Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

Наиболее благоприятные условия для дренирования средостения в послеоперационном периоде при гнойных медиастинитах создает постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен P. Lilienthal (1923), но не получил распространения из-за технического несовершенства. Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного про­ мывания с длительной аспирацией. Для обеспечения герметичности системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из кото­ рых присоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж оставляют для введения раствора антисептика. Дренаж подводят к месту ушива­ ния диафрагмы для аспирации содержимого, если оно будет случайно затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора используют аппарат ОП-1.

Более благоприятные условия для промывания полости обеспе­ чивает фракционная аспирация. Гнойную полость заполняют рас­ твором антисептика, а если есть густой гной раствором протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрывают на 30-40 мин. После экспозиции аспирируют содержимое полости гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, иногда расходуя по 2-3 л раствора антисептика.

Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме опера­ ций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации пищевода инородными телами, эндоскопическими инструментами, бужирами. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание больного в послеоперационном периоде и исключить попадание пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке пищевода в средостение. Больному запрещают проглатывать слюну и мокроту, питание проводят через тонкий зонд, проведенный в желудок трансназально под контролем эзофагоскопа. Если имеется большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому. При непроизвольном заглатывании большого количества мокроты, слюны исключить их прохождение по пищеводу удается дотирова­ нием пищевода выше и ниже разрыва с использованием рассасыва­ ющегося материала (dexon, vicril) (Абакумов М.М., Погодина А.Н., 1992). Рассасывание швов приводит к реканализации пищевода после разрешения медиастинита и устранения разрыва пищевода.

Ушивать пищевод при его разрыве М.М. Абакумов и соавт. (1992), П.П. Шептулин и соавт. (2001) рекомендуют независимо от вре­ мени, прошедшего после травмы, при условии хорошо налаженного

проточно-аспирационного дренирования гнойного очага в сре­ достении. В этих условиях даже временное закрытие просвета пищевода обеспечивает более благоприятные условия санации и уменьшение гнойной полости.

Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие несосто­ ятельности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом отношении более благоприятная форма) служит показанием для вскрытия и дренирования нижнего средостения. С операционной раны снимают швы, зеркалами обнажают диафрагму, тщательно изо­ лируют тампонами брюшную полость. Снимают швы с диафрагмы и электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из нижнего средостения, подводят дренажную трубку, которую фикси­ руют одним швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания места несостоятельности анастомоза возможны лишь при отсутствии технических трудностей. Операцию заканчивают гастростомией для последующего питания больного, пока не закроется свищ, образовав­ шийся вследствие несостоятельности анастомоза.

Лечение больных в послеоперационном периоде независимо от формы, локализации и причины медиастинита должно быть комп­ лексным — дезинтоксикационная, общая антибактериальная тера­ пия, коррекция белковых и электролитных нарушений, симптома­ тическая терапия. Санацию гнойного очага в средостении проводят с помощью аспирационно-промывного дренирования. В качестве антисептических средств используют растворы гипохлорита натрия, фурагина калия, перманганата калия. Санационный эффект повыша­ ется при систематическом введении в плевральную полость растворов протеолитических ферментов — химотрипсина, рибонуклеазы, террилитина. Предпочтительнее фракционное аспирационное дрениро­ вание — введение антисептиков, протеиназ с экспозицией от 1—2 до нескольких часов с последующей аспирацией содержимого полости. Адекватную аспирацию обеспечивают аппаратом ОП-1 с разрежением в дренажной системе 80-100 мм вод. ст.

ГЛАВА 9

ИНФЕКЦИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

9.1. ГНОЙНЫЙ АППЕНДИЦИТ, ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС

Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и запоздалой операции.

В классификации, принятой большинством хирургов, все формы острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный (с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него), аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).

Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но преоб­ ладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных, прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные мик­ роорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое повреждение слизистой оболочки не определяют развития заболева­ ния. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка. В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции, микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития гангрены и перфорации отростка.

И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный аппенди­ цит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в отличие от катарального.

В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном аппен­ диците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии про­ цесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные очаги гнойной инфильтрации. Весь отросток становится напряжен­ ным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут рас­ плавить стенку отростка и привести к его перфорации.

При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой наклон­ ности к ограничению процесса развиваются перфоративный аппен­ дицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и гангреной. Деструктивные формы аппендицита при позднем распозна­ вании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата, состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической картине часто бывает тяжелая деструкция - гангрена отростка.

Клиническая картина. В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам тща­ тельного клинического обследования и лабораторных данных можно заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче диагностиро­ вать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного аппенди­ цита основывается на своеобразном комплексе симптомов.

При диагностических затруднениях большое значение имеет тща­ тельное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и нарас­ тание признаков воспаления, появление симптомов раздражения брю­ шины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко можно по клинической картине судить о патологоанатомических изме­ нениях отростка. При сомнительном диагнозе острого аппендицита можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.

В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен лежать строго индивидуальный подход

Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным анам­ незом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его трудно дифференцировать с гинекологическими и другими заболева­ ниями. Этому во многом способствуют разнообразное расположение слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств. Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями желудоч­ но-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.

Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц, умень­ шение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного содержи­ мого по боковому каналу в правую подвздошную область.

Распознавание холецистита основывается на анамнестических данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена при высоком расположении червеобразного отростка.

При острой кишечной непроходимости на почве заворота сле­ пой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов. Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.

Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2— 3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование

в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит прихо­ дится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с терми­ нальным или регионарным илеитом.

Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок более свойственны значительное ухудшение состояния (интоксика­ ция), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.

Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от гной­ ного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой систе­ мы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.

Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного аппендицита и пневмококкового перитонита, острого туберкулез­ ного перитонита и острого воспаления мезентериальных лимфати­ ческих узлов.

Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В пре­ клонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или во время операции.

В запущенных случаях при атипичном расположении отростка, опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за панк­ реатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность ами­ лазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.

Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного отрос­ тка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические признаки ущемленной грыжи.

Гнойный аппендицит часто приходится отличать от гинекологи­ ческих заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают сгла­ женность сводов, болезненность при смещении шейки матки, болез­ ненное образование по боковым поверхностям матки. При нарушен­ ной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из вла­ галища появляются кровянистые выделения; выражены изменения

наружных половых органов, молочных желез, соответствующие бере­ менности. При перекруте ножки кисты яичника боли чаще схват­ кообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике гинеколо­ гических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.

Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит, обусловливают почечную колику справа, которая отличается харак­ тером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные анализа мочи, УЗИ.

Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит, особенно у людей молодого возраста. Правильной диагностике спо­ собствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая лихорадка, результаты рентгенологического исследования.

Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта миокар­ да с гнойным аппендицитом.

Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.

Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают реак­ ции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.

Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать гной­ ный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших пер­ вой группы в любом случае показана неотложная операция. При забо­ леваниях второй группы неотложная операция не показана, она может ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).

При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе (изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать новый и т.п.).

Надо помнить о возможности очень редкого гнойного аппенди­ цита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке слепой кишки.

При применении антибиотиков клинические проявления гнойно­ го аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая картина ведет к диагностическим ошибкам.

Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение), разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции

организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие кли­ нического течения аппендицита. При типичном гнойном аппенди­ ците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без своевременной операции развивается картина местного или распро­ страненного гнойного перитонита.

При стертых формах проявления аппендицита выражены нечет­ ко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения соста­ ва крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно встречается у лиц преклонного возраста и у ослабленных длительным общим заболеванием (туберкулез, диабет).

Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро разви­ вающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция отрос­ тка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного перито­ нита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее зна­ чение придают напряжению брюшной стенки и расхождению темпе­ ратуры и частоты сердечных сокращений.

Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой деструк­ ции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.

Аппендикулярный абсцесс является следствием деструктивного аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного абс­ цесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата, кото­ рое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).

Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке, реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и

характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера, однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в живо­ те, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают. Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но темпера­ тура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других сим­ птомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное опухолевидное образование различно­ го размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются положи­ тельными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным сдвигом, указывающим на воспаление.

В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать причиной образования инфильтрата этой локализации, при аппен­ дикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит ука­ зания на постепенное нарастание болевого синдрома без сущест­ венного повышения температуры тела, а также иногда возникают явления частичной кишечной непроходимости, что редко наблюда­ ется при аппендикулярном инфильтрате. При динамическом наблю­ дении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается уменьшение опухолевидного образования, а опухоль илеоцекально­ го угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки, сво­ бодную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную стен­ ку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом простран­ стве или ретроцекально (рис. 9.1).

Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные диагнос­ тические трудности: у женщин его приходится дифференцировать