Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

расширяется здесь или заканчивается на некотором расстоянии от нее; верхний край инфильтрата ровный или слегка бугристый, опре­ деляется обычно довольно четко, при ощупывании болезненный, плотный или эластической консистенции.

На фоне общих признаков гнойного воспаления отмечаются боли, болезненность при пальпации в области подвздошной ямки. Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат проявляется плотным образованием в правой подвздошной ямке. При спустившейся забрюшинной паракольной флегмоне клинические признаки абсцесса под­ вздошной ямки присоединяются к картине забрюшинной флегмоны, первичного очага. Пальпацию живота следует проводить у больного, лежащего на жесткой поверхности.

УЗИ, КТ позволяют определить не только инфильтрат, но и полость с жидкостным содержимым при его деструкции.

Контрактура бедра указывает на вовлечение в гнойный процесс подвздошной мышцы.

Флегмоны подвздошной ямки вскрывают под общим обезболи­ ванием, используя внебрюшинный доступ Кромптона—Пирогова (рис. 11.1). Разрез проходит на 1-1,5 см выше паховой связки. Его начинают от верхней передней ости подвздошной кости — рассе­ кают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы отодвигают кверху или рассекают по ходу волокон. Париетальную брюшину также отслаивают вверх, обнажают забрюшинное клетчаточное пространство. При подбрюшинных флегмонах сразу начинает выделяться гной, который удаляют. Затем исследуют пальцем полость, определяют гнойные затеки. Если гнойные затеки распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри от места прикрепления паховой связки к лобковому бугорку, рассекают апоневроз, внутреннюю косую и поперечную мышцы до влагалища прямой мышцы живота. Отслаивают брюшину и дренируют тазовую клетчатку. При распространении гнойных затеков на бедро допол­ нительным разрезом вскрывают гнойные затеки в бедренном (скарповском) треугольнике.

Если гнойный процесс распространился в подвздошную ямку из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона, спус­ тившаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные гнойные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия флег­ моны подвздошной ямки продолжают кверху параллельно и выше

Рис. 11.1. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке. 1 - апоневроз наруж­ ной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - перечная фасция; 4 — брюшина; 5 — наружные подвздошные артерия и вена; 6 - бедренный нерв

подвздошного гребня. Разрез переходит в косой разрез Израэля или Пирогова для вскрытия забрюшинной флегмоны.

Воспаленный червеобразный отросток удаляют по общепринятой методике. Если отросток обнаружить не удается, ограничиваются дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине.

Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки раз­ резом Кромптона—Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина, но гноя нет, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно-пояснич- ной мышцы. При гнойных псоитах мышца напряжена и выбухает.

При вскрытии абсцессов и флегмон подвздошной ямки следует помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная флегмона может быть следствием прорыва гнойного илеопсоита. При исследовании полости гнойника в таких случаях определяются отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное отвер­ стие расширяют и дренируют фасциальное влагалище подвздошнопоясничной мышцы. При гнойном поражении ее расслаивают тупым инструментом по ходу волокон и удаляют гной.

По ходу подвздошно-поясничной мышцы гнойный затек через мышечную лакуну под паховой связкой может распространиться в бедренный треугольник на внутреннюю поверхность бедра; через паховый канал — в мошонку; по межмышечным щелям — в пояснич­ ную область. Если при исследовании гнойника пальцем определяется затек гноя на бедро через мышечную лакуну, производят дополни­ тельные разрезы на бедре. При гнойных затеках в бедренном треу­ гольнике их вскрывают дополнительными разрезами на внутренней поверхности бедра. Гнойные затеки в поясничной области вскрывают дополнительными разрезами по боковой поверхности длиннейших мышц. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают подвздошно-пояс- ничную мышцу по ходу волокон нижней трети крыла подвздошной кости, удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство, распо­ ложенное под мышцей.

Расслоенная и выбухающая надкостница свидетельствует о поднадкостничной флегмоне. В таком случае разводят крючками мышцу, рас­ секают надкостницу, удаляют гной и исследуют подлежащий участок кости. При деструкции кости удаляют секвестры, при недостаточном оттоке гноя производят трепанацию кости. Операцию заканчивают дренированием полости гнойника силиконовыми трубками для отто­ ка гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков. При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры удале­ ны, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле подвздошной кости.

В послеоперационном периоде продолжают детоксикационную терапию, назначают антибиотики с учетом чувствительности мик­ рофлоры. Полость абсцесса промывают растворами антисептиков (диоксидин, хлоргексидин, фурацилин и др.), применяют гипохлорит натрия, протеолитические ферменты.

11.1.2. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Гнойные процессы ягодичной области составляют каждый 2-й слу­ чай наружных флегмон и абсцессов таза. Различают поверхностные (эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные) флегмоны. Наиболее часто встречаются постинъекционные флегмоны. Фурункулы, кар­ бункулы, гидрадениты, нагноившиеся атеромы, дермоидные кисты

ираны ягодичной области наряду с гнойными натечниками, распро­ страняющимися в ягодичную область из забрюшинного простран­ ства, пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сустава, встречаются реже.

Кповерхностным гнойникам ягодичной области относятся абсцес­ сы и флегмоны подкожной жировой клетчатки, диагностика которых не представляет больших затруднений в отличие от глубоких гнойни­ ков и флегмон метастатического или натечного происхождения.

Отмечается болезненность в месте глубоких гнойников ягодичной области при сравнительно незначительной местной воспалительной реакции. В отличие от поверхностных гнойников при глубоких быс­ тро изменяется конфигурация ягодицы с увеличением ее объема и нарушением функции тазобедренного сустава.

Гнойные процессы ягодичной области необходимо дифференци­ ровать с гнойными кокситами, натечными гнойниками поясничной области и забрюшинного пространства, внутритазовыми гнойника­ ми. Натечные гнойники ягодичной области выходят из полости таза через седалищное отверстие в межфасциальные и межмышечные пространства этой области, где они долго могут оставаться нерас­ познанными. Эти гнойники и флегмоны надо дифференцировать с нагноившейся гематомой, аневризмой сосудов ягодичных областей, опухолями в состоянии распада и нагноения, с кистами, грыжами

идругими патологическими образованиями. К последним можно отнести гнойные затеки при остеомиелите таза, позвоночника, ниж­ них ребер, периартикулярные абсцессы при гнойном и смешанном туберкулезном поражении тазобедренного и крестцово-подвздошного суставов (Ф.К. Борнгаупт, В.Ф. Войно-Ясенецкий, СЕ. Соколов, А.П. Надеин). Дермоидные кисты в ягодичной области также подвер­ гаются нагноению. При этом больные отмечают болезненную при­ пухлость в ягодичной области. Вскоре появляются покраснение кожи,

болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, сидении, вследствие трения одежды при движениях. Общее самочувствие больного не нару­ шается, температура тела субфебрильная (Канделис Б.Л., 1980).

При хронических гнойниках ягодичной области (натечные абсцес­ сы) местные воспалительные явления выражены незначительно. Может наблюдаться симптом Дюшенна — опущение плеча на больной стороне при стоянии, стремление при ходьбе медленно передвигаться с при­ веденным бедром, не сгибая его в тазобедренном суставе. Указанный симптом вызывают натечные гнойники ягодичной области, гнойники, вышедшие из подбрюшинного пространства таза. Такое проникновение гноя в подбрюшинное пространство возможно и из ягодичной области.

Пальцевое исследование через прямую кишку, рентгенологические и другие инструментальные (ректороманоскопия, КТ, сканирование скелета, УЗИ) методы исследования позволяют установить правиль­ ный диагноз.

Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников ягодичной области обычно не вызывает затруднений.

Применяемый для вскрытия глубоких гнойников ягодичной области разрез Бараца по ходу волокон большой ягодичной мышцы в средней ее трети не может обеспечить широкого дренирования глу­ боких слоев клетчатки ягодичной области. По данным А.Ю. СозонЯрошевича, при хирургических доступах к глубоким слоям тканей длина операционной раны должна значительно превышать ее глуби­ ну. Доступ Бараца даже при широком разведении краев раны не позво­ ляет полностью раскрыть глубокие межмышечные гнойники ягодич­ ной области, ограничивая свободу действия при перевязке ягодичных сосудов при их ранениях. Кроме того, после удаления тампонов и дренажей края раны быстро сближаются, препятствуя опорожнению гнойника. В связи с этим, по мнению А.П. Надеина (1960), наиболее удобны при операциях по поводу глубоких гнойников ягодичной области разрезы Гаген-Торна и Шпренгеля.

11.1.3. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МОШОНКИ

Этиология, патогенез, патоморфология. Причинами образования гнойников промежности является гнойное воспаление предста­ тельной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков и тазовой части мочеточников. Эти гнойники, прорвавшись через

межмышечные и фасциальные щели промежности, могут спуститься к мошонке и корню полового члена. Необходимо помнить об ущем­ ленных грыжах промежности, инфицированных геморроидальных узлах, нагноившихся бульбоуретральных (куперовых) железах, дермоидных кистах, инфицированных мочевых затеках, образовавшихся при разрывах промежностной части мочеиспускательного канала. Кроме того, при острой гнойно-гнилостной, и особенно анаэробной, инфекции и длительном скоплении гноя в забрюшинном простран­ стве может наступить расплавление фасций и других тканей диафраг­ мы таза с выходом гноя на промежность и формированием флегмоны или гнойных свищей. Флегмона мошонки может быть следствием орхита или эпидидимита.

Флегмона мошонки имеет морфологические особенности. В обо­ лочках мошонки при гистологическом исследовании отмечаются картина гнойного воспаления, обилие некротических тканей и мик­ роабсцессов.

Клиника и диагностика. Течение заболевания крайне тяжелое: озноб, лихорадка, общее недомогание, повышение температуры тела и лей­ коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мошонка увеличена, отек и гиперемия кожи без резких границ переходят на половой член, промежность, переднюю брюшную стенку. Темно-бурые пятна на коже мошонки указывают на ее гангрену. При пальпации ощущается подкож­ ная крепитация, мошонка приобретает деревянистую консистенцию.

Наблюдаются регионарный лимфаденит и лимфангит. Возможно затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.

Флегмоне мошонки может предшествовать острый орхит или эпидидимит. Острое воспаление яичка начинается бурно, с внезапного повышения температуры тела, появления сильных болей в яичке, которые распространяются в паховый канал, крестец, нижнюю часть живота и поясницу. Объем яичка быстро увеличивается, оно напря­ жено и резко болезненно. Поверхность яичка гладкая, в оболочках обнаруживается выпот.

Гангрену мошонки (болезнь Фурнье) вызывают микроорганизмы (В. perfringens и др.). Состояние больного тяжелое: отмечаются общая слабость, тахикардия, высокая температура тела и головная боль наря­ ду с сильными болями в области мошонки и внутренней поверхности бедра. Мошонка увеличена и отечна, на ее коже пузыри с серозногеморрагическим содержимым. На 2—3-й день кожа мошонки стано­ вится темно-багровой, и мошонка достигает наибольших размеров.

На месте вскрывшихся волдырей образуются эрозированные участки, начинается отторжение тканей мошонки. Демаркационная линия появляется к 6-7-му дню, к 10-12-му дню ткань мошонки расплавля­ ется, яички полностью обнажаются и висят на семенных канатиках, которые, как правило, не изменены. Из раны мошонки выделяется грязно-серая жидкость с пузырьками газа и зловонным запахом. После отторжения некротических масс из остатков тканей мошонки довольно быстро развиваются пышные грануляции, яички покрыва­ ются рубцовой тканью. В начале выздоровления ткань мошонки яркорозового цвета, гладкая и блестящая, затем приобретает нормальный вид (Лопаткин Н.А. и др., 1978).

В области промежности встречаются фурункулы, карбункулы, под­ кожные флегмоны, потертости, опрелости наружных половых органов, парапроктит, нагноение дермоидной кисты, гнойное воспаление гемор­ роидальных узлов, распадающиеся опухоли промежности или заднего прохода, а также инфицированные гематомы, ущемленные грыжи промежности. Из глубины таза в ткани промежности могут проникать гнойники предстательной железы, семенных пузырьков с образованием парауретральных абсцессов. Такое проникновение гноя возможно при нарушении анатомической целости диафрагмы таза или при гнойном (протеолитическом) расплавлении фасции. У некоторых больных гной проникает из подбрюшинного пространства через щели диафрагмы в ткани промежности. Кроме того, при распространении гноя из про­ межности в полость таза вследствие расплавления фасции и нарушения анатомической целости диафрагмы таза гнойники в области заднего прохода могут осложниться глубоким гнойным затеком, который идет в седалищно-прямокишечную ямку, проникая затем в подвздошную ямку с формированием забрюшинной флегмоны и свищей.

Флегмоны и гнойники заднего отдела промежности, расположен­ ные в седалищно-прямокишечных ямках, некоторое время остаются изолированными. После проникновения с периферии вглубь они могут захватить парауретральную клетчатку промежности, формируя парауретральные абсцессы. Такое распространение гноя наблюдается при парапроктитах, остеомиелитах копчика, нижнего сегмента крестца, седалищных костей, при нагноении дермоидных кист в крестцовокопчиковой области, атером или гидраденитов промежности; при сме­ шанной форме туберкулеза прямой кишки, сопровождающейся обра­ зованием язв слизистой оболочки заднего прохода. Распространение гноя при парауретральном абсцессе представлено на рис. 11.2.

Рис. 11.2. Распространение гноя при парауретральном абсцессе. 1 - в мочеиспускательный канал; 2 - в подчревную область; 3 - в мошонку; 4 - в промежность; 5 - в пещеристое тело

Если клинические симптомы первичных гнойников промежнос­ ти выражены четко, то этого нельзя сказать о вторичных гнойниках, образовавшихся в результате проникновения гноя из полости таза, забрюшинного пространства, прямой кишки. При метастатических гнойниках предстательной железы в сочетании с парауретральными, парапростатическими гнойниками и флегмонами промежности состо­ яние больного тяжелое, но четко выраженных местных симптомов нет.

Лечение. Для профилактики свищей промежности показана сравни­ тельно ранняя операция — до момента образования свищей. Гнойники промежности вскрывают под общим обезболиванием.

Гнойники промежности, расположенные за мочевым пузырем, вскрывают дугообразным разрезом выпуклостью кпереди, прове­ денным между вершинами седалищных бугров. Обнажив лукович­ ную часть мочеиспускательного канала, пальцем проникают между луковицей полового члена, поперечными мышцами промежности и