Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Классификация перитонита основывается на следующих критериях:

•источник перитонита;

•характер экссудата;

•распространенность перитонита;

•стадия заболевания, обусловленная выраженностью токсикоза и наличием полиорганной недостаточности.

Источник инфицирования. Уточнение источника перитонита опре­ деляет тактику хирургического вмешательства, непосредственные хирургические приемы, объем операции по отношению к основному заболеванию, вариант завершения операции.

Характер экссудата. Многолетние наблюдения за больными, ана­ лиз статистического материала дают основание утверждать, что гнойный перитонит протекает менее тяжело, чем каловый или сме­ шанный, а желчный протекает легче, чем гнойный или каловый. Если при гнойном перитоните прогноз определяется сроком, то при каловом или смешанном перитоните даже рано начатое лечение не страхует от многочисленных осложнений и летального исхода.

Распространенность перитонита определяет течение и исход острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травматических повреждений их. Выделение ограниченного и распространенного перитонита является ориентиром для оценки тяжести болезни, определения тактики хирургического вмеша­ тельства, завершения операции, прогноза. О распространенности перитонита судят не по распространению экссудата в брюшной полости, а по зоне воспалительных изменений в висцеральной и париетальной брюшине.

Ограниченный перитонит проявляется выраженными воспали­ тельными изменениями висцеральной и париетальной брюшины в пределах одной анатомической области брюшной полости, где есть источник инфицирования брюшины.

Для распространенного перитонита типично вовлечение в вос­ палительный процесс других анатомических областей брюшной полости, проникновение патологического экссудата и распростра­ нение воспаления в малодренируемые пространства верхнего этажа брюшной полости.

Стадии развития. Тактику лечения перитонита на любом его этапе определяют стадия развития болезни и присоединение осложнений, обусловленные степенью токсикоза и наличием полиорганной недо­ статочности.

Выделены четыре стадии перитонита: стадии I, II, III соответс­ твуют степеням токсикоза, стадия IV отражает наличие полиорган­ ной недостаточности (IVA — состояние компенсации, IVB — деком­ пенсации). Выделенные стадии характеризуются определенными клиническими признаками, которые проявляются в зависимости от времени развития болезни.

Стадия I перитонита (первые 6—8 ч от начала заболевания) характе­ ризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным паре­ зом кишечника, лихорадкой соответственно объему деструкции в брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12 х 109/л), небольшим отклонением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в среднем до 2,5, увеличением протеолитической активности крови, что соответствует эндогенной интоксикации I степени.

Стадия II острого перитонита (8—24 ч) — стадия мнимого благополучия, острота и интенсивность болевого синдрома несколько стихают, нараста­ ют признаки интоксикации: бледность кожных покровов, эйфория, тахи­ кардия более 100 в 1 минуту, стабильно высокая лихорадка, нарастающий парез кишечника; остается высокий лейкоцитоз (в среднем 15,6 х 109/л), выражены ЛИИ (4, 5), увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; стадия соответс­ твует эндогенной интоксикации II степени.

Стадия III острого перитонита (24—48 ч) — это стадия токсемии III степени. Возможно развитие эндотоксического шока и начинающейся органной недостаточности. Отмечают преходящий психоз, нестабиль­ ную гемодинамику, одышку, рвоту застойной жидкостью, стойкий парез кишечника, невысокий лейкоцитоз (в среднем 9 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Стадия IV острого перитонита (48—96 ч) — это стадия полиорганной

недостаточности.

Стадия IVA (48—72 ч) — это стадия компенсации, для которой характерны: иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия.

Стадия IVB (72—96 ч) — стадия системной декомпенсации: более выражены клинические симптомы, как и в стадии IVA, коллапс, энцефалопатия, анурия, дыхательная недостаточность (ИВЛ).

Естественно, что выделение этих стадий несколько условно в тех случаях, когда они рассматриваются изолированно от других крите­ риев классификации гнойного перитонита. Клиническая практика убеждает, что даже при ограниченном перитоните могут развиться поздние стадии токсикоза и органной недостаточности.

Классификация позволяет сформулировать развернутый кли­ нический диагноз, объективно оценить характер патологического процесса, тяжесть состояния больного, прогноз и тактику комплекс­ ного лечения.

9.10.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОЗ

Перитонит — процесс вторичный, поэтому его клиническая картина наслаивается на симптомы первичного заболевания. Симптоматика развившегося перитонита обычно ярко выражена и характерна. Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. В поздних ста­ диях заболевания у больных заостренные черты лица, кожа серо-зем­ листого оттенка, запавшие глаза, грудной тип дыхания, неподвиж­ ность брюшной стенки, вздутый живот. Сознание сохранено, реакции на различные раздражители несколько заторможены. Отмечают глу­ хой голос, сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык, повторную рвоту, срыгивания. Определяются малый и частый пульс, напряжение брюшной стенки и болезненность, которые почти всегда выражены несколько больше в области источника перитонита. При распространенном перитоните симптомы первичного заболевания затушевываются, и распознать источник перитонита нередко можно только благодаря тщательно собранному анамнезу и специальному обследованию, а порой только во время операции.

Описанная клиническая картина распространенного перитонита позволяет установить диагноз и обычно свидетельствует о тяжести прогноза, поэтому основное внимание нужно уделить не поздним, а ранним признакам заболевания.

К ранним местным симптомам начинающегося перитонита отно­ сятся боли, напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости и др.

Локализация и сила болевых ощущений в различных стадиях перитонита изменяются, но боль остается одним из основных симп­ томов воспаления брюшины. Боль обычно сильнее выражена и более строго локализована в начале развития перитонита. При перфорации различных органов ее сравнивают с «ударом кинжала», в начале забо­ левания боль строго соответствует органу — источнику перитонита. При распространении воспалительного процесса боль становится менее интенсивной, но постоянной и разлитой. При пальпации

живота более болезненны область источника перитонита, хотя при распространенном воспалении брюшины заключение о локализации источника может быть ошибочным.

Боли отсутствуют или слабо выражены при медленно нараста­ ющем хроническом перитоните или септических стрептококковых молниеносных формах воспаления брюшины.

Важен также симптом сотрясения брюшины Щеткина—Блюмберга: боль усиливается при быстром отнятии руки от брюшной стенки после глубокой пальпации.

Напряжение мышц брюшной стенки — наиболее постоянный сим­ птом, имеющий наибольшее диагностическое и дифференциальнодиагностическое значение, так как появляется в начальных стадиях перитонита и более резко выражен в области органа, который служит источником воспаления брюшины. Напряжение мышц брюшной стен­ ки имеет чисто рефлекторное происхождение и не зависит от сознания больного. Напряжение обычно пропорционально интенсивности и распространению поражения брюшины. Выявлять напряжение мышц следует нежной, осторожной сравнительной пальпацией правой и левой половины живота. Напряжение мышц брюшной стенки при перитоните может отсутствовать или быть слабо выраженным только при слабовирулентной инфекции (гинекологические перитониты) или при особо тяжелых септических стрептококковых перитонитах.

Рефлекторные тошнота и рвота появляются в начальной стадии перитонита и наблюдаются во всех фазах. Они носят рефлекторный характер. Сначала рвотные массы представляют собой содержимое желудка, затем появляется примесь желчи — содержимое тонкой кишки. По мере развития воспаления брюшины рвота повторяется все чаще, становится упорной и делает невозможным принятие пищи и питья. Это приводит к обезвоживанию организма, нарушению солевого обмена.

Постоянный признак перитонита — накопление в брюшной полос­ ти экссудата в первые часы развития процесса. Экссудат имеет серо- зно-фибринозный, фибринозно-гнойный или гнойный характер. При перфорациях к экссудату примешиваются желчь, содержимое желудка, кишечника. При развитии перитонита в результате повреж­ дения паренхиматозного органа и ранения появляется примесь крови. Наличие выпота в брюшной полости определяют по притуплению перкуторного звука в отлогих отделах живота; границы притупления изменяются при изменении положения больного.

Парез желудка и кишечника — почти постоянный признак пери­ тонита. Исключения иногда наблюдаются только в самых ранних фазах его развития, когда возможна усиленная перистальтика, при­ водящая к поносу, а затем перистальтика прекращается. При при­ менении больших доз антибиотиков для лечения воспалительных процессов органов брюшной полости иногда сохраняется перисталь­ тика и при развившемся перитоните. В связи с парезом содержимое желудка и кишечника подвергается гниению и брожению, образу­ ется большое количество газов, растягивающих желудок и кишеч­ ник (метеоризм), а также продуктов разложения пищи, токсинов микроорганизмов. Это приводит к тяжелой интоксикации. О парезе желудочно-кишечного тракта свидетельствуют вздутие кишечника, растяжение брюшной стенки, отсутствие стула и отхождения газов, при перкуссии живота — тимпанит, а при аускультации — отсутствие кишечных шумов.

Важное место в клинике гнойного перитонита занимают общие симптомы. Некоторые общие признаки перитонита выявляются уже при обычном осмотре больного. К ним относятся заостренные черты лица, запавшие глаза, бледность кожи с серо-землистым и несколь­ ко синюшным оттенком. В начале развития воспаления брюшины отмечаются беспокойство, испуганно-вопрошающий взгляд, сухие потрескавшиеся губы, выраженный акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется желтушная окраска кожи и склер, что свиде­ тельствует о плохом прогнозе в связи с развитием печеночной недо­ статочности.

Положение больных в кровати определяется болями, возникаю­ щими при движении. Обычно больные лежат неподвижно на спине, их бедра несколько приведены к животу для расслабления мышц брюшной стенки. Сознание сохраняется во всех фазах воспаления брюшины. Сначала больные беспокойны, проявляют страх, затем появляется некоторая заторможенность, а в последние фазы развития болезни нередко вновь возникают беспокойство, возбуждение и даже эйфория. Жалобы на боли прекращаются, больные говорят об улуч­ шении самочувствия, о выздоровлении и т.д.

Учащение пульса до 120-140 в минуту и плохое его наполнение

— один их самых характерных симптомов распространенного воспа­ ления брюшины.

В начале перитонита температура обычно повышается до 38-39 °С, но по мере распространения процесса она нередко снижается и

даже бывает пониженной. При особо тяжелых формах септического перитонита температура может совсем не повышаться, что указывает на ареактивное состояние больного.

Во всех случаях перитонита увеличивается разница между кожной и ректальной температурой: у здорового человека она не превышает 0,5—1 °С, а при перитоните она достигает 2—4 °С, что, несомненно, имеет диагностическое значение.

Озноб при перитоните является неблагоприятным симптомом, свидетельствующим о септическом течении перитонита.

Нарушение функции почек выражается в появлении в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, зернистых цилиндров. Количество мочи уменьшается, в ней увеличивается число лейкоцитов. Олигурия — прогностически неблагоприятный признак.

При воспалении брюшины быстро развивается анемия, умень­ шаются число эритроцитов, содержание гемоглобина, повышается СОЭ, изменяются число и состав лейкоцитов. При распространенном перитоните лейкоцитоз доходит до 14—30 х 109/л. Число нейтрофилов и палочкоядерных форм увеличивается; появляются метамиелоциты, т.е. развивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение содержания лейкоцитов, доходящее до лейкопении, с резким изме­ нением лейкоцитарной формулы и сдвигом ее влево наблюдается при тяжелом перитоните как прогностический признак.

Необходимо также учитывать, что антибиотикотерапия может стать причиной замаскированных неярких симптомов перитонита (незначительное повышение температуры тела и умеренное учащение пульса, слабо выраженное напряжение мышц живота, сохраняется перистальтика и пр.).

Диагностика перитонита не всегда проста; но раннее распозна­ вание и соответствующее лечение определяют исход заболевания. Большие затруднения встречаются при диагностике перитонитов со стертой клинической картиной.

Особые трудности отмечаются при диагностике послеоперацион­ ных перитонитов, поскольку они маскируются реакцией брюшины на операционную травму и симптомами других послеоперационных осложнений.

Диагноз перитонита устанавливают на основании нескольких основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц брюш­ ной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга, учащение пульса, резкое

повышение числа лейкоцитов в крови и сдвиг формулы влево, свобод­ ный газ в брюшной полости и др.

Помощь в диагностике воспаления брюшины и определении источ­ ника воспаления оказывает тщательно собранный анамнез, позволя­ ющий выявить начало и развитие болезни.

При обычном рентгенологическом исследовании живота иногда удается обнаружить выпот в брюшной полости в виде затемнения между органами, нередко с уровнем жидкости и газом над ним, высо­ кое стояние и неподвижность диафрагмы, вздутие кишечника с уров­ нями жидкости в нем.

Большие диагностические возможности в сомнительных случаях имеет лапароскопия, которая позволяет установить перитонит, а часто и определить его источник.

Раннее распознавание послеоперационного перитонита не всегда возможно, так как признаки осложнения накладываются на проявле­ ния послеоперационной болезни (боли в животе, умеренная тахикар­ дия, парез желудочно-кишечного тракта, продолжающееся воспале­ ние, лейкоцитоз, лихорадка, обусловленная присоединением других осложнений, например пневмонии, и т.д.). Запоздалая релапаротомия приводит к тяжелым последствиям. Патогномоничных клинических признаков послеоперационного перитонита не существует. Только пос­ тоянное динамическое наблюдение за больным, оценка клинических проявлений и при необходимости использование специальных методов исследования позволяют своевременно установить диагноз.

Перитонит развивается, как правило, на 3—4-е сутки после опе­ рации, когда на фоне благоприятного течения послеоперационно­ го периода нарастают тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, сухость языка, парез кишечника, особенно после восстановления перисталь­ тики. Эта картина неблагополучия в животе и данные УЗИ могут дать дополнительную информацию, особенно при повторном иссле­ довании: накопление жидкости в отлогих местах брюшной полости, инфильтративные очаги, нарастание пареза кишечника. Многоосевое рентгеновское исследование позволяет определить ограниченное скопление жидкости в определенных местах живота, рентгенологи­ ческое исследование желудка и кишечника с использованием водо­ растворимых контрастных препаратов указывает на несостоятель­ ность анастомоза или кишечную непроходимость.

Использование шарящего катетера и лаважа позволяют определить выпот в брюшной полости (желчь, моча, гной, кровь). Катетер вводят

через операционную рану, сняв 2—3 шва. В сомнительных случаях про­ водят лапароскопию через послеоперационную рану. Эндоскопическое исследование проводят без введения газа в брюшную полость, что ограничивает возможность выявления источника послеоперационного перитонита. Однако определение характера выпота, его количества, скопления фибрина в определенных местах живота, признаки воспа­ ления брюшины играют важную роль в оценке состояния брюшной полости при комплексном обследовании больного.

Диагностические возможности плановой лапаротомии, выполнен­ ной через лапаростому с использованием застежки-молнии .больше возможностей инструментальных методов. Лапаростому накладыва­ ют при определенных показаниях, в частности у больных с высоким риском развития послеоперационного перитонита, который не всегда можно предусмотреть.

Если клиническая картина и данные специальных исследований не снимают сомнений по поводу послеоперационного перитонита, то показана релапаротомия. Задержка с релапаротомией на 24 ч при пос­ леоперационном перитоните создает опасность для жизни больного.

Дифференциальная диагностика перитонита необходима при ост­ рой непроходимости кишечника, панкреатите, кровоизлиянии в брюшную полость, приступе печеночной или почечной колики, тром­ бозе сосудов брыжейки, шоке, пищевой интоксикации, центральной пневмонии, множественных переломах ребер и др.

В диагностике перитонита важно учитывать динамику процесса, которую определяет эндогенная интоксикация (табл. 9.1).

Проявления и развитие перитонита зависят от первичного заболева­ ния, вызвавшего перитонит, возраста пациента, сопутствующих заболе­ ваний и ряда других причин. В самом начале больных беспокоят боли в животе, соответствующие основному заболеванию. По мере выяснения обстоятельств заболевания необходимо определить субъективные и объективные признаки заболевания, которое вызвало перитонит. Кроме болей, часто отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела. В начале развития перитонита боли чаще постоянные, усиливающие­ ся при движении, перемене положения тела, кашле. Больной обычно занимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенны­ ми к животу ногами, прикрывая живот от случайных прикосновений. Даже при глубоком дыхании и малейшем движении боли усиливаются. Сначала рвота бывает одноили двукратной, как правило, она не прино­ сит облегчения. Пульс учащается. Стул обычно отсутствует. Подвижность

Таблица 9.1

Клинические признаки эндогенной интоксикации

брюшной стенки при дыхании ограничена. Иногда заметна асимметрия живота из-за локального вздутия кишечника. При пальпации определя­ ется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое может быть невыраженным или даже отсутствовать у стариков, истощен­ ных и ослабленных пациентов, а также при локализации патологического очага в малом тазу. Отмечаются другие симптомы раздражения брюши­ ны. Появляются признаки интоксикации в виде легкого возбуждения,

сухости во рту, жажды и повышения температуры тела. Язык становится сухим. Описанная картина болезни соответствует первой стадии перито­ нита, что по времени развития соответствует первым 8 ч заболевания.

Впервые 8-24 ч интоксикация нарастает. Местные симптомы воспаления брюшины несколько сглаживаются, а локальная болез­ ненность может уменьшиться. Напряжение мышц брюшной стенки становится менее выраженным, появляется вздутие живота вслед­ ствие пареза кишечника. Аускультативно перистальтические шумы кишечника уменьшаются, а порой полностью стихают. Отмечаются задержка стула и неотхождение газов. Общие проявления интокси­ кации усиливаются — развивается II стадия эндотоксикоза. Пульс учащается до 110—130 в минуту и более. Температура тела поднимается до 38—40 "С и порой становится гектической. Вследствие сердечно­ сосудистой недостаточности артериальное давление может несколько снизиться, появляется одышка. В легких начинают выслушиваться хрипы. Развиваются признаки печеночной и почечной недостаточ­ ности, отмечается олигурия. Возникают выраженные нарушения водно-электролитного баланса, обезвоживание организма проявля­ ется жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек. Порой отмечается клиническая картина токсического шока.

Вследующей, III стадии (24—48 ч) заболевания, состояние больного еще более ухудшается и становится крайне тяжелым. Лицо бледное с выраженным цианозом, черты лица заостряются, глаза западают (маска Гиппократа). Отмечаются выраженные нарушения гемодинамики в виде стабильной гипотензии и тахикардии до 140 в минуту и более. Пульс малого наполнения. Выраженная одышка в покое достигает 40 дыханий

вминуту и более. Имеются резкие проявления печеночно-почечной недостаточности (анурия, желтушность кожных покровов и склер и др.). Заторможенность и нередко спутанное сознание пациентов обусловле­ но поражением центральной нервной системы. Возникает полиорган­ ная недостаточность. Часто в этой стадии наступает смерть.

Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота и почти полном прекращении его дыхательных экскурсий. Определяются разлитая болезненность и выраженный симптом Щеткина—Блюмберга по всему животу. Перкуторно наряду с тимпанитом выявляется тупость в отлогих местах живота, что обусловлено значительным скоплени­ ем жидкости в полости брюшины. При вагинальном и ректальном исследовании можно определить скопление жидкости в дугласовом пространстве.