Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

зону поджелудочной железы, в случае необходимости выполняют некрэктомию и промывают образовавшиеся полости раствором антисептика.

Для этапной некрэктомии после операции используют биопсийные щипцы любого эндоскопического прибора. Ультразвуковую кавитацию проводят с помощью гибкого волновода.

Комплексное лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию, коррекцию водно-электро­ литного баланса.

Антибиотики применяют с учетом их тропности к поджелудоч­ ной железе. Среди антибиотиков, создающих при внутривенном введении высокую МПК в крови и поджелудочной железе, основ­ ное место занимают фторхинолоны (ципрофлоксацин, флоксацин, пефлоксацин) и карбопенемы (меронем, именем/циластатин). Эти антибиотики перекрывают антибактериальный спектр в отноше­ нии устойчивости возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Возможно использование комбинации метронидазола и цефалоспоринов третьего-четвертого поколения.

При установлении диагноза панкреонекроза сразу же начина­ ют профилактическое применение указанных антибиотиков. Для предупреждения гнойных осложнений операционной раны за 1 ч до операции или во время вводного наркоза внутривенно вводят суточную дозу одного из указанных антибиотиков. Антибиотикотерапию про­ должают в послеоперационном периоде до полного удаления некроти­ ческих масс, нормализации температуры тела с учетом чувствительности микрофлоры.

В качестве дезинтоксикационной терапии используют форсиро­ ванный диурез, плазмаферез, гемофильтрацию. Обеспечивают энтеральное, зондовое, при необходимости парентеральное питание.

9.5.2. ПОЗДНИЕ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Исходом панкреонекроза может быть клиническое выздоровле­ ние. При этом в поджелудочной железе, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке остаются ограниченные скопления жидкости, рубцующиеся очаги деструкции, участки асептического некроза, ложные кисты.

Поздние постнекротические осложнения развиваются в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет, но чаще всего в первый год после перенесенного деструктивного панкреатита.

Развитие гнойных заболеваний, связанных с перенесенным в про­ шлом панкреонекрозом, служит свидетельством достаточных защит­ ных сил организма, которые на первом этапе позволили локализовать

иотграничить патологический процесс, отодвинуть развитие гной­ ных осложнений. Большинство поступивших в клинику больных с гнойными осложнениями перенесенного панкреатита ранее уже находились на стационарном лечении и получали антибактериальные препараты широкого спектра действия.

Постнекротические гнойные осложнения различают по характеру

ираспространенности. Абсцесс представляет собой нагноение жид­ костных образований в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке вследствие перене­ сенного в прошлом острого панкреатита. Возможно нагноение кист поджелудочной железы.

Бывают как единичные, отграниченные, локализованные гной­ ники (абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы, нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы), так и обширные гнойно-некротические процессы, выходящие за пределы железы и сальниковой сумки, распространяющиеся на забрюшинное клетчаточное пространство и вниз до полости малого таза или вверх до средостения.

Чаще встречаются абсцесс сальниковой сумки, нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы, абсцесс поджелудочной желе­ зы, реже — забрюшинная флегмона. Редко наблюдают сочетание нескольких гнойных заболеваний. Гнойный процесс может распро­ страниться на соседние органы с прорывом абсцесса в брюшную полость, в забрюшинное, поддиафрагмальное пространства.

Локализованные гнойные очаги во всех случаях оказываются плотно окружены инфильтративно-воспаленными тканями, тесно связаны с окружающими органами, зачастую с их деформацией и нарушением функции.

Кроме гноя, воспалительные очаги содержат как фрагменты некро­ тических масс (секвестры), так и фиксированные некротические ткани, что определяется длительностью, локализацией и распростра­ ненностью процесса. Множественные очаги гнойно-некротической

секвестрации имеют сложные топографические взаимоотношения с окружающими органами.

Такие гнойные процессы обусловливают гнойно-резорбтивную лихо­ радку и эндотоксикоз, выраженность которых определяется патоморфологическими изменениями в поджелудочной железе и окружающих клетчаточных пространствах. Клиническая картина часто включает в себя тяжелое общее состояние, гектическую лихорадку с ознобом и про­ ливным потом, тахикардию (до 120 в минуту), бледность кожных пок­ ровов с землистым оттенком, иктеричность склер, некоторую сухость языка и умеренную жажду, инфильтрат в эпигастральной области и в области подреберий с парезом желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина абсцесса сальниковой сумки ярко выражена и проявляется общими признаками гнойного воспаления, а также объемным образованием брюшной полости со сдавлением окружаю­ щих органов, формированием инфильтрата в эпиили мезогастрии. Этот признак индивидуальный, и его выраженность определяется распространенностью гнойно-некротического процесса.

Нагноившаяся псевдокиста, абсцесс поджелудочной железы не имеют патогномоничных признаков. Локализация болей, общие при­ знаки гнойного воспаления, панкреонекроз в анамнезе, киста под­ желудочной железы, пальпируемое образование в верхней половине живота позволяют предположить нагноение кисты поджелудочной железы. Результаты УЗИ, КТ, МРТ подтверждают диагноз. В сомни­ тельных случаях показана диагностическая пункция.

Парапанкреатические абсцессы сопровождаются клинической картиной, соответствующей забрюшинной флегмоне или абсцессу.

Важное значение в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза принадлежит специальным методам исследования.

Наиболее информативно УЗИ, которое выявляет зоны понижен­ ной эхогенности с четким, ровным контуром, содержащие включе­ ния повышенной эхогенности (мелко- и крупнодисперсная взвесь, секвестры). Доступность и простота определяют УЗИ как скринингметод при подозрении на гнойные осложнения панкреонекроза. Сформированные жидкостные образования парапанкреатической зоны хорошо видны при УЗИ. Метод позволяет оценить состояние желчного пузыря, желчных протоков, мочевой системы, что важно для дифференциальной диагностики. Возможности УЗИ ограничены в случаях повышенной пневматизации кишечника при динамической кишечной непроходимости.

При эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить косвенные признаки объемного патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих ее органах и тканях в виде деформации вер­ хнего отдела желудочно-кишечного тракта из-за сдавления и выра­ женных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Подобные изменения выявляют тогда, когда стенка органов прилежит к абсцессу или воспалительный про­ цесс распространяется на стенку желудка или кишки.

Обзорная рентгенография в ряде случаев указывает на косвен­ ные признаки воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. При этом выявляют множественные тонкокишечные уров­ ни, высокое стояние левого купола диафрагмы с ограничением ее подвижности, снижение прозрачности легочной ткани с появлением дисковидных базальных ателектазов, пневмонитов и экссудативного плеврита.

При рентгенографии брюшной полости в ряде случаев удается выявить неспецифические симптомы гнойных образований в под­ желудочной железе или окружающих тканях: скопление жидкости, пузырьки газа. Этот признак патогномоничен для панкреатогенного абсцесса, но выявляется редко.

КТ — наиболее информативный метод исследований при отгра­ ничении воспалительного очага. КТ позволяет четко регистрировать участки деструкции, устанавливать их точные размеры, локализацию, глубину расположения, а также взаимоотношения с окружающими органами и тканями. При абсцессе, флегмоне можно определить скопления жидкости в виде очагов низкой плотности. Разрешающая способность КТ выше, чем УЗИ, так как КТ дает возможность выявить плотность жидкостного образования. В сомнительных случаях важ­ ную роль играет тонкоигольная пункция жидкостного образования под контролем КТ.

Контрастная КТ при внутривенном введении контрастных пре­ паратов позволяет выявить с высокой точностью аррозию сосудов в поджелудочной железе и парапанкреатических сосудах.

Показания к КТ при панкреонекрозе определяются необходи­ мостью оценки масштаба и характера поражения железы и забрюшинной клетчатки. Метод играет важную роль в планировании и выполнении пункции, дренирования жидкостного образования, позволяет определить вовлечение в процесс соседних органов — желчных путей, сосудов.

МРТ у больных с гнойными заболеваниями подкелудочной железы и окружающих тканей позволяет обнаружить неправильной формы инфильтративно-жидкостные образования как в поджелу­ дочной железе, так и в окружающих клетчаточных пространствах. Преимущества МРТ перед КТ заключаются в лучшей Дифференци­ ации плотных и жидкостных образований поджелудочной железы

иокружающих органов и тканей. Не менее важна меньшая лучевая нагрузка на больных и персонал. К недостаткам КТ, МРТ следует отнести сложную техническую оснащенность, трудности транспор­ тировки больных и дороговизну.

Показанием к селективной ангиографии служат аррозионные кровотечения. Цель исследования — установление источника крово­ течения и проведение чрескатетерной эмболизации. Кровотечение в области головки поджелудочной железы является основным показа­ нием для эмболизации, так как остановка такого кровотечения хирур­ гическим методом затруднительна.

Поздние гнойные постнекротические осложнения, развившиеся через несколько месяцев после панкреонекроза (абсцесс, флегмона, нагноив­ шаяся киста), служат показанием к неотложному хирургическому вме­ шательству. В случаях прорыва гнойника в свободную брюшную полость

сразвитием распространенного гнойного перитонита, при осложнении нагноившейся кисты или абсцесса поджелудочной железы внутренним кровотечением операцию выполняют в экстренном порядке.

Важное значение при этом придается интраоперационной топи­ ческой диагностике различных форм гнойных осложнений панкреа­ тита, которая всегда затруднена в связи с выраженным воспалитель- но-инфильтративным процессом в верхнем этаже брюшной полости. Это резко утолщенная, инфильтрированная желудочно-ободочная связка с распространением гнойно-воспалительной инфильтрации на большую кривизну желудка и заднюю стенку поперечной ободоч­ ной кишки, ее брыжейку и далее на корень брыжейки тонкой кишки. В подобной ситуации определяют инфильтративно-гнойный, каме­ нистой плотности инфильтрат, разделение которого оказывается не только чрезвычайно трудным, но и опасным.

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра париетальной и висцеральной брюшины, большого сальника, пальпаторного исследо­ вания зон поражения в области сальниковой сумки, подпеченочного

иподдиафрагмальных пространств, латеральных каналов, нижней поверхности брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки.

Экссудат в свободной брюшной полости служит основанием к обяза­ тельному микробиологическому исследованию его.

Следующим этапом оперативного вмешательства является вскрытие сальниковой сумки путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки после отграничения марлевыми полотенцами зоны гнойного воспаления от свободной брюшной полости. Желудочно-ободочную связку в наиболее бессосудистой зоне, ближе к селезенке, разделяют тупым путем, а затем продольно рассекают на зажимах. В ряде случаев в сальниковой сумке обнаруживают гной с хлопьями и свободно пла­ вающими секвестрами. После аспирации гноя и тщательной санации полости сальниковой сумки раствором антисептика удаляют повер­ хностно расположенные секвестрированные фрагменты железистой ткани и парапанкреатической клетчатки. Продвижение к поджелу­ дочной железе осуществляют путем тупого разделения (дигитоклазия) некротизированной клетчатки по верхнему и нижнему краю железы и далее по направлению к ретропанкреатической зоне.

Значительно труднее осуществить подход к поджелудочной желе­ зе в случаях, когда сальниковая сумка облитерована или закрыта инфильтрированными, пропитанными гноем стенками органов, ее образующих. Задняя стенка желудка плотно спаяна с задней стенкой поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и с брюшиной, пок­ рывающей железу, что не позволяет точно определить локализацию гнойника. Однако при осторожном разделении органов из глубины инфильтрата под давлением выделяется гной, что позволяет в пос­ ледующем определить направление поиска гнойной полости. После полного отделения задней стенки желудка от покрывающей подже­ лудочную железу клетчатки открывается полость с гнойно-некроти­ ческими массами, среди которых или под которыми располагается оставшаяся ткань поджелудочной железы.

Сальниковая сумка зачастую имеет фрагментированный вид, представлена множеством отграниченных друг от друга полостей с гнойно-некротическим детритом. В этих случаях поиск гнойных очагов производят путем разделения пальцем всех уплотнений и инфильтратов как в сальниковой сумке, так и в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.

При локализации гнойно-некротических процессов в дистальной части поджелудочной железы с распространением на левое парапанкреатическое и забрюшинное пространства возникает необходимость в мобилизации селезеночного угла толстой кишки.

При гнойном очаге в панкреатодуоденальной зоне производят мобилизацию печеночного угла толстой кишки и двенадцатиперст­ ной кишки по Кохеру, что позволяет произвести полноценную реви­ зию забрюшинного пространства и санацию гнойника.

Таким образом, последовательное, осторожное и тщательное раз­ деление тканей и пальпаторное исследование клетчатки окружающей железу дают возможность точно определить расположение гнойнонекротических очагов. Это подтверждается пункцией, если по ходу разделения тканей определить гнойник не удается.

Собственно некрсеквестрэктомия не вызывает особых трудностей, так как к этому времени очаги гнойно-некротического воспаления уже четко отграничены от жизнеспособных тканей. Омертвевшие ткани полностью отделены от здоровых и свободно удаляются после вскрытия гнойной полости. При этом не всегда удается точно опреде­ лить происхождение удаляемых секвестров (отторгшиеся фрагменты поджелудочной железы или окружающей ее жировой клетчатки). Некрсеквестрэктомию обязательно дополняют пальцевым исследова­ нием гнойной полости на предмет ее размеров, формы, карманов или сообщений с другими полостями.

Некрсеквестрэктомия сопровождается санацией гнойно-некро­ тических полостей путем неоднократного заполнения их растворами антисептика с удалением жидкости электроотсосом. Вместе с про­ мывной жидкостью удаляют тканевый детрит, фибрин, гной.

Необходимо отметить, что даже расширенная некрсеквестрэк­ томия не обеспечивает полного удаления всех нежизнеспособных тканей. Часть из них бывает еще достаточно плотно спаяна с окру­ жающими жизнеспособными структурами, а попытка отделения сопровождается повышенной кровоточивостью тканей. В связи с этим возникает необходимость в этапных некрсеквестрэктомиях в послеоперационном периоде.

Следующим, важным этапом оперативного вмешательства при поз­ дних гнойных осложнениях панкреонекроза является дренирование остаточной гнойно-некротической полости. Способ дренирования зависит от локализации и формы остаточных полостей. Большинство полостей имеют сложную, неправильную форму со множеством кар­ манов. Для дренирования необходимы максимально полное отграни­ чение гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости и полноценное удаление жидкого детрита и вновь формирующихся секвестров в послеоперационном периоде. С целью дренирования

применяют силиконовые дренажные трубки и одновременно марле­ вые тампоны (сигарообразный дренаж Пенроза). Применение одних дренажных трубок не только не позволяет добиться отграничения зоны воспаления от свободной брюшной полости, но и не обеспечи­ вает адекватного дренирования многокамерных сложных полостей. Большие марлевые тампоны максимально отграничивают очаг вос­ паления и деструкции, а самое главное, способствуют формированию широких каналов, через которые в последующем осуществляют как эндоскопические, так и чрездренажные санации с активной аспира­ цией детрита, промывных вод.

После широкой некрсеквестрэктомии и тщательной санации гной­ ных полостей растворами антисептиков в ближайшие несколько дней после операции значительно снижается гнойная интоксикация. Это позволяет выдержать марлевые тампоны с целью создания широких, хорошо сформированных и отграниченных от свободной брюшной полости раневых каналов. Через дренажи в таких раневых каналах в последующем и осуществляют длительные санации расположенных глубоко в брюшной полости и забрюшинном пространстве остаточ­ ных гнойно-некротических полостей, в частности с использованием эндоскопических методов. С течением времени дренажные трубки заменяют на дренажи меньшего диаметра, что позволяет исключить вероятность пролежней полых органов и крупных сосудов. Дренажи заменяли на 10—12-е сутки после операции после предварительной чрездренажной фистулографии. При этом исследовании отмечают, как правило, значительное уменьшение остаточных полостей, дрени­ рование которых возможно дренажами меньшего диаметра.

При нагноившихся кистах поджелудочной железы методом выбора хирургического лечения, независимо от их зрелости и связи с главным панкреатическим протоком, служат вскрытие кисты, удаление гноя и тканевого детрита с последующим наружным дренированием. Более чем в половине случаев полость кисты бывает связана с главным пан­ креатическим протоком, что сопровождается в послеоперационном периоде формированием наружных панкреатических свищей, кото­ рые часто требуют в последующем повторного оперативного вмеша­ тельства. При отсутствии связи кисты с главным панкреатическим протоком отмечают быстрое самостоятельное заживление ее, чему в немалой степени способствует метод этапных санаций.

В ряде случаев нагноение ложных кист поджелудочной железы сочетается с аррозивным кровотечением. Основным условием для его

438 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

возникновения служит продолжающийся некротический процесс или гнойное расплавление тканей. Радикальной операцией при этом является дистальная резекция хвоста поджелудочной железы вместе с кистой. При невозможности резекции кисту вскрывают, удаляют тка­ невой детрит и прошивают место кровотечения с тампонадой полости кисты и наружным дренированием. Рецидивы кровотечения возни­ кают у каждого 4-го больного.

Не менее тяжелым осложнением нагноившихся ложных кист под­ желудочной железы является развитие распространенного перитони­ та при прорыве кисты в брюшную полость. Отграниченный фибри­ нозный или фибринозно-гнойный перитонит только в верхнем этаже брюшной полости служит показанием к санации брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до бурсопанкреатостомы.

При распространенном гнойном перитоните накладывают лапаростому с временным закрытием раны передней брюшной стенки при помощи застежки-молнии, фиксированной к коже, широким дрени­ рованием брюшной полости и выполнением в ближайшем послеопе­ рационном периоде плановых санаций.

Послеоперационное лечение больных гнойными постнекротичес­ кими осложнениями проводят по общим правилам. Выполняют этап­ ные некрэктомии, санацию очагов некроза, полости гнойника, а также проводят комплексное лечение, антибактериальную, детоксикационную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическое лечение.

9.6. ФЛЕГМОНА ЖЕЛУДКА

Флегмона желудка — острое гнойное поражение всего желудка или его части с распространением на все слои стенки желудка. Заболевание встречается очень редко, чаще у мужчин 40-60 лет.

Выделяют первичные и вторичные флегмоны желудка. Вторичные флегмоны бывают контактными или метастатическими, т.е. развива­ ются как осложнение основного заболевания. Этиология и патогенез первичных флегмон желудка остаются неясными.

Возбудителем флегмоны желудка бывают белый и золотистый ста­ филококки, стрептококки, Е. coli и др. Чаще всего флегмона желудка развивается на фоне воспалительного заболевания (гастрит, язвенная

болезнь) или повреждения слизистой оболочки (инородные тела, ожоги и др.). Возбудитель заболевания может проникать в стенку желудка как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны серо­ зной оболочки (вторичные флегмоны). Чаше заболевание начинается с пилорического отдела желудка, хотя может начинаться и с кардиального. В гнойный процесс довольно быстро вовлекается вся стенка желудка, которая имеет вид инфильтрата с фибринозными наложе­ ниями со стороны как слизистого, так и серозного покрова. Процесс имеет склонность к распространению, реже встречается ограничен­ ное гнойное поражение желудка. В глубине инфильтрата находится густой гной, который можно получить при пункции толстой иглой. Желудок при гнойном поражении становится резко гиперемированным и напряженным.

Гистологическое исследование в ранних стадиях выявляет отек и полнокровие всех слоев стенки желудка в области инфильтрата. По мере развития заболевания усиливаются отек и гиперемия тканей, увеличивается их лейкоцитарная инфильтрация.

Клиническая картина. Флегмона желудка относится к тяжелым заболеваниям. Клиническое течение зависит от стадии заболевания, общего состояния организма, вида (первичная или вторичная) и типа флегмоны (ограниченная или распространенная), возраста больного, осложнений.

Болезнь начинается остро. Температураы резко повышается до 39-40 "С. Больные жалуются на сильные боли в верхнем отделе живота, которые в дальнейшем уменьшаются, но не стихают оконча­ тельно, резкую слабость, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, вздутие кишечника. Перистальтика на ранних стадиях ослаблена, затем пре­ кращается. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. Пульс учащается до 140 в минуту, его наполнение ухудшается. Артериальное давление снижается. В стадии выраженной гнойной интоксикации может появиться желтушность слизистых оболочек и кожи. Живот умеренно вздут, в дыхании участвует недостаточно или совсем не участвует. Брюшная стенка напряжена и резко болезненна во всех отделах, особенно в верхней части, где иногда удается прощупать округлое, мягкое, резко болезненное образование, занимающее всю эпигастральную область. Симптомы раздражения брюшины при начальных стадиях заболевания выражены слабо, но по мере развития и распространения флегмоны становятся выраженными. Все эти про­ явления более свойственны генерализованной флегмоне желудка.