Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
анатмоия детей.pdf
Скачиваний:
130
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
2.29 Mб
Скачать

154

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нервная система новорожденного наименее развита из всех органов и систем. Но и в этом случае можно наблюдать различную степень дифференцировки. Более старые филогенетические отделы (спинной мозг, продолговатый мозг, мост, средний мозг и старое полосатое тело) развиты в большей степени, чем новые сегменты (новое полосатое тело и кора). Кора недостаточно развита, нейроны дифференцированы не полностью, с небольшим количеством пигмента, слаборазвитыми дендритами и с не полностью миелинизированными нервными волокнами. Функция предшествует морфологическому созреванию, и это особенно заметно на уровне анализаторов. Орган равновесия действует еще со времени внутриутробного развития, слуховой, зрительный, вкусовой и кожный анализаторы – сразу же после рождения. Дифференцировка нейронов происходит до 3-летнего возраста, полностью заканчивается в 8 лет.

Процесс миелинизации проходит в определенном порядке: кожные рецепторы, органы равновесия, обонятельные, слуховые – на первых двух месяцах жизни, последними миелинизируются зрительные рецепторы. На уровне коры, начиная со второго месяца после рождения, миелинизируются височные

изатылочные доли и в более поздний период лобные доли. Эфферентные волокна проходят процесс миелинизации позже афферентных, за исключением двигательных волокон, принадлежащих черепным нервам и переднему корко- во-спинальному тракту, которые частично миелинизированы к рождению. Процесс миелинизации спинномозговых нервов начинается в возрасте 4-6 месяцев

изаканчивается у ребенка в возрасте от 3 до 7 лет.

Головной мозг у новорожденного и взрослого имеет большой перегиб в области моста, менее выраженный в детском возрасте. Мост краниально на 5-8 мм превосходит задний край турецкого седла.

Форма черепной полости определяется мозгом. Свободное пространство у новорожденного очень мало, составляет только 2,5% емкости мозга; у взрослого – 7,5%.

В детском возрасте плоскость ската приближается к горизонтальной плоскости. У новорожденного угол между этими двумя плоскостями составляет 60-70 градусов, у взрослого он не превышает 50 градусов.

155

Ц Е Н Т Р А Л Ь Н А Я Н Е Р В Н А Я С И С Т Е М А

СП ИН НО Й М ОЗ Г

Говоря о возрастных особенностях спинного мозга, следует подчеркнуть, что в начальном периоде эмбрионального развития длина спинного мозга соответствует длине позвоночного канала. Начиная с 4-го месяца эмбриогенеза, спинной мозг отстает в росте сравнительно с позвоночным каналом. К 4 месяцам спинной мозг находится на уровне V поясничного – I крестцового позвонка, к 7 месяцам - III-IV поясничного, а к моменту рождения на уровне III поясничного позвонка. У новорожденных спинной мозг заканчивается на уровне нижнего края II-III поясничного позвонка, на 1-м году жизни - на уровне I-II поясничного и таким остается у детей школьного возраста и взрослых.

Несоответствие между длиной спинного мозга и позвоночного канала изменяет направление передних и задних корешков из горизонтального в нисходящее, в результате чего образуется конский хвост (cauda equina).

Спинной мозг у новорожденного относительно длинный (от 14 до 16 см, около 30% длины тела), в том числе: шейного отдела - до 3,8, грудного - до 7,7 см, поясничного - до 2,3 см, крестцового - до 2 см (Ф.И.Валькер). К 10 годам длина спинного мозга удваивается (у взрослых - 43-45 см). В толщину спинной мозг растет медленно. Толщина его удваивается к 12 годам и в дальнейшем почти не изменяется. Особенно заметно увеличивается поперечник спинного мозга в области шейного и поясничного утолщений. Они выражены уже у новорожденных и заметно увеличиваются в первые 3-4 года, а затем их рост замедляется. Шейное утолщение развивается в общем быстрее поясничного, что связано с наиболее ранним развитием верхних конечностей.

Вес спинного мозга новорожденных колеблется от 3 до 4 г, то есть относительно большой, и равняется 0,1% веса тела (у взрослого 0,04%). В 6 месяцев вес спинного мозга удваивается, к 11 месяцам - утраивается, к 3 годам - увеличивается в 4 раза. В 6 лет вес спинного мозга - 15 г, а к 20 годам достигает 30 г.

Количество борозд на поверхности спинного мозга у новорожденных достигает 8 (у взрослых 4). Fissura mediana anterior относительно глубокая и содержит передние центральные артерии. Задние борозды: срединная, промежуточная и латеральная - едва намечаются. На поверхности мозга новорожденного существуют еще четыре продольные борозды, которые с возрастом (от 6 мес. до 1 года) сглаживаются. Одна из них неглубокая, расположена латерально от заднего рога. Вторая - глубокая - проходит по латеральной поверхности шейного и верхнегрудного отделов, впереди перекреста пирамид. В этих же отделах мозга, впереди и позади спинно-оливарного пути трехгранного пучка Hellweg определяются еще две борозды - третья и четвертая.

На поперечном срезе заметно преобладание белого вещества над серым. Передние и задние рога в грудном отделе равной величины; в области утолще-

156

ний cornu anterius больше cornu posterius. Центральный канал относительно широкий, особенно в нижнем отделе, где образует ventriculus terminales. Между ним и субарахноидальным пространством могут встречаться сообщения. Иногда клетки эпендимы отсутствуют, и на поперечном срезе стенка канала оказывается обнаженной. Редко, преимущественно в каудальных отделах, эпендимные клетки пролиферируют, в результате чего стенка канала становится толще, более рыхлой, и местами возникают дивертикулы, направленные в сторону прилежащей ткани. Эти выпячивания бывают разной величины и формы. Местами они занимают всю окружность канала, и он представляется суженым. Нервные клетки спинного мозга имеют типичную форму, лежат группами. Ткань глии развита, ее волокна образуют тонкую периферическую краевую зону. Клетки спинальных ганглиев уже полностью дифференцированы и отличаются лишь меньшими размерами. Проводящие пути богаты миелином, за исключением пирамидных, миелинизация которых, по мнению многих авторов, происходит позднее других систем (В.П.Курковский и др.).

В целом процесс формирования и развития спинного мозга происходит быстрее, чем головного.

ОБ ОЛОЧК И С ПИ НН ОГ О М ОЗ ГА

Твердая мозговая оболочка относительно толстая, простирается до I-II крестцового позвонка, образуя дуральный мешок. Толщина его стенок различна. Наиболее выражена задняя стенка, особенно в шейном отделе (1-1,5 мм), в грудном отделе она в два, а в поясничном – почти в четыре раза тоньше. Дуральный мешок относительно прочно фиксирован в позвоночном канале. Краниально он сращен со стенками большого затылочного отверстия, каудально – переходя в filum durae matris spinalis , соединен с копчиком. Кроме того, фиксация мешка осуществляется за счет его отростков, которые охватывают корешки спинномозговых нервов в виде футляров. Последние, проходя через межпозвонковые каналы, связаны с его стенками соединительнотканными тяжами.

Эпидуральное пространство у новорожденных приобретает особый хирургический интерес в связи с проведением перидуральной анестезии в момент оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде (например, для предупреждения и лечения порезов кишечника, связанного с перитонитом). С практической точки зрения (пункции, катетеризации) это пространство целесообразно условно разделить двумя фронтальными плоскостями, проведенными вдоль передней и задней стенок дурального мешка. При этом выделяются: вентральный, дорзальный и два латеральных сегмента.

Жировая ткань эпидурального пространства очень нежная, полужидкая и распределена в нем неравномерно. В шейном отделе количество жировых включений крайне мало (нередко отсутствуют); в грудном их несколько

157

больше, и они концентрируются в виде островков вдоль стенки позвоночного канала и области межпозвонковых отверстий, в поясничном и крестцовом отделах жировые скопления наиболее развиты. Количество их нарастает с увеличением веса новорожденного, особенно в каудальном направлении. В эпидуральном пространстве хорошо представлены венозные сплетения.

Субдуральное пространство выражено слабо, так как паутинная оболочка почти вплотную прилегает к dura mater, образуя крайне узкую щель.

Субарахноидальное пространство – сравнительно хорошо развитая полость, содержащая спинномозговую жидкость. Наибольшей ширины оно достигает в поясничном отделе (8 мм), где образует cisterna terminalis, в которой располагается cauda equina. Форма пространства в горизонтальной плоскости в этой области чаще округлая, овальная, реже – трапециевидная. Lig. denticulatum

– слабо развитые парные пластинки, натянутые во фронтальной плоскости между мягкой и паутинной оболочками. Pia mater содержит относительно развитые артериальные и венозные сети, а в нижних отделах уже определяются более крупные отдельные стволики.

Г ОЛ ОВ НО Й М О ЗГ

Головной мозг новорожденного относительно короткий и широкий, со сравнительно меньшими размерами и более выраженной кривизной лобной доли, большими высотой височной и величиной затылочных долей. Вес мозга широко варьирует – от 239 до 506 г (В.Я.Михайлец), с небольшой разницей у мальчиков и девочек. Чаще всего он колеблется от 350 до 400 г и относится к весу тела как 1:8 (у взрослых приблизительно 1:40). К концу 1-го года жизни вес его увеличивается в 2–2,5 раза, а к 3 годам – в 3 раза. К 7 годам вес головного мозга составляет 4/5 его веса у взрослого, мозг которых к 20 годам достигает 1.270 г. у женщин и 1.400 г. у мужчин. По сравнению с мозгом новорожденного вес различных его отделов у взрослого увеличивается: полушария – в 4 раза; ствол – в 5 раз; мозжечок – в 7 раз.

Головной мозг состоит из трех отделов: заднего (ромбовидного), среднего и переднего мозга. Задний мозг, в свою очередь, включает в себя продолгова-

тый мозг, мост и мозжечок.

Задний мозг

Продолговатый мозг новорожденного имеет длину от 11 до 14 мм (чаще 13-14 мм). Ширина пирамид у заднего края моста – 3–4 мм, перед перекрестом

– около 2 мм. Латеральнее пирамид расположены нижние оливы, длина которых находится в пределах 8–10 мм, а ширина - 4–6 мм. Их передневерхние полюсы еще не достигают заднего края моста, нижние – в большинстве случаев

158

сливаются с поверхностью продолговатого мозга. Оливы расположены сравнительно близко друг к другу, так как пирамиды развиты еще слабо, их поверхности слегка выпуклы, не имеют шероховатостей и возвышений. Оливарные пучки направляются вверх и вперед, параллельно средней линии. Нежные и клиновидные пучки слабо отграничены друг от друга, веревчатые тела имеются, но отдельные слои в них выделить трудно. Такие взаимоотношения наблюдаются

втечение первых 2-3 лет жизни.

Свозрастом продолговатый мозг занимает более вертикальное положение, дифференцируются пирамиды, с увеличением которых удаляются друг от друга оливы. Нежный и клиновидный пучки четко отграничены, с 3-х лет хорошо заметны нежный и клиновидный бугорки.

В целом сегментальный отдел продолговатого мозга дифференцируется раньше базального. Ядерные образования продолговатого мозга к моменту рождения сформированы, но рост и дифференциация клеток в них еще не закончены. Полностью дифференцировка клеток в ядрах продолговатого мозга (в частности Х пара) заканчивается к 7 годам. Пучки пирамидного пути и медиальной петли у новорожденного слабые. Более тонки пучки и других проводящих путей, поэтому клеточные ядра располагаются ближе друг к другу, чем у взрослых.

Мост у новорожденного располагается несколько выше, более горизонтально и кпереди, продольный размер по ходу s.basilaris колеблется от 8 до 14 мм (чаще 12-13 мм). Корешок тройничного нерва распложен ближе к переднему краю моста, его двигательная и чувствительная порции тесно прилегают друг к другу.

В течение первых лет жизни мост смещен кзади, и к 5 годам доходит до ската затылочной кости, т.е. до уровня, который мы наблюдаем у взрослых. Основание моста у новорожденных менее выпукло и более узко в продольном направлении. Объем его меньше, вследствие неполного развития пирамидных и мостомозжечковых путей. По этой же причине собственные ядра моста у новорожденных располагаются ближе друг к другу. Примерно к 5-6 годам строение моста становится подобным таковому у взрослых.

Мозжечок новорожденного лежит высоко и вытянут в длину и в целом меньше, чем у взрослого. Вес его по отношению к весу мозга - 5-6%. Вес мозжечка новорожденного - 20-23 г, в 6 месяцев - 62-65 г, в 1 год 84-94 г, в 15 лет - 149 г. У мальчиков масса мозжечка больше, чем у девочек. Эта особенность сохраняется и у взрослых. Наиболее интенсивно мозжечок растет в первые годы жизни, что выражается повышением координации движений. Нижний край мозжечка отстоит у новорожденного на 7-8 см от большого затылочного отверстия и только к 10 годам достигает его уровня. Борозды полушарий мозжечка не глубоки, слабо обрисованы. Червь, по сравнению с полушариями, вы-