Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе — коли­ чество лейкоцитов нарастает до 15—18 х 109/л, увеличивается СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Большую помощь в диагностике флегмоны желудка оказывает рентгенологическое иссле­ дование, при котором выявляют сглаженность и неравномерность складок слизистой оболочки и отсутствие перистальтики в этом отде­ ле желудка. При прогрессировании заболевания можно обнаружить дефект наполнения с ровными, гладкими контурами.

Возможности УЗИ при флегмоне желудка ограничены, но КТ дает важную информацию — ограниченное утолщение стенки желудка, его расширение, порой выявляют газ в стенке желудка.

Эндоскопическое исследование облегчает диагностику заболе­ вания. Эзофагогастроскопия и лапароскопия — решающие методы в дооперационной диагностике и определении лечения флегмоны желудка.

При гастроскопическом исследовании слизистая оболочка желуд­ ка, чаще его пилорического отдела, покрыта фибринозными наложе­ ниями, отечна. При переходе гнойного процесса с соседних органов на желудок (вторичная флегмона) можно наблюдать выбухание стен­ ки желудка в пораженном отделе. Гастроскопию надо выполнять с особой осторожностью, так как при флегмоне желудка легко может произойти перфорация стенки инструментом при растяжении желуд­ ка воздухом. Лапароскопически при флегмоне желудка в начальной стадии определяют выбухание большого сальника в области желудка, могут быть фибринозные наложения в области сальника. Желудок гиперемирован в зоне поражения, отечен, покрыт фибрином. При прогрессировании заболевания сначала появляется серозный экссу­ дат в брюшной полости, а затем гнойный.

Диагностика затруднена, так как заболевание встречается редко, а симптоматика сходна с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: прободной язвой желудка или двенадцатиперст­ ной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым гастритом, гастроэнтеритом. При явлениях перитонита диагноз флег­ моны желудка установить еще труднее. В диагностике может помочь эндоскопическое исследование или лапароскопия.

Лечение. На самых ранних стадиях заболевания, диагностика которых возможна только при эндоскопическом исследовании, можно ограничиться консервативным лечением: массивной антибиотикотерапией, противовоспалительным и дезинтоксикационным лечением,

диетой, динамическим наблюдением. Оперативное лечение пока­ зано при прогрессирующей форме заболевания, а также при неэф­ фективном консервативном лечении локальных форм флегмоны желудка. При вторичных флегмонах желудка необходимо активно лечить и основное заболевание. Чем раньше будет произведена операция, тем лучше исход болезни. Наиболее типичные операции при флегмоне желудка: его резекция в пределах здоровых тканей, гастростомия, дренирование брюшной полости. Объем операции зависит от состояния больного, развития и типа процесса (ограни­ ченный, распространенный), осложнений. Оптимальным вмеша­ тельством считается резекция желудка, которую можно выполнить при отсутствии осложнений и относительно удовлетворительном состоянии больного. Даже при этой радикальной операции отеч­ ность тканей, гнойное поражение стенки желудка требуют не только высокой хирургической техники, но и соответствующего обеспече­ ния и оснащения. В условиях перитонита, распространенного про­ цесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием брюшной полости.

Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. При флегмоне, поражающей часть желудка, производят резекцию. При тотальном поражении органа, если гастрэктомию нельзя выполнить из-за тяжести состояния больного, операция заключается в дрениро­ вании брюшной полости путем введения дренажных трубок и отгра­ ничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом подреберье проводят дренаж с несколькими боковыми отверстиями в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка. Второй дре­ наж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третью дре­ нажную трубку проводят в сальниковую сумку через отверстие, про­ деланное в желудочно-ободочной связке: дренаж подводят к задней стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез. Операцию заканчивают введением в желудок постоянного зонда.

При флегмоне желудка, осложнившейся распространенным гной­ ным перитонитом, при неустраненном источнике инфекции фор­ мируют лапаростому (см. «Гнойный перитонит») с последующими этапными санациями брюшной полости.

В послеоперационном периоде показаны массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, перитонеальный диа­ лиз, сердечно-сосудистые и симптоматические средства. Необходимо с первых дней активно бороться с парезом желудка, кишечника. Дезинтоксикационная терапия включает форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации, коррекцию волемических, белковых, электролитных нарушений. Важное место занимает иммунотерапия — применение специфических иммуноглобулинов, пентаглобина, сандобулина, габриглобина.

Для лечения перитонита применяют плановые санации брюш­ ной полости через лапаростому, используя этапные некрэктомии, промывание брюшной полости растворами антисептиков. Желудок промывают через постоянный зонд 1—2 раза в день 1—2 % раствором бикарбоната натрия до чистой воды.

С первых же дней проводят стимуляцию перистальтики кишечника. Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный перитонит, сепсис, полиорганную недостаточность, вторичные кро­

вотечения, которые могут привести к смерти больного.

Прогноз зависит от общего состояния, возраста больного, распро­ страненности и быстроты развития заболевания, гнойной интокси­ кации, осложнений и, наконец, от своевременности установления диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка неблагоприятный, летальность высокая.

9.7. ФЛЕГМОНА КИШЕЧНИКА

Флегмона кишечника — острое гнойное воспаление стенки кишки. Заболевание редкое, наблюдается преимущественно в возрасте 3555 лет одинаково часто у мужчин и у женщин, но встречается и у детей от 2 мес и старше. Флегмона кишечника может быть первичной или вторичной (метастатической или контактной). Этиология и патогенез первичных флегмон остаются неясными. Возбудителями заболевания являются Е. coli, стафилококки, реже стрептококк. К флегмоне кишеч­ ника могут привести воспалительные заболевания кишечника, инород­ ные тела, глистная инвазия, расстройства кровообращения в сосудах брыжейки в результате спаечной болезни, цирроза печени. В некоторых случаях флегмона является осложнением энтерита и колита.

Чаще всего флегмона кишечника локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки с последующим распространением на всю подвздошную и тощую кишку. Иногда воспалительный процесс может захватывать и толстую кишку: слепую, восходящую, попереч­ ную ободочную, нисходящую и сигмовидную. Протяженность воспа­ ления бывает различной: от нескольких сантиметров до метра и более, возможно и сегментарное поражение кишки.

Диффузное воспаление начинается в подслизистом слое и рас­ пространяется как вдоль кишки, так и на всю толщину ее стенки. Распространение воспаления на брюшину может привести к перфо­ рации кишки. Воспалительный инфильтрат значительно сужает про­ свет кишки из-за потери способности мышечного слоя к сокращению вплоть до непроходимости. В поздних стадиях, когда к воспалитель­ ному процессу присоединяется парез кишечника, просвет кишки значительно увеличивается. При флегмоне кишечника происходит не тотальное поражение кишки, а чередование пораженных участков с неизмененными. На фоне спазма и инфильтрации кишки определя­ ется резкая гиперемия серозного покрова. Под слизистой оболочкой заметны множественные петехии. В дальнейшем серозная оболочка кишки покрывается фибринозным налетом. Кровоснабжение кишки от сосудов брыжейки сохраняется, даже отмечается расширение сосудов на фоне отека брыжейки. Могут увеличиваться лимфатичес­ кие узлы в корне брыжейки. В дальнейшем из-за воспалительного процесса по ходу кишки развивается спаечный процесс, в который вовлекаются несколько петель кишок с образованием межкишечных абсцессов и свищей.

Клиническое течение и диагностика. Заболевание начинается вне­ запно с боли в животе, поваышения температуры до субфебрильных цифр. При развившейся флегмоне кишечника общее состояние боль­ ного значительно нарушается. Беспокоят боли в животе (локализа­ ция болей может меняться), слабость, повышение температуры до 39—40 °С, повышенная утомляемость, тошнота, рвота. Клиническая картина острого живота постепенно нарастает. Язык обложен белым или серым налетом. Живот в дыхании участвует недостаточно, уме­ ренно вздут. Определяется болезненность соответственно локали­ зации флегмоны кишки. Иногда можно прощупать через брюшную стенку продолговатое, мягкое, гладкое болезненное утолщение по ходу кишечника. При прогрессировании заболевания появляются перитонеальные симптомы: язык сухой, обложен налетом, живот

вздут, в дыхании не участвует, равномерно напряжен, без четкой локализации болезненности; появляются симптомы раздражения брюшины. Может быть задержка стула и газов, иногда поносы. Общее состояние значительно ухудшается по мере нарастания гнойной интоксикации.

При остром течении заболевания отмечают лейкоцитоз, повыше­ ние СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При выраженной картине гнойного перитонита с неустановленной причиной и абсолютными показаниями к операции, флегмона кишки может стать операционной находкой. В брюшной полости мутный экс­ судат или кровянистый выпот, пораженная кишка отечна, увеличена в объеме, ее стенка резко утолщена, плотной или тестообразной консис­ тенции. На серозной оболочке кишки фибринозные наложения.

При хронической форме флегмоны кишечника воспалительные явления выражены нечетко, общее состояние нарушено незначитель­ но, температура не повышается, но преобладают явления стенозирования кишки и развития спаечной болезни.

Острую флегмону кишки необходимо дифференцировать с ост­ рыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреати­ том, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острым воспалением придатков матки, острой непроходи­ мостью кишечника. Хроническую флегмону кишечника надо диф­ ференцировать с опухолью кишечника, хроническим аппендицитом, колитом, гастритом, воспалением придатков матки, туберкулезом кишечника, актиномикозом, лимфогранулематозом, аппендикуляр­ ным инфильтратом. Такое обилие заболеваний (при редкости флег­ моны кишечника), отсутствие симптомов, типичных для данного заболевания значительно затрудняют диагностику. Точный диагноз устанавливается зачастую только во время операции.

Специальные методы исследования, УЗИ, КТ, возможности кото­ рых ограничены парезом кишечника, скоплением газов, позволяют в ряде случаев выявить утолщение стенки кишки, достигающее порой 2 см, гипоэхогенность, снижение перистальтики на определенном участке. Разрешающие способности КТ при этом выше, чем УЗИ.

При хроническом течении болезни возможно рентгенологическое исследование кишечника. При этом определяют дефект наполнения с ровными, четкими контурами, значительно суживающий просвет кишки. Дефекты наполнения могут располагаться в нескольких

участках кишки. Диагностике помогает лапароскопическое исследо­ вание, при котором выявляют выпот в брюшной полости, утолщен­ ный плотный участок кишки с гиперемией, точечными кровоизлия­ ниями и фибринозными наложениями.

Среди осложнений флегмоны кишечника выделяют гнойный пери­ тонит, формирование межкишечных абсцессов и свищей, кишечную непроходимость, спаечную болезнь.

Лечение. При острой флегмоне кишечника радикально только опе­ ративное лечение, объем которого зависит от общего состояния больно­ го, запущенности процесса, локализации флегмоны и других факторов. Выполняют резекцию пораженного участка кишки в пределах здоро­ вых тканей. При невозможности выполнить резекцию кишки можно ограничиться выведением пораженного участка в рану, наложением кишечной стомы, дренированием брюшной полости. Консервативное лечение показано только при хроническом течении болезни.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к опе­ ративному лечению. В послеоперационном периоде применяют анти­ бактериальную и дезинтоксикационную терапию, активно борются с парезом кишечника.

Дети тяжело переносят резекцию кишки, поэтому у них ради­ кальную операцию выполняют в случаях кишечной непроходимости, обусловленной флегмоной кишки с угрозой ее перфорации.

При острой флегмоне кишки прогноз зависит от сроков оператив­ ного вмешательства, своевременности и правильности диагностики, распространенности и локализации гнойного процесса, осложнений, в первую очередь распространенного гнойного перитонита. При хро­ ническом течении прогноз благоприятный, хотя полное выздоровле­ ние возможно лишь при оперативном лечении.

9.8. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью, селезенкой, почками, кишечником.

Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка

печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные про­ странства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки (рис. 9.8; 9.9).

Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на передний и задний отделы. Правое нижнее поддиафрагмальное про­ странство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — круг­ лой связкой печени.

Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее поддиафрагмальное пространство. Нижнее поддиафрагмальное пространство располо­ жено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желу- дочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через саль­ никовое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).

Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые формируются в процессе развития воспаления и образования спаек, сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при опре­ делении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.

В связи с особенностями топографии поддифрагмального про­ странства абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 9.10) с характерной клинической и рентгенологической картиной. По ана­ томическому принципу их можно классифицировать следующим образом.

Рис. 9.10. Локализация поддиафрагмальных абсцессов: а — вид сбоку: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 — передний поддиафрагмальный, 3 — верхний поддиафрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 - абсцесс сальниковой сумки; б - вид спереди: 1 — подпеченочный абсцесс, 2 - верхний поддиафрагмальный, 3 - левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки

I.Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

•передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

•задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

•задненижний (кзади от венечной связки);

•нижний (подпеченочный).

II.Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

•верхний (над левой долей печени);

•передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудочной локализации);

•задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

•околоселезеночный абсцесс.

III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

•левосторонний;

•задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в 6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные ана­ томические взаимоотношения органов поддиафрагмального про­ странства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка, спе­ реди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и

ее брыжейкой.

Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов — хирур­ гические вмешательства: операции на желчных путях, желудке, под­ желудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутрибрюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные, затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.

Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов, связанных с оперативным вмешательством, является инфицирова­ ние поддиафрагмального пространства после операции вследствие попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде — распространение инфицированного содержимого брюшной полости при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при травме, нагноении гематомы. Выпот под диафрагмой вначале может быть стерильным, а затем происходит его инфицирование контакт­ ным, гематогенным, лимфогенным путем.

Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.

Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшинном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы

над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки пече­ ни, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу. При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении гнойника, источником инфицирования служит воспалительный процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь, желу­ док, печень и пр.). В забрюшинное поддиафрагмальное пространство гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном воспа­ лении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника. Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное простран­ ство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в под­ диафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.

Клиническая картина. Постоянные боли локализуются в правом и левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину, лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота, отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое, поло­ жение в постели вынужденное.

Обращают на себя внимание отставание при дыхании полови­ ны грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в процесс плевры), усиление голосового дрожания.

Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.