Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда отме­ чаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться большим количеством грубых спаек между привратником, двенадца­ типерстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы появляются перед развитием приступа острого холецистита.

Важным признаком гнойного холецистита и показателем тяжес­ ти гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозном холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром не превышает 38 "С. При генерализации инфекции появляется озноб, температура повышается до 40-41 °С и становится гектической. При эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют скопление гноя в его полости, температура может быть субфебрильной или даже нормальной.

Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при заку­ порке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи также может быть холангит, но он является результатом тяжелой вос­ ходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.

При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не у всех больных и не находится в прямой зависимости от интенсивнос­ ти желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.

Длительное существование желтухи приводит к повышенной кро­ воточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с рез­ ким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление развития процесса, делают повторное исследование крови.

При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая карти­ на с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью

организма. Широкое применение антибиотиков, которые воздей­ ствуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет диагностику.

Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного холе­ цистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с развити­ ем острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.

Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным абсцес­ сом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их лока­ лизации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только заподозрить острый холецистит, но и получить данные для исключе­ ния других заболеваний. При объективном обследовании выявляются описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний, име­ ющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз гнойного холецистита.

Высокоинформативным диагностическим методом при остром холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не толь­ ко камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию, состо­ яние протоковой системы, гепатодуоденальной связки, воспалитель­ ный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.

К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на деструк­ тивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина заболева­ ния не соответствует морфологическим изменениям в желчном пузы­ ре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита, резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.

При нормальном расположении воспаленного червеобразного отростка для отличия от холецистита важное значение имеют локали­ зация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при холе­ цистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в под­ ложечную область и низ живота.

Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит, если червеобразный отросток расположен под печенью.

Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита боль­ шое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом подре­ берье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном холе­ цистите она повышается сразу. При панкреатите повышена актив­ ность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют признаки острого панкреатита.

Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиафрагмального абсцесса базируется главным образом на рентгенологи­ ческой картине и данных УЗИ.

Лечение. При гнойном холецистите лечение должно быть опера­ тивным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в желч­ ном пузыре, печени и окружающих органах.

Летальность после операций по поводу хронических холецисти­ тов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое больше. Причина значительной летальности при данном заболевании прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.

Своевременная операция у больных острым, а также рецидивиру­ ющим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не только снижает летальность, но и часто приводит к полному выздо­ ровлению с восстановлением трудоспособности.

Одним из серьезных осложнений холецистита является обструк­ ция общего желчного протока камнем или воспалительным инфиль­ тратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших нару­ шений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита, поддиафрагмального абсцесса.

Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным изме­ нениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим раз­ витием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с сосед­ ними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях

развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует очень быстро.

Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При гной­ ном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации, улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но нередко после такого лечения во время операции обнаруживают эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.

Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не должно вводить в заблуждение при определении показаний к срочно­ му оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона, прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обтурация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного пузы­ ря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.

Значительная часть гнойных холециститов сопровождается явле­ ниями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз. Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом: в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в 14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев — другие причины.

У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и соот­ ветствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ, исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина, трансаминаз позволяют определить течение воспалительного процес­ са в желчном пузыре и поджелудочной железе.

Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже развившимся гнойным холециститом, хирургическое вмешатель­ ство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с оперативным вмешательством.

Целесообразность ранней операции при остром холецистите тре­ бует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.

К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или флег­ мону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым холециститом необходимость неотложной операции определяется динамикой клинической картины при настойчивом консервативном лечении и осложнениями.

При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в пра­ вом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество лей­ коцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д. При нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение 24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию ост­ рых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.

При определении срочности оперативного вмешательства следует ориен­ тироваться на следующие критерии:

•при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного пузыря показана экстренная операция по жизненным показани­ ям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу острого холецистита;

•при неуклонном ухудшении клинической картины или при отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с при­ менением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана неот­ ложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных по поводу острого холецистита;

•при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а воспалительные явления уменьшились, операцию производят на 5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого холе­ цистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.

Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания воспа­ ления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то выжи­ дание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как правило, не бывает.

Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно боль­ ных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из ста­ тистики данные о больных, оперированных по жизненным показани­ ям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым холециститом составит 1—1,5 %.

Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции. При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим предпоч­ тение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не обладают гепатотоксическими свойствами.

Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэктомией. У 3 % больных выполняли холецистостомию, а когда состояние после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза улучши­ лось, выполнили холецистэктомию.

Поражение магистральных протоков при остром холецистите опре­ деляет механическую желтуху, холангит или сопутствующий панк­ реатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.

При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат, рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое зна­ чение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает ориенти­ ровку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего желчного протока, печеночных протоков и т.д.

Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и паль­ пация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов. Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангиографии во время операции убедиться в проходимости желчных прото­ ков или в присутствии в них конкрементов.

При гнойном холецистите более безопасно закончить холецистэк­ томию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после операции выделяется окрашенная кровью жидкость.

396 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии

Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных про­ токов. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при объективно установленной высокой степени операционного риска (более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое вме­ шательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и после­ дующая неотложная холецистэктомия.

У крайне тяжело больных, стариков с серьезными сопутствующи­ ми заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрескожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев обой­ тись без операции.

Особое место занимает хирургическая тактика при остром холецис­ тите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до опе­ рации, сокращают объем оперативного вмешательства: операция вклю­ чает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства, а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей отпа­ дает. Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение жел­ чных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллотомия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать механи­ ческую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных протоках. При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют дифференци­ ровать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное вмешательство на протоках.

Методом выбора при остром холецистите может быть лапароскопи­ ческая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит, воспа­ лительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденальную связку. Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии

к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при пла­ новых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает 83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозном — 21 % (СажинА.В.,2002).

Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра дей­ ствия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают печеноч­ ный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит, сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и своевременно начатого лечения гнойного холецистита.

Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен. Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном

лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолитиаза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях желчного пузыря.

9.3. ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ

Холангит — воспаление внутри- и внепеченочных желчных про­ токов. Воспаление желчных протоков с образованием гнойного экс­ судата относят к гнойному холангиту. Гнойный холангит занимает первое место среди причин смерти после операций на желчных путях, причем чаще всего (более 2/3) после холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита и холедохолитиаза, осложненных гной­ ным холангитом и механической желтухой. Холангит отмечается у 10—12 % больных острым холециститом, причем больные пожилого и старческого возраста составляют 70 %.

Классификация холангита:

•по характеру воспаления: катаральный; гнойный; фибринозногнойный; некротический;

•по распространенности процесса;

-ограниченное воспаление магистральных желчных путей;

-восходящий холангит;

-ангиохолит; холангиогенный гепатит;

-холангиогенные абсцессы печени;

•по происхождению: восходящий; холецистогенный; первичный;

•по клиническому течению: острый; острый гнойный; гнойносептический; хронический; хронический рецидивирующий.

Холангит — заболевание полиэтиологическое. Среди возбудителей преобладают грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка, протей — 50-60 %), грамположительная флора (стафилококки, стреп­ тококки) 20-25 %, неспорообразующие анаэробы — 8-10 %. Часто наблюдаются ассоциации как аэробных, так и анаэробных микро­ организмов. В 6—10 % наблюдений, несмотря на присутствие гноя в протоках, роста микрофлоры, культивируемой в обычных аэробных условиях, не выявляют, что следует трактовать как проявление бактероидной анаэробной инфекции.

Источником инфицирования протоков служит микрофлора желу­ дочно-кишечного тракта, гнойный холецистит, реже очаги острой или хронической инфекции в других органах. Один из путей инфицирова­ ния — восходящий — предполагает проникновение микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки при дисфункции большого сосочка

ижелчном рефлюксе. Вероятность восходящего инфицирования желчных путей увеличивается после папиллосфинктеротомии, при билиодигестивных анастомозах (холедоходуодено-, холедохоэнтероанастомоз). Возможен энтерогепатикоэнтеральный путь инфициро­ вания: проникновение бактерий из кишечника по системе воротной вены с последующим фагоцитированием бактерий клетками Купфера

ипри нарушении этого процесса выхода бактерий в желчь и далее в кишечник. Третий путь инфицирования желчных путей холецисто­ генный, когда первичным является гнойный холецистит и вторичное инфицирование желчных путей происходит через пузырный проток, а также наблюдается контактное распространение инфекции через стенку пузыря на печень и далее на желчные протоки. Возможен и лимфогенный путь инфицирования.

Патогенез. Для возникновения холангита необходимы бактериобилия и желчная гипертензия. Желчная гипертензия развивается при сужении общего желчного протока до 1-3 мм. Наиболее час­ той причиной обтурации желчных протоков и нарушения пассажа желчи служит холедохолитиаз (70-80 %), затем рубцовые стриктуры протоков, папиллиты, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны, панкреатит, воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной связ­ ки. Сочетание 2-3 факторов нарушения пассажа желчи наблюдают у каждого 4-го больного.

Для развития воспаления в стенке протока необходимы опре­ деленные условия, место внедрения и развития микрофлоры (locus minoris resis tensis). Этому способствует растяжение стенки протока при гипертензии желчи и расстройстве кровообращения, обуслов­ ленное повреждением и сдавлением слизистой оболочки протока камнями.

Клинические проявления гнойного холангита определяются нарушением системы неспецифической местной защиты печени. Барьерную функцию между печенью и кровотоком выполняют купферовские клетки, которые обеспечивают фиксацию и фагоцитирование бактерий и разрушение эндотоксинов. Снижение активности купферовских клеток приводит к токсемии и бактериемии. Эндотоксины грамотрицательной микробной флоры поступают в кровь как из мелких протоков, так и из кишечника по воротной вене. При ахилии происходит большое освобождение эндотоксинов в просвете кишки. При гипертензии в желчных протоках, достигающей 250—300 мм вод. ст., происходят желчевенозный рефлюкс и выброс бактериальных токси­ нов в общий кровоток.

Возможны различные источники бактериальной токсемии при остром и хроническом гнойном холангите. Так, при хроническом про­ цессе при явлениях перихолангита токсины поступают в основном по системе воротной вены. При остром гнойном холангите, особенно обтурационном, преобладает билиарный источник эндотоксемии. Эндотоксемия зависит от степени обструкции желчных протоков и билиарной гипертензии, что определяет тяжесть острого гнойного холангита вплоть до развития эндотоксического шока.

Быстро прогрессирующий токсикоз приводит к полиорганной недостаточности. Сердечно-сосудистая недостаточность обусловле­ на прямым и опосредованным действием эндотоксина на сердеч­ ную мышцу. Действие токсинов на легкие проявляется увеличением проницаемости альвеолярных капиллярных мембран, разрушением эндотелия, угнетением синтеза сурфактанта и другими нарушени­ ями, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома. Печеночная недостаточность определяется токсическим поражени­ ем купферовских клеток и гепатоцитов, а также перихолангитом и интерстициальным гепатитом. В основе острой почечной недоста­ точности лежит нарушение микроциркуляции, обусловленное бак­ териально-токсическим шоком, действием токсинов на эндотелий, а позднее развивается острый канальцевый некроз.