Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

первого, второго поколений и линкомицином дополняют антианаэроб­ ными препаратами (метроджил, клион). Недостатки аминогликозидов состоят в низкой способности проникать в воспаленные ткани и низ­ кой активности в кислой среде в зоне воспаления.

Представляют интерес некоторые варианты антибиотикотерапии при локализованной форме гнойных заболеваний органов брюшной полости. Так, при деструктивном аппендиците используют цефалоспорины второго-третьего поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон + метронидазол; аминогликозиды + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

При деструктивном холецистите, гнойном холангите применяют цефалоспорины второго— третьего поколений + метроджил, цефаперазон/сульбактам; фторхинолоны (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронидазол).

При бактериальном абсцессе печени показаны цефалоспорины третьего поколения (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксим в соче­ тании с метроджилом), цефаперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны (дипрофлоксацин, офлоксацин + метроджил).

При панкреонекрозе, гнойном панкреатите эффективны карбапенемы (меранем), цефалоспорины третьего поколения + метронидазол, цефаперазин (сульбактам, фторхинолоны + метроджил).

Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если бактериологическое исследование показало неадекватность эмпири­ ческой терапии. При выявлении флоры, чувствительной к назначен­ ным антибиотикам, следует продолжать применяемую антибактери­ альную терапию.

Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при условии радикального хирургического вмешательства и адекватного дренирования, а также повторные хирургические вмешательства слу­ жат показанием к смене режима антибиотикотерапии.

Клинические критерии эффективности антибактериальной терапии:

•снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр на протяжении не менее 2 сут;

•обратное развитие признаков системной воспалительной реак­ ции (нормализация лейкоцитарной формулы, устранение лейко­ цитоза, снижение тахикардии);

•разрешение экстраабдоминальных инфекционных осложнений — пневмонии, уроинфекции, нагноения раны.

Риск дисбактериоза, в том числе грибковой инфекции при массив­ ной антибактериальной терапии, сохраняется всегда. Показаниями к назначению противогрибковых препаратов служат полиорганная недо­ статочность, перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов после операций на органах брюшной полости, иммунодефицитное состояние, длительная (более 7 сут) ИВЛ.

Успех эмпирической антибиотикотерапии:

•предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического про­ цесса и клинических проявлений болезни;

•предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначае­ мым антибиотикам;

•тропность антибиотиков к тканям или органам;

•противопоказания к применению тех или иных антибиотиков;

•состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма;

•комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающая пол­ ный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение его чувствительности к анти­ бактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. Подбор антибактери­ альных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (противопоказания, возможность сочетания препаратов, их тропность к тканям и органам и др.).

Даже при проведении целенаправленной терапии обязательно назначают препараты, влияющие на анаэробную флору, особенно при длительных и тяжелых гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях.

Неэффективность традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях служат показанием к назначению препаратов, воздействую­ щих на неспорообразующие анаэробы.

При синегнойной инфекции или угрозе ее возникновения в ком­ плексную терапию включают цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, карбопенемы, цефипим. Для санации гнойных очагов использу­ ют растворы полимиксина.

При применении препаратов свыше 3—4 сут в комплексную тера­ пию включают противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дифлюкан) для профилактики кандидозов, а также эубиотики

(бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) для предупреждения и лечения дисбактериозов.

При гнойных операциях у больных с абсцессами легкого, эмпиемой плевры, гнойным медиастинитом, остеомиелитом ребер и грудины назначают антибиотики перед операцией. За 1—1,5 ч до операции можно использовать одну из схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутривенно; клиндамицин 0,6 + метронидазол 0,5 г капельно во время операции; тиенам 2 г внутривенно за 1 ч до операции. Если возбудитель верифицирован, препараты назначают в зависимости от его резистентности, при отсутствии антибиотикограммы продолжают введение препаратов в течение 3-5 сут после операции.

Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений

Применение антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных раневых осложнений в послеоперационном перио­ де обосновано постулатом «предупреждение лучше, чем лечение». Послеоперационные раневые осложнения не являются ни случай­ ностью, ни фатальной неизбежностью. В каждом клиническом случае можно определить причину, фактор, предрасполагающий к развитию инфекционного процесса. К факторам риска развития послеопера­ ционной раневой инфекции относят возраст больного старше 60 лет, экстренную операцию, оперативные вмешательства по поводу внутриполостных гнойно-воспалительных процессов, расширение операци­ онной раны в ходе вмешательства, длительность операции более 3 ч, дренирование через операционную рану.

Возбудители послеоперационной раневой инфекции в гнойной хирургии представлены Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacter spp., Esherichia coli, Proteus spp. В ряде случаев возбудителями раневой инфекции являются типичные нозокомиальные виды микроорганиз­ мов (Ps. aeruginosae, MRSA, Acinetobacer spp.), но большинство авторов

не склонны считать нагноение операционных ран проявлением внутрибольничной инфекции и указывают на преимущественно эндоген­ ный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования. Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной раневой инфекции является прямым следствием инфицирования раны из гнойного очага или выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала ее обитания вследствие развития воспалительного или (и) некротическо­ го процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе оперативно­ го вмешательства, транслокации микрофлоры. Малая роль экзогенного

инфицирования в послеоперационном нагноении ран определяется использованием современных средств и методов асептики.

Основные методы профилактики послеоперационной инфекции, по сути, являются методами профилактики эндогенного инфицирования и включают специфические и неспецифические мероприятия. К неспецифическим мероприятиям традиционно относят предоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, нормализацию доставки кислоро­ да, коррекцию сопутствующей патологии и иммунного дисбаланса, совершенствование техники оперирования с уменьшением трав­ матичности продолжительности вмешательств (особенно этапов, сопровождающихся вскрытием гнойного очага или просвета полого органа), тщательный гемостаз, использование синтетического резорбируемого монофиламентного шовного материала. Под специфичес­ кими мероприятиями профилактики понимают различные методы воздействия на вероятные возбудители инфекционных осложнений, прежде всего использование антимикробных препаратов.

В гнойной хирургии специфическая профилактика послеоперационной раневой инфекции не подлежит сомнению. При профилакти­ ческом введении антимикробного препарата едва ли возможна полная эрадикация микроорганизмов из тканей, можно надеяться лишь на значительное уменьшение микробного числа до уровня, предполага­ ющего эффективную работу иммунной системы в предотвращении развития гнойной инфекции. Это важно, так как инфицирование раны происходит в основном во время операции. На протяжении всей операции — от кожного разреза до наложения последнего кожного шва — в тканях в зоне операционного доступа должна сохраняться эффективная концентрация антимикробного препарата, что осо­ бенно необходимо к моменту окончания операции, когда микробная контаминация тканей максимальная. При введении же антимикроб­ ного препарата уже после начала операции достоверно возрастает вероятность развития раневой инфекции. Введение антимикроб­ ного препарата более чем через сутки после окончания операции не влияет на частоту послеоперационных нагноений. При выборе антибактериального препарата для профилактики исходят, прежде всего, из чувствительности к данному препарату наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции, величины пенетрации препарата в ткани, инфицированные в ходе операции, периода полувыведения, обеспечивающего бактерицидную концентрацию препарата в тканях на протяжении всего вмешательства. Кроме того, большое значение

для выбора препарата имеет и малая токсичность. Этим требовани­ ям в наибольшей степени отвечают представители цефалоспоринов второй-третьей генерации, наиболее популярные при проведении предоперационной антимикробной профилактики.

Эффективность цефалоспоринов подтверждает пример исполь­ зования цефоперазона (цефобида). В течение всего времени опе­ ративного вмешательства концентрация цефоперазона в тканях превышает МПК50 для наиболее значимых в развитии нагноения операционной раны микроорганизмов: Enterobacter spp. — 0,002- 0,1 мг/л; Escherichia coli — 0,02-2,0 мг/л; Proteus spp. — 0,002-0,5 мг/л;

Staphylococcus spp. — 0,1—0,5 мг/л; Streptococcus spp. — 0,06—0,5 мг/л. Повышение дозы цефоперазона более 1 г с целью увеличения его тканевой концентрации не оправдано, поскольку эффективность бета-лактамов зависит от времени, в течение которого концентрация антибиотика превышает МПК. Введения 1 г цефоперазона вполне достаточно для поддержания адекватной концентрации препарата в тканях во время оперативного вмешательства. Через 90 мин от момента введения величина пенетрации цефоперазона в подкожную жировую клетчатку и в мышцы достигает 50 % сывороточной кон­ центрации и не меняется в более поздние сроки. Достижение мак­ симальной тканевой концентрации цефалоспоринов в подкожной жировой клетчатке и в мышцах имеет принципиальное значение, поскольку подкожный жировой слой служит «инкубатором» для развития микробной флоры в ране.

Особо хотелось бы отметить перспективы применения препарата при экстренных операциях по поводу острого аппендицита, острого холецистита, перфоративных гастродуоденальных язв, острых гастродуоденальных язвенных кровотечений. Цефоперазон обладает рядом положительных качеств, необходимых при профилактическом его применении.

Непременным условием выбора антибиотика для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений в гнойной хирургии является спектр антимикробного действия препарата при эмпиричес­ ком применении. Цефоперазон (цефобид) по существу перекрывает спектр вероятных основных возбудителей раневой инфекции: энтеробактерии, энтерококки, протей, стафилококки, стрептококки, бакте­ роиды. Данные микроорганизмы в условиях эндогенного инфициро­ вания высокочувствительны к цефалоспоринам третьей генерации и прежде всего к цефоперазону.

Вторым важным условием профилактического применения цефоперазона (цефобида) является его способность к пенетрации в ткани и к сохранению достаточной концентрации в сыворотке крови и тканях операционной раны на весь период оперативного вмешатель­ ства. Болюсное внутривенное введение 1,0 г препарата за 30 мин до начала операции обеспечивает достаточную концентрацию (более МПК50) в тканях операционной раны на протяжении всего опе­ ративного вмешательства. Введение цефобида в указанной дозе не оказывает токсического воздействия, а соотношение стоимость/ эффективность оказывается оптимальным. Антибактериальный эффект цефобида по МПК в тканях и сыворотке крови обеспечива­ ется на протяжении всего оперативного вмешательства. Воздействие на бактероиды определяет возможность использования цебофида в качестве монотерапии.

С учетом основных принципов специфической профилактики послеоперационных гнойных осложнений варианты выбора антиби­ отиков различны. Препараты вводят внутривенно.

Вторакальной хирургии:

•клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 г;

•линкомицин 0,6 г + доксициклин 0,1 г;

•цефуроксим 1,5 г;

•тиенам 2,0 г;

•амоксициллин/клавулонат 1,2 г.

Вабдоминальной хирургии:

•цефуроксим 1,5 г;

•цефалоспорины третьего поколения 1,0 г + метроджил 1,0 г;

•клиндамицин 0,6—0,9 г + гентамицин 1,5 мг/кг;

•гентамицин 1,5 мг/кг + метроджил 0,5—1,0 г;

•цефоперазон 1,0 г;

•амоксициллин/клавулонат 1,2 г;

•ампициллин/сульбактам 1,5 г;

•цефолитин 2,0 г.

При хирургическом лечении гнойных заболеваний мочеполовой системы:

•клафоран 2,0 гр + метроджил 100 мг;

•тиенам 500 мг 2 раза;

•офлоксацин 100-400 мг 2 раза;

•ампициллин/сульбактам 1,5 г;

•амоксициллин/клавулонат 1,8 г.

Гнойные заболевания опорно-двигательного аппарата:

•гентамицин 80 мг 2 раза + ампициллин 1,0 г;

•клафоран 1,0 в/м + линкомицин 0,3 2 раза в сутки;

•азитромицин 0,5 г;

•ломефлоксацин 400 мг;

•ванкомицин 1,0 г;

•цефазолин 1,0—2,0 г.

Курс профилактического применения антибиотиков при «чистых» операциях ограничен этапом операции. В гнойной хирургии антиби­ отики применяют в течение 48—72 ч. Курс профилактического приме­ нения антибиотиков определяется особенностями фармакокинетики. Так, цефобид вводят внутривенно болюсно по 1,0 г через каждые 12 ч после первого (дооперационного) введения. Это обеспечивает быст­ рое создание необходимой и достаточной концентрации антибиотика в тканях операционной раны.

Унифицированных схем антибиотикопрофилактики в хирургии нет. Один антибактериальный препарат сам по себе не в состо­ янии обеспечить профилактику нагноений операционных ран. Комплексный подход к профилактике осложнений с учетом состо­ яния больного, особенностей микробной флоры, характера, объ­ ема, травматичности и длительности оперативного вмешательства, использование возможностей неспецифической и специфической профилактики позволяют добиться успеха в предупреждении опера­ ционных гнойных осложнений.

Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительнос­ тью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорадка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, геморрагический синдром, флебиты, электролитные нару­ шения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз, суперинфекция, синд­ ром Яриша—Герксгеймера).

Аллергические реакции (немедленные возникают в сроки до 30 мин, быстрые — 1—48 ч, отсроченные — более чем через 48 ч) могут развивать­ ся при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются при лечении бета-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим

эффектом и не зависит от дозы препарата, но проявления могут уси­ ливаться при повышении дозы. Аллергические реакции обязательно возникают вновь после повторного введения того же или близкого по химической структуре антимикробного средства, при этом латентный период становится короче, а симптоматика более выраженной.

Среди осложнений антибиотикотерапии наиболее часто встречают­ ся аллергические реакции от легких кожных поражений до анафилак­ тического шока. По сведениям из 17 стран, полученным ВОЗ, 1 случай смерти от анафилактического шока приходится на 70 000 случаев лече­ ния антибиотиками. По данным Х.Х. Планельеса и А.Н. Харитоновой (1968), обобщивших 29 сообщений отечественных и зарубежных авто­ ров на эту тему, число аллергических реакций при лечении пеницилли­ ном колебалось в пределах от 0,3 до 4,8 %. Случаи анафилактического шока возможны при лечении различными антибиотиками, но в 90 % случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину. Есть сообщения о развитии шока при введении аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов и т.д.

Среди генерализованных аллергических реакций следует упомя­ нуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией, болью в суставах, крапивницей, ангионевротическим отеком и др. Сывороточная болезнь чаще возникает в случаях аллергических реак­ ций на пенициллин. Сывороточная болезнь в результате антибиоти­ котерапии, как правило, не требует специального лечения и проходит после прекращения антибиотикотерапии. В затяжных случаях требу­ ются десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Крапивница составляет более 1/3 осложнений, возникающих при применении антибиотиков (у 2—4 % больных, лечившихся пеницил­ лином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга и легких. Аллергическая реакция может проявляться в виде геморра­ гического васкулита.

Лечебные мероприятия при аллергических осложнениях опреде­ ляются их характером, а срочность проведения — тяжестью состоя­ ния больных.

Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко поддаются лечению: как правило, достаточно отмены препарата и применения антигистаминных средств. В редких случаях эти реак­ ции принимают затяжное течение, что требует десенсибилизирующей

38 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями

терапии, в частности назначения кортикостероидных гормонов; гене­ рализованные формы эксфолиативного дерматита иногда заканчива­ ются летально.

В тяжелых случаях сочетания местных и общих аллергических реакций показано применение антигистаминных препаратов, хлори­ да кальция, кортикостероидов, ингибиторов протеолиза. При ангионевротическом отеке, распространяющемся на гортань, показана трахеостомия. Антигистаминные препараты при легких кожных про­ явлениях в ряде случаев позволяют при необходимости продолжить терапию антибиотиками, вызвавшими аллергические реакции.

При анафилактическом шоке реанимационные мероприятия долж­ ны включать применение вазопрессорных, сердечных, гормональных, десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, противошоко­ вых кровезаменителей. При анафилактическом шоке, вызванном пени­ циллином, показано внутривенное введение пенициллиназы в дозе (число единиц), соответствующей дозе введенного пенициллина после принятия экстренных мер по выведению больного из коллапса.

Для профилактики осложнений антибиотикотерапии используют пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожную, внутрикожную, конъюнктивальную и др. К диагностической ценнос­ ти этих проб следует относиться критически, они имеют значение в случаях положительных результатов, но отрицательные результаты не исключают возможности сенсибилизации. Кроме того, при про­ ведении проб на чувствительность к антибиотикам бывают тяжелые осложнения, описаны даже смертельные исходы.

Определение повышенной чувствительности к антибиотикам сле­ дует начинать с выяснения анамнестических данных. Важно узнать, лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, были ли аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии. Выясняют аллергические (бронхиальная астма, астматический бронхит, аллергический ринит, крапивница и т.д.) и грибковые (эпидермофития, стригущий лишай, парша, микроспория и др.) заболевания в анамне­ зе. Этих сведений в большинстве случаев достаточно для того, чтобы составить представление о сенсибилизации организма и возможности начать антибиотикотерапию. Аллергические реакции при применении антибиотиков возникают тогда, когда сведения о возможной сенсиби­ лизации больных к антибиотикам не выяснялись. Даже когда больные сами указывали на плохую переносимость антибиотиков, повышенную чувствительность к ним, эти сведения врач не принимал во внимание.

Мы полагаем, что показаниями для проведения специальных методик для определения сенсибилизации к антибиотикам должны быть сомнительные анамнестические сведения о плохой переноси­ мости препарата или об аллергических или грибковых заболеваниях, несмотря на хорошую переносимость антибиотиков в прошлом.

Больных с различными аллергическими заболеваниями следует считать предрасположенными к аллергическим реакциям на анти­ биотики. У них наблюдаются реакции анафилактического типа, а реакции замедленного типа одинаково часто возникают как у стра­ дающих аллергическими заболеваниями, так и без них. Данные о развитии аллергических осложнений, вызванных пенициллинотера­ пией у больных с поливалентной сенсибилизацией, свидетельствуют о важном значении аллергологического анамнеза.

Поражение центральной нервной системы при применении анти­ биотиков встречается редко.

Нейротоксичность может проявляться в нарушении зрения (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), вкуса (ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судорогах (азтреонам, имипенем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в больших дозах), периферической нейропатии (метронидазол, хлорам­ феникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).

Токсическое действие на центральную нервную систему особенно выражено при применении мегадоз пенициллина. Если концентра­ ция препарата в спинномозговой жидкости выше 10 мкг/мл, прояв­ ляется прямое токсическое действие на мозг. Оно может выражать­ ся в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания. Применение высоких доз полусинтетических пенициллинов может привести к аналогичным осложнениям.

Аминогликозиды и ванкомицин могут вызвать поражение слухо­ вого или вестибулярного аппарата. Расстройства слуха при приме­ нении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с недостаточ­ ностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть поражение органа слуха. Обычно расстройства слуха наступают через 3—4 мес от начала лечения и развиваются постепенно. Наиболее чувствительны к ототоксическому действию аминогликозидов дети в возрасте до 2 лет.

Невриты зрительного нерва встречаются редко. Влияние антибио­ тиков на орган зрения может выражаться в нарушении аккомодации, при тяжелых невритах зрительных нервов возможна их атрофия.