Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

и по паравертебральной линии. Автор полагает, что такой доступ обеспечивает выполнение тотальной плеврэктомии, а при неудаче, т.е. если плеврэктомия технически невозможна, операцию можно закон­ чить торакопластикой по Шеде. A.M. Амосов предлагает S-образный разрез с пересечением III—V ребер по парастернальной линии.

Наиболее удобным доступом при плеврэктомии и декортика­ ции легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез определя­ ется локализацией гнойного мешка по рентгено- и томограммам, но наиболее точную информацию дает плеврография.

За 1-2 ч до операции производят плевральную пункцию с аспира­ цией гноя и тщательным промыванием полости растворами антисеп­ тиков. Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции, его длина определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу, отступя от концов резецируемого ребра на 1,5—2 см. Это создает наибо­ лее благоприятные условия для последующего ушивания раны. Между париетальной плеврой и внутригрудной фасцией отслаивают плев­ ральную париетальную шварту с помошью диссектора или изогнутого зажима Бильрота, зонда Кохера или пальцем. Скальпелем перфори­ руют полость эмпиемы, вводят наконечник аспиратора, тщательно удаляют гной и затем затягивают кисетный шов.

Для остановки кровотечения, которое может быть значительным при выделении плевральной шварты, используют электрокоагуля­ тор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или с горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Помогает уменьшить кро­ вотечение последовательное выделение отдельных участков плевры: выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров, коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т.д. Такое последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяют избежать значительной кровопотери.

Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной плевраль­ ной шварты до переходной складки; затем приступают к выделению висцеральной шварты — декортикации легкого. Шварту отделяют от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает по­ вреждение легочной ткани. Висцеральная шварта отделяется легче,

но если она отделяется с большим трудом, то не следует форсировать разделение тупым путем, это неизбежно приводит к повреждению легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с фиксирован­ ным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на вис­ церальной плевре. Место повреждения легкого ушивают викриловой нитью или хромированным кетгутом на атравматической игле.

Выделять плевральный мешок следует особенно осторожно в области купола плевры из-за опасности повреждения подключичных сосудов, положение которых меняется из-за смещения рубцовоизмененной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной клетки. Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять, предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты можно отсечь и оставить в области купола. Мобилизовав плевраль­ ный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок выво­ дят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной ткани, натягивая шварту. Грубые рубцовые сращения, как правило, бывают в области диафрагмы и реберно-диафрагмальных синусов. В этой области приходится отделять шварту острым путем. Сначала отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафраг- мального синусов. Полностью выделенный плевральный мешок с гнойным содержимым удаляют.

Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-амино- капроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина. Выполняют пневмолиз, так как предварительный пневмолиз возмо­ жен лишь при небольших эмпиемах. Перед затягиванием последних швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану, дре­ наж соединяют с вакуумной системой для постоянной аспирации.

Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого. Удаление плевральной шварты, декортикацию легкого через полость эмпиемы производят при неудавшейся попытке закрытой декортика­ ции (рис. 8.22). Поднадкостнично резецируют ребро и через его ложе вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин, грануляции, полость протирают тампонами, смоченными спиртом, настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем надсе­ кают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты

Рис. 8.22. Декортикация легкого: а — мешок эмпиемы; б — удаление висце­ ральных напластований; в — расправившееся легкое

прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как держалкой. Потягивая за держалку, тупым и острым путем отслаива­ ют весь листок шварты. Отслаиванию помогает гидравлическая пре­ паровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком. Небольшим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не травмировать легочную ткань.

Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более 2—3 мес. На шварте делают продольные насечки и отслаивают отде­ льно каждую полоску, постепенно удаляя всю висцеральную шварту.

Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес, можно оставить, тщательно выскоблив ее поверхность острой ложеч­ кой. Если грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную экс­ курсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить этот травматичный и сопровождающийся большой кровопотерей этап операции, париетальную шварту удаляют, отслоив ее от внутригрудной фасции.

Выполняют пневмолиз, легкое раздувают, проверяют его герме­ тичность и расправление. Если деформация легкого обусловлена оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают, участ­ ки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают швами на атравматической игле. Операцию заканчивают дренирова­ нием плевральной полости двумя дренажами. Активная аспирация

позволяет расправить и удержать легкое в расправленном состоянии до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.

Идеальную (закрытую) плеврэктомию, т.е. удаление мешка эмпи­ емы, редко удается выполнить, поэтому чаще прибегают к открытой плеврэктомии (удалению париетальной плевры) и декортикации легкого. Если легкое после операции не занимает весь объем грудной полости, то в остаточной полости вновь начинается воспалительный процесс, наступает рецидив болезни. Операцию дополняют тора­ копластикой, перемещением диафрагмы.

При тяжелом обострении эмпиемы плевры, особенно с бронхи­ альным свищом, прибегают к торакостомии как этапу радикальной операции. Если больному хронической эмпиемой выполняют декор­ тикацию легкого, то ее обязательно дополняют плеврэктомией.

Образование остаточной полости после операции по поводу хро­ нической эмпиемы плевры — одна из основных причин рецидива болезни. Расправление легкого после декортикации, плеврэктомии, является основой профилактики формирования остаточной полости. Профилактические мероприятия сводятся к тщательной предопера­ ционной подготовке (санация полости эмпиемы, бронхиального дере­ ва, устранение белкового дисбаланса, водно-электролитных наруше­ ний, анемии). Во время операции необходимы тщательный гемостаз и аэростаз, как и тщательная интраоперационная санация полости, адекватное дренирование. В послеоперационном периоде расправле­ нию легкого способствуют постоянное аспирационное дренирование, санация плевральной, торакальной полости, обеспечение прохо­ димости бронхов, выполнение лечебных бронхоскопий. Вакуумное дренирование должно быть постоянным и щадящим: в первые дни после операции разрежение в системе составляет 30—50 мм вод. ст., с 3—4-го дня его постепенно увеличивают до 100-120 мм вод. ст.

8.5. ГНОЙНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого, пери­ тонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм, ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутригрудных операций, пункции перикарда (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Проекция границ перикарда на переднюю грудную стенку

Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые гноерод­ ные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк. Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, микобактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно контактным, лимфогенным и гематогенным путями.

Патологические изменения в перикарде развертываются в опреде­ ленной последовательности. Сначала воспаление негнойное, образу­ ется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный, развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травматизации воспаленного перикарда при сокращениях сердца повреждают­ ся мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим. В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчивый перикардит, панцирное сердце.

Клинические проявления гнойного перикардита определяются серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными сдавле­ нием его гноем и общей интоксикацией.

При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца; скопле­ ние больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс становит­ ся слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в полости перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки.

В связи с резким затруднением венозного кровообращения наблю­ дают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища, шеи,головы.

Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая принимает треугольную форму, что связано с заполнением экссуда­ том полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и передневерхнего ее заворотов.

В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется кнутри от левой границы сердечной тупости.

Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие аппетита и т.д.

При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление жид­ кости в сердечной сумке.

Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на внут­ ренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда.

Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести микроир­ ригатор.

При пункциях перикарда следует помнить, что основное количес­ тво жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит к задней поверхности грудины.

На основании клинических данных, результатов рентгенологичес­ кого исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит. Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз гной­ ного перикардита.

Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с левосто­ ронним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной диа­ гностике принадлежит многоосевому рентгенологическому иссле­ дованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При рас­ ширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение также данные аускультации (глухие тоны при перикардите), рентгено­ логического исследования, эхокардиографии. В отличие от расшире­ ния сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок определя­ ется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.

Лечение. В связи с применением антибиотиков лечение гнойного перикардита стало более успешным.

Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по показа­ ниям назначают сердечные средства.

Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью уда­ ляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.

Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью опо­ рожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при безуспеш­ ности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку сердечной сумки.

Перикардиотомия. Межреберные доступы для вскрытия и дрени­ рования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как узость операционного поля создает опасность повреждения внутрен­ ней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном пери­ оде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков можно избежать, используя доступы с резекцией одного или несколь­ ких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией.

Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от сере­ дины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют раство­ ром новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза, иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют учас­ ток хряща длиной 3—4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные сосуды. Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют, устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и введе­ ния антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.

Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном перикардите.

Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.

Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу, рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы, перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды. Расслаивая мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард. Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле вскры­ вают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.

Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию, про­ водят по общим правилам.