Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

к груди головой, такое положение уменьшает боли и облегчает дыхание. Поколачивание по позвоночнику или нажатие на остистые отростки позвонков вызывает усиление болей при заднем медиастините.

Частым и ранним признаком посттравматического медиастинита является подкожная эмфизема шеи, верхней половины грудной клет­ ки, которая наблюдается при медиастините, осложнившем ранения трахеи, бронхов, пищевода.

Выраженный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки сре­ достения, развившиеся на фоне кровоизлияний гематомы, сопровож­ даются сдавлением сосудов и нервов, что может быстро привести к раз­ витию синдрома верхней полой вены и сопровождается отеком лица, шеи, головы, расширением подкожных вен. Сдавление возвратного нерва приводит к развитию синдрома Горнера, сдавление диафрагмальных нервов — порой к неукротимой икоте, сдавление блуждающих нервов — к брадикардии, парезу желудочно-кишечного тракта.

При распространенном посттравматическом медиастините на фоне массивной травмы, кровопотери, шока быстро прогрессирует интоксикационный синдром, рано присоединяются явления орган­ ной недостаточности. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс — наиболее частые осложнения посттравматического гнойного медиастинита.

Такое бурное развитие и тяжелое течение посттравматическо­ го медиастинита бывают не всегда. Микротравмы пищевода при закрытой травме груди, небольшие слепые огнестрельные раны средостения приводят к постепенному развитию воспалительного процесса. Дифференцировать гнойный медиастинит приходится обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикарди­ том, иногда — с туберкулезного натечника, опухолей средостения. Но помимо различных клинических проявлений этих процессов, отличается и рентгеновская картина, данные КТ. Необходимо дина­ мическое наблюдение за течением болезни, в том числе повторные рентгенологические исследования, КТ, лабораторные исследования. Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя считать безразличным методом, так как, помимо опасности повреж­ дения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование тка­ ней при извлечении иглы.

Лечение. Воспалительный процесс в средостении, если это не прорыв гноя из соседних органов или не гнойный затек по клетчаточным пространствам, проходит типичные фазы развития. В отеч­ ной, инфильтративной фазе возможно обратное развитие процесса.

Своевременное распознавание медиастинита в начальной фазе на основании клинических, рентгенологических данных и КТ становится показанием к мощной антибиотикотерапии.

Эмпирическая терапия предусматривает следующие моменты. Тяжесть и прогноз заболевания заставляют сразу начинать с анти­

биотиков резерва (цефалоспорины, фторхинолоны четвертого-пятого поколения, карбопенемы). Если препараты не влияют на анаэробную флору, то терапию дополняют клиндомицином, метронидазолом. Антибиотикотерапию следует сочетать с иммунотерапией пентаглобином, сандобулином. Консервативную терапию проводят при тщательном наблюдении за состоянием больного, ориентируясь на клинические, лабораторные, рентгенологические данные, результаты КТ. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного, появ­ лении признаков перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу показано хирургическое лечение. Если у больного сразу диагностиро­ ван гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона средостения), показана экстренная операция — вскрытие гнойника, санация, дренирование средостения.

Тяжелое общее состояние больного гнойным медиастинитом, интоксикация, полиорганная недостаточность не только не служат противопоказанием к операции, а наоборот, делают ее экстренной, так как нет другой возможности устранить гнойный процесс в сре­ достении.

Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах — вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют проточно-аспирационный метод дренирования с использованием двухпросветных трубок или нескольких дренажей.

Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах опре­ деляется локализацией патологического процесса. В зависимости от этого применяют следующие доступы (рис. 8.25):

•надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиасти­ нитах;

•шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, рас­ пространении книзу заглоточных абсцессов);

•внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом);

В послеоперационном периоде больного укладывают в положение Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки периодически промывают полость гнойника раствором антисептика (фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют протеолитические ферменты.

Шейная боковая медиастинотомия. Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону.

Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу, под­ кожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы.

Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю гру­ дино-ключично-сосцевиднои мышцы, от ее середины до вырезки грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище гру­ дино-ключично-сосцевиднои мышцы и вместе с сосудистым пучком ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-щитовидную мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник (рис. 8.28). Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от тра­ хеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное простран­ ство — в передневерхнее средостение. Чтобы избежать повреждения листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения шей­ ным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу сосу­ дистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного про­ странства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.

После операции больному придают положение Тренделенбурга, полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолитических ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.

Шейная медиастинотомия показана при локализации гнойно-воспа­ лительных процессов не ниже IV грудного позвонка, в противном случае она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже

ное пространство. Удаляют гной, полость гнойника дренируют полиэтиленовыми трубками для введе­ ния антисептиков и аспирации гнойного содержимого.

Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на живот.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику (рис. 8.29), Рассекают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины расслаивают

аспирацию, подключив дренажную трубку к вакуумной системе, или наладить промывное дренирование.

Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиастинитах, которые встречаются редко. При локализации процесса в верхнем отделе средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем — правосторонний.

Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки позвон­ ков. Такое дополнение операции улучшает доступ и условия дрениро­ вания, так как создает более прямой путь для подведения дренажей. Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и сни­ жает опасность повреждения его.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия. Операцию выпол­ няют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на спину.

Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы. Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками. Брюшную полость изолируют салфетками. Диафрагмальную вену про­ шивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на рас­ стоянии 3-5 см кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем, введен­ ным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник (рис. 8.31).

Наконечник электроотсоса следует предварительно подвести к месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как только он начнет выделяться из средостения. Аспирируют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина.

Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и марле­ вых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.

Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафрагмальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его квер­ ху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.

Если причиной гнойного медиастинита является перфорация пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гастростомией, чтобы обеспечить питание больного в послеоперацион­ ном периоде. Прием пищи, жидкости естественным путем исключа­ ют, больной должен сплевывать слюну, мокроту.