Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Рис.9.1. Локализация аппендикулярных абсцессов. 1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3 — тазовый абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс

с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном рас­ положении червеобразного отростка на первый план выступает кар­ тина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.

Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных локальных признаках в правой подвздошной области развиваются выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка. В клинической картине преобладают признаки забрюшинной флег­ моны. Возможно развитие пилефлебита с образованием множест­ венных абсцессов печени.

УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение объ­ ема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда удается выявить. Инфильтрация прилежащих тканей, в частности сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса, перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппендикулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.

В диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюш­ ной полости, перитонита все большее значение приобретает лапаро­ скопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым, А.С. Балалыкиным (1977).

Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:

•неясная клиническая картина заболевания;

•необходимость дифференциальной диагностики острых хирургичес­ ких заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрюшинного пространства и других болезней с «острым животом»;

•выяснение состояния органов живота и брюшины в послеопера­ ционном периоде;

•дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки воспаления червеобразного отрос­ тка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка, гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.

При флегмонозном воспалении червеобразный отросток выглядит набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и фибриноз­ ными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирована, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.

При гангренозном аппендиците червеобразный отросток тем­ ного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный экс­ судат, который может распространяться по всей брюшной полости. Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибриноз- но-гнойным налетом. Перфоративный аппендицит чаще всего связан

с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки визу­ ально проявляются в виде ограниченного участка некроза.

Лечение. Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие результаты. Она должна быть основной мерой по снижению леталь­ ности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.

На страницах периодической печати широко обсуждалась опера­ тивная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения диагноза острого аппендицита необходимо более или менее продолжи­ тельное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает основные клинические проявления болезни (усиление болей, их переме­ щение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого аппендицита. Опыт показывает, что это единственно верная тактика при остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от перито­ нита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.

Большое значение в снижении летальности при остром аппенди­ ците имеет правильная организация экстренной помощи и санитар- но-просветительная работа среди населения для раннего поступле­ ния больных в стационар.

При поздней госпитализации больные могут поступить с уже обра­ зовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой подвздош­ ной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и непод­ вижного образования различной величины. Если состояние больного удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию, физио­ терапевтическое лечение. Если состояние больного ухудшается, у него высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е. есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги высказываются за активную тактику при аппендикулярных инфиль­ тратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.

Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция, она составляет 30—40 % всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии

В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через лапа­ роскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.

При запущенных формах острого аппендицита с клинической картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.

Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: поздние сроки беременности; запущенный распространенный перито­ нит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.

Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся его локализацией. При расположении нагноившегося аппендикулярно­ го инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен, прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ. Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у вер­ хней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым инс­ трументом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник. Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях не следует стремиться к его удалению из-за опасности проникнове­ ния гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и обра­ зующей стенку абсцесса.

Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон, завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизмененной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени

уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована сигарооб­ разным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые тампо­ ны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.

При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или медиальнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак- Бернею. Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы живо­ та бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует опре­ делить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.

При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют. При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в пояс­ ничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с несколь­ кими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку одним швом фиксируют к коже поясничной области.

Течение послеоперационного периода определяется общим состоя­ нием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации, ослож­ нениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После операции необходимо предупредить возможные осложнения и бороть­ ся с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы организма и подавлять деятельность микрофлоры. Борьба с интоксика­ цией и нормализация функций органов и систем больного имеют боль­ шое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.

Показано активное ведение больного в разумных границах при неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении, заживлении операционной раны первичным натяжением больного выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в общей сложности 25—30 сут.

Ошибочная диагностика и другие обстоятельства, препятству­ ющие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию гнойного перитонита (см. «Гнойный перитонит»). При склонности к ограничению процесса в правой подвздошной области формируется инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного кро­ вотечения.

В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная непро­ ходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова пространства, межкишечный, поддиафрагмальный абсцесс.

Осложнения при деструктивных формах аппендицита встречают­ ся в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и предупрежде­ ния осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых часов после операции.

При своевременном распознавании и оперативном лечении про­ гноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно осложненных распространенным гнойным перитонитом.

9.2. ГНОЙНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного пузы­ ря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.

У больных старческого возраста деструктивный холецистит явля­ ется основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии. Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 % наблюде­ ний касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было серо­ зное воспаление желчного пузыря.

Предложены различные классификации холецистита. По мор­ фологическим признакам различают катаральный, флегмонозный и гангренозный холецистит. Последние две формы могут сопровож­ даться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.

По клиническому течению различают острый и хронический холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим течением и осложненный перитонитом, среди хронических — реци­ дивирующий холецистит. Выделяют также каменный и бескамен­ ный холецистит.

В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм (флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться всех остальных форм воспаления желчного пузыря.

Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию желчно­ го пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.

Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки, стафи­ лококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного про­ тока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает бактерицид­ ными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, E coli, кокки и др.) в ней могут долго сохраняться и даже размножаться.

Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи препят­ ствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки, но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается, происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных протоков, так и пузыря. Из кишечника в печень через воротную вену проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути. Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).

Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для раз­ вития воспаления желчного пузыря имеют условия, благоприятству­ ющие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи

сметеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка и т.д.). Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря

струбчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также бла­ гоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомофизиологические особенности печени и желчных путей определяют возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем воспалительного процесса.

Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет, хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что связыва­ ют с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни. Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно связать с повышением содержания холестерина у женщин во время беременности.

У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие локаль­ ного расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с вторичным развитием инфекционного процесса.

Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных вос­ палительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки, затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.

При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмонозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих желч­ ный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной гангрене пузыря.

Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть связа­ но с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов мик­ роорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.

Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его содержимо­ го (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение сократитель­ ной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом пузы­ ре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, сепсис и пр.).

Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как при перфорации, так и без нее путем прямого перехода гнойно-вос­ палительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и парие­ тальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не удается обнаружить во время операции.

Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной флорыможетпривестикгнойномухолангиту, сепсису. Рецидивирующие гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихолециститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.

Клиническая картина. Клиническую картину гнойного холецис­ тита определяет развивающаяся интоксикация. В анамнезе часто отмечаются приступы болей в правом подреберье, нередко сопровож­ дающиеся желтухой и повышением температуры тела. Обследование таких больных нередко представляет трудности в связи с общим тяже­ лым состоянием, объясняемым как основным, так и нередко сопут­ ствующими заболеваниями (эмфизема легких, кардиосклероз, колит, сахарный диабет, ожирение и т.д.).

К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом вер­ хнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка соот­ ветствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют в плечо и правую лопатку. Пальпация правой половины живота, и особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о вовлече­ нии в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.

У некоторых больных при пальпации определяют большой болез­ ненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень увели­ чивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и токсичес­ ком гепатите.