Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

(рубцовой) ткани. Это лишь количественные различия, они и касают­ ся выраженности воспалительной реакции, размеров раневого дефек­ та, количества грануляционной ткани, размеров и формы рубца.

Воспаление в ране начинается сразу после травмы, но клинические признаки нагноения проявляются через 2—3 сут. Развитию гнойного процесса способствуют обширность повреждения, неполное удаление поврежденных тканей во время хирургической обработки, вирулент­ ная микрофлора, инородные тела в ране. Бурное развитие нагноения, выраженная интоксикация, сильные боли в ушитой ране, высокая температура тела более свойственны для стафилококковой инфекции; при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение воспа­ ления, но с обширными очагами некроза наблюдается при инфици­ ровании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой; гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому распространению без четких границ. При стрептококковой инфекции наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат с отчетливой гиперемией кожи.

Развитие гнойно-воспалительного процесса в первые 3—5 дней после ранения относят к первичному нагноению, в более поздние сроки — к вторичному нагноению, обусловленному появлением новых очагов некроза в ране и вторичным инфицированием раны госпи­ тальными штаммами микроорганизмов.

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серо- зно-геморрагический экссудат становится серозно-гнойным, а затем гнойным. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангит. Нарастают симптомы эндотоксикоза.

По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т.е. процесс переходит в репаративную фазу — стадию заживления.

Клинические проявления гнойных ран определяются их происхож­ дением, что позволяет выделить первичные и вторичные гнойные раны. К первичным следует отнести раны, образовавшиеся после оперативных вмешательств по поводу острых гнойно-воспалительных процессов — вскрытия абсцессов, флегмон, карбункулов, маститов,

разведения краев операционной раны в связи с ее нагноением и т.д. При вскрытии такого гнойно-воспалительного очага в ране уже раз­ нились признаки воспаления — отечность и инфильтрация краев, гнойное отделяемое, некротические ткани и др. В патофизиологичес­ ком аспекте такая рана, как правило, представляет собой этап развив­ шегося воспаления.

Вид раны, выраженность воспалительных и деструктивных изменений в окружающих тканях обусловлены видом, распространенностью и локализацией гнойно-воспалительного процесса. Характер отделя­ емого, его вид, запах, количество определяются и видом возбудителя. Так, желтый, белый гной наблюдается при нагноительном процессе, вызванном стафилококками, зеленый — зеленящим стрептококком, грязно-серый гной с неприятным запахом обусловлен кишечной палочкой, вульгарным протеем и т.д. Воспалительные явления могут снимать различную площадь и глубину, Например, при флегмонах ягодичной области после инъекций сернокислой магнезии инфиль­ траты достигают размера 20 х 25 см. Наибольшая выраженность вос­ палительной инфильтрации окружающих тканей наблюдается при карбункулах и маститах. Глубина раны иногда доходит до 10—12 см и более, это часто наблюдается при ишиоректальных парапроктитах, флегмонах ягодичной области и др. Стенки и дно раны в большинстве случаев покрыты некротизированными тканями, сгустками фибрина обильным гнойным отделяемым.

Если гнойно-воспалительный процесс развивается в среднем через сутки в бактериально загрязненной ране (вторичные гнойные раны), наблюдают прогрессирование местных изменений: усиление болей, появление отечности краев раны, изменение цвета тканей.

Гнойно-воспалительный процесс сопровождается общими про­ явлениями, выраженность которых определяется состоянием макро­ организма, вирулентностью и количеством микрофлоры, местными воспалительными изменениями, глубиной и распространенностью некротических процессов.

Общие клинические проявления гнойных ран не специфичны, они одинаковы для всех гнойно-воспалительных процессов, но их выраженность различна.

При обширных гнойных ранах с выраженной интоксикацией возникают большие трудности в установлении причин, обусловли­ вающих тяжесть состояния больного. Тяжелое состояние может быть обусловлено или интоксикацией продуктами из очага поражения, или

генерализацией инфекции, что определяют сопоставлением местных и общих явлений. Подобные соотношения нарушаются при сепсисе, когда высокая лихорадка, тяжелая интоксикация, изменения внут­ ренних органов, состава периферической крови нельзя объяснить изменениями в ране.

Септическая рана имеет клинические особенности. При раневом сепсисе нарушается динамика процесса (последовательная смена фаз) и рана приобретает своеобразный вид. Описание септической раны, приведенное Н.И. Пироговым 150 лет назад, не утратило своего значения и сейчас: «...беспристрастное наблюдение ран у пиемиков показывает следующее:

•в некоторых случаях, действительно, предшествуют пиемии и гной­ ный инфильтрат, и изъязвление, и нечистота раны. Это случается преимущественно, когда сама пиемия является подвидом острогной­ ного отека или когда она развивается еще до очищения раны;

•в других случаях хорошо гранулирующая рана перед появлением пиемии делается необыкновенно чувствительной. Эта чувстви­ тельность продолжается нередко и после совершенного развития пиемии;

•очень часто гноится рана хорошо и после сотрясательных ознобов: она остается долго неизмененною и только к концу болезни делает­ ся вялой, гладкой и совершенно сухой. Эта сухость раны в пиемиях представляет иногда очень характеристическое явление. С полным прекращением нагноения такая рана сжимается и кажется — именно когда она не велика, — заживающей, а между тем и вблизи и вдали от нее с каждым днем являются новые нарывы...» (Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. — Ч. И. — 1944. — С. 312).

Развитие раневой инфекции сопровождается рядом клинических проявлений. Изменения общего состояния раненого: повышение температуры, гематологические и иммунологические сдвиги при этом есть проявление «резорбтивной лихорадки», по И.В. Давыдовскому, или «системной воспалительной реакции», исходя из современной трактовки. Они обусловлены всасыванием токсичных продуктов из раны; подобное состояние следует дифференцировать с сепсисом. «Гнойная резорбтивная лихорадка пропорциональна тяжести ране­ ния и нагноения ... гнойно-резорбтивная лихорадка связана с очагом и с устранением его — исчезает, в то время как сепсис — это общая инфекция и устранение очага при нем мало изменяет положение...» (Давыдовский И.В., 1969).

При осмотре септической раны довольно часто обращает на себя внимание присоединение отека ее краев, грануляции серые, вялые, иногда легко кровоточат, без краевой эпителизации. В ряде случа­ ев раны покрыты густым, плотным гнойно-фибринозным налетом («сухая рана»), который с трудом удается удалить, при этом отмечается резкая болезненность, при малейшем прикосновении к ране больной кричит от боли.

В ряде случаев обильное раневое отделяемое имеет гнилостный запах. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом инфек­ ции — ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя обуслов­ лены колибациллярной флорой, зеленый цвет — зеленящим стафило­ кокком, сине-зеленый цвет — палочкой сине-зеленого гноя и т.д.

Внешний вид септической раны может зависеть от ее локализации: септические раны в области бедра, таза имеют обильное гнойное отде­ ляемое с ихорозным и гнилостным запахом. Ранения этой области чаще обсеменены кишечной флорой.

Гнилостная инфекция в ране является вторичной и как самостоя­ тельный вид встречается чрезвычайно редко, кроме тех случаев, когда гнилостный распад тканей может начаться в свежей огнестрельной ране, без проявления в ней анаэробной газовой или гноеродной инфекции (Напалков П.Н., 1951).

Распространение некроза довольно часто сопровождается выра­ женным ознобом, который периодически повторяется, нарастанием обезвоживания и интоксикации. Гнилостный распад тканей, как правило, не сопровождается появлением или усилением болей в ране, лишь при газообразовании в случае развития анаэробной инфекции появляется чувство распирания и боли в ране. Обострение гнойного процесса в ране сопровождается проявлением болевых ощущений, порой довольно выраженных.

Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии болевых ощущений в ране следует отнести к ранним признакам при­ соединения некротического распада тканей. Постоянный признак некротического распада тканей — специфический запах разлагаю­ щихся тканей, который имеет различные оттенки в зависимости от возбудителя: запах гниющего мяса наблюдается при развитии в ране С/, sporogenos; запах аммиака, разлагающейся мочи — при развитии аэробной гнилостной флоры (В. coli communis, В. proteus vulgaris и др.); запах гнили, плесени — при развитии фузоспирохетозной инфекции. Наиболее выраженная интоксикация наблюдается при инфицировании

раны аэробной грамотрицательной флорой, что обусловлено глубоким распадом тканей с образованием наиболее токсичных продуктов.

Поверхность такой раны сухая, без грануляций, видны некротизированные ткани, серые, тусклые мышцы. Отделяемое ран грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленым или коричневатым оттенком, со специфическим запахом. В ране чередуются участки сухого некроза и гнилостного расплавления тканей с раневым отде­ ляемым, пленками. Некротические очаги не всегда удается четкое отграничить. Окружающие такую рану кожа и подкожная клетчатка покрыты грязно-зелеными пятнами из-за пропитывания продукта­ ми гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и болезненны.

Симптом крепитации в случаях гнилостного распада бывает редко. П.Н. Напалков различает 3 клинические формы: с преобладанием явлений шока; с бурно прогрессирующим течением; с вялым течени­ ем. Чаще встречаются последние две формы гнилостной инфекции, которые при соответствующих условиях могут присоединяться к гно­ еродной инфекции в ране, резко осложняя раневой процесс.

П р и з н а к а ми неклостридиальной анаэробной инфекции являются

неприятный запах экссудата, обилие некротизированных тканей в ране, гнойное содержимое грязно-серого цвета с капельками жира. Выражены признаки тяжелого эндотоксикоза: субиктеричность или иктеричность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от клостридиальной инфекции (газовой гангрены) местные проявления менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид вареного мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается скопление газа в тканях, отсутствует симптом крепитации.

Гнойную рану иногда приходится дифференцировать с актиномикозом. При актиномикозе челюстно-лицевой области после вскры­ тия гнойника образуется рана с признаками нагноения. В таком случае оперативное вмешательство (вскрытие очага) не приводит к разрешению процесса, остается выраженная инфильтрация краев раны, появляются новые плотные инфильтраты, которые в дальней­ шем вскрываются с образованием гнойных свищей. При актиноми­ козе отделяемое раны — слизистое, тягучее, а при присоединении гноеродной инфекции экссудат становится гнойным. Посев гноя не всегда дает положительный результат, для обнаружения друз гриба лучше брать соскоб грануляций или производить биопсию краев раны, либо исследовать гной из невскрывшегося очага. В комплек-

се диагностических методов используют пробу с актинолизатом для выявления актиномицетного антигена. Проводят аллергичес­ кую пробу или серологическую реакцию связывания комплемента (реакция Борде—Жангу).

Оценку течения раневого процесса проводят по клиническим данным: выраженность отека, воспалительной инфильтрации тканей, сроки очищения раны от гноя и некротических тканей и появления и характер грануляций, время начала и выраженность краевой эпителизации, проявления эндотоксикоза.

Для объективной характеристики раневого процесса и эффектив­ ности проводимой терапии заживление раны наблюдают по данным цитологического исследования по М.П. Покровской (1942).

При этом оценивают основные цитологические показатели: коли­ чество малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов (микрофа­ гов), количество полибластов, количество макрофагов, активность фагоцитоза и сроки появления профибробластов, количество микро­ бов в поле зрения.

Отсутствие фагоцитарной реакции, дегенеративный фагоцитоз, когда лейкоциты окружены большим количеством внеклеточно рас­ положенных микроорганизмов, указывают на значительное угнете­ ние защитных (иммунных) систем организма и наблюдаются, как правило, в септической ране. Динамическое наблюдение за цитологи­ ческими изменениями в ране позволяет объективно оценить защит­ но-приспособительные реакции. Отсутствие в ране фагоцитарной реакции нейтрофилов или извращенный фагоцитоз является небла­ гоприятным прогностическим признаком.

При благоприятном течении раневого процесса происходит не только увеличение количества полибластов, но и их качественное превращение; перед началом и во время очищения раны от гноя и некротических тканей появляются макрофаги. Трансформация поли­ бластов в профибробласты является показателем активной регенера­ ции раны.

Следует отметить, что объективная оценка данных цитограммы как показателя раневого процесса возможна только при динамичес­ ком неоднократном исследовании и сопоставлении с клиническими данными. Для суждения о функциональном состоянии капилляров вокруг раны в процессе терапии производят исследование кожной температуры, определяют состояние микроциркуляции, насыщения тканей кислородом.

2.1.1. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять швы и развести края раны, давая отток экссудату, гною, и провести ее ревизию. Гнойные затеки, некрозы служат показанием для вторич­ ной хирургической обработки раны, с целью некрэктомии, вскрытия гнойных затеков и адекватного дренирования раны.

Ревизию и обработку нагноившейся раны выполняют под адекват­ ным обезболиванием. Начинают операцию с ревизии раны — опреде­ ляют распространенность некрозов, гнойные затеки, инородные тела при осмотре или обследовании пальцем, инструментом (корнцанг, зажим). Затем удаляют гной, некротизированные ткани иссекают, стараясь не повредить здоровые. Вскрывают карманы раны, удаляют гной. Рану обильно и неоднократно промывают раствором анти­ септиков (перекись водорода, хлоргексидин, гипохлорит натрия), осушают и дренируют. При необходимости карманы, затеки дрени­ руют через специальные разрезы (контрапертуры). Эффективность механической некрэктомии повышают ультразвуковая кавитация раны, лазерное облучение (выпаривание некротизированных тка­ ней), обработка плазменной струей.

Дальнейшее лечение гнойной раны проводят с учетом фазности течения раневого процесса. Применяют антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную и симптоматическую терапию.

В первой фазе раневого процесса лечение направлено на удаление гноя, некротизированных тканей, уменьшение отека тканей, борьбу

синфекцией. Очень важны перевязки. Для удаления из раны гноя, продуктов некролиза, экссудата применяют различные варианты дре­ нирования. Используют для этих целей протеолитические ферменты

сцелью некролиза. Для борьбы с микрофлорой промывают раны антисептическими растворами. Для удаления некротических тка­ ней применяют луч лазера, ультразвуковую кавитацию, плазменный поток. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную или поэтапную некрэктомию.

Перевязки делают ежедневно, а в тяжелых случаях, при обширных гнойных ранах с тяжелой интоксикацией — 2 раза в сутки.

При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации применение средств химической и физической антисептики нецеле­ сообразно, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими средства, улучшающие регенерацию тканей (например, метилурациловую мазь). При полном стихании воспалительных явлений накла­ дывают ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских ранах используют аутодермопластику. Общее лечение нагноившихся ран проводится по общим принципам. Средства антибактериальной, дезинтоксикационной терапии подбирают индивидуально с учетом состояния больного.

Применение для местного лечения ран только антисептиков остав­ ляет в стороне чрезвычайно важный процесс — некролиз, которому принадлежит большая роль в заживлении гнойных ран. Медленное очищение ран от гнойно-некротических масс удлиняет сроки и ухуд­ шает результаты лечения. Некролиз в ране обеспечивают ферментные системы. С целью химической некрэктомии применяют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, уско­ ряющие некролиз, что позволяет расширить показания к наложению вторичного шва.

Энзимотерапия у больных с гнойными ранами способствует быс­ трому очищению ран от девитализированных тканей и гноя, раннему появлению грануляций, исчезновению отека, гиперемии кожи вокруг раны. Одновременно улучшается общее состояние больных. Все эти благоприятные моменты энзимотерапии позволяют шире использо­ вать ранний вторичный шов.

Энзимотерапию начинают сразу же во время операции — вскры­ тия гнойных очагов в мягких тканях или после разведения краев опе­ рационной раны при ее нагноении, либо с первого дня поступления больного в отделение.

2.1.2. ВТОРИЧНЫЙ ШОВ ГРАНУЛИРУЮЩЕЙ РАНЫ

Показания к применению вторичного шва: нормализация темпе­ ратуры тела, удовлетворительное общее состояние больного, норма­ лизация состава крови, а ео стороны раны — исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, очищение от некротических тканей, появ­ ление здоровых, ярких, сочных грануляций. Кроме того, учитывают

показатели неспецифической иммунобиологической реактивности организма: содержание белка, белковых фракций сыворотки крови, нормализацию формулы крови. Тенденцию к нормализации этих показателей наряду с клиническими данными расценивают как бла­ гоприятный фон для выполнения пластических операций.

Микрофлора в ране не является противопоказанием к наложению глухого шва. Еще Н.Н. Бурденко (1946), оценивая огромный опыт лечения ран в период Великой Отечественной войны, отметил, что можно наглухо зашить иссеченную рану, даже если в ней остаются стафилококки и бактерии перфрингенс. После наложения глухого шва не количество микроорганизмов, а биологическое состояние грануляционной ткани определяет исход заживления. Вторичные швы можно применять, не придавая большого значения результатам бактериологического исследования. По мере уменьшения местных воспалительных явлений, исчезновения гнойных и некротических масс бактериальная обсемененность раны уменьшается до уровня, допускающего выполнение пластических операций.

Перед наложением раннего вторичного шва стерильности опера­ ционной раны удается добиться у 25 % больных, а в остальных случаях бактериальная обсемененность раны значительно ниже критического уровня. Свойства микрофлоры изменяются в сторону снижения виру­ лентных свойств микроорганизмов.

Накануне наложения вторичных швов накладывают на рану повяз­ ку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике. Предварительно производят тщательный туалет окружающих рану тканей, кожу обрабатывают 0,5 % раствором нашатырного спирта.

Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не производят в случаях применения раннего вторичного шва. Наложению поздних вторичных швов, когда имеются образование рубцовой ткани по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует иссечение краев раны. Поздний вторичный шов применяют редко и в условиях энзимотерапии. Операцию производят под местной анестези­ ей 0,25 % или 0,5 % раствором лидокаина, новокаина.

Благоприятный исход вторичного шва зависит не только от подго­ товки раны к операции, но и от ведения послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде постельный режим назначают больным в 1-е сутки после операции, а со 2-х суток разрешают ходить. Первую перевязку делают на следующий день после операции, при этом удаляют резиновый выпускник, накладывают асептическую

повязку. При уплотнении в области раны начинают УВЧ, ультразву­ ковую или лазерную терапию.

В течение 2—3 сут с момента операции применяют антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры и ферментные препа­ раты парентерально (химотрипсин, трипсин) по 5 мг 2 раза в сутки. При сахарном диабете назначают инсулин, при сердечно-сосудистых заболеваниях — сердечные средства, симптоматическое лечение.

Вопрос о вторичном шве при лечении гранулирующих ран решен, споры касаются предоперационной подготовки и отношения к гра­ нуляционной ткани. При большом разнообразии способов наложе­ ния шва всегда необходимо максимальное сопоставление и сбли­ жение краев, стенок и дна раны. На сутки оставляют дренаж из перчаточной резины, а при больших ранах и обильном отделяемом применяют вакуумное дренирование. Вторичные швы должны быть съемными независимо от техники их наложения.

При наложении раннего вторичного шва грануляционный слой оставляют, так как иссечение грануляций не ускоряет заживления, а только создает технические трудности и открывает ворота для инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани способен быстрее образовывать прочную спайку, чем при заживлении операционной раны первичным натяжением. В образовании спайки принимают участие не только молодые капилляры с множеством фибропластических элементов, но и клеточные элементы раны.

Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях необходимы выравнивание краев или частичное удаление изменен­ ных грануляций.

Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после ост­ рых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей представ­ ляет определенные трудности, зависящие от разнородности сшива­ емых элементов, а иногда и от глубины раны. Простой узловой шов в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация стенок), обычный петлеобразный или матрацный шов не обеспечи­ вает достаточно полного соприкосновения краев, стенок раны.

Для соприкосновения краев и стенок раны удобным оказался шов Донати (рис. 2.1). Подобный шов применим в случаях поверхностных, неглубоких ран, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этой цели можно применить и шов СИ. Спасокукоцкого (рис. 2.2).