118

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

СЕР ДЦ Е И ПЕ РИ КА РД

Уноворожденного объем сердца по сравнению с объемом грудной полости значителен, особенно в первые дни после рождения, что, по-видимому, является результатом артерио-венозных сообщений (овальное отверстие, артериальный проток), существующих в период внутриутробного развития. Сердечногрудной показатель (соотношение между горизонтальным диаметром сердца и горизонтальным диаметром грудной клетки) в первые недели жизни высокий и составляет 0,55-0,6. Характерен также большой относительный вес органа - 0,8- 0,9%. Абсолютный вес сердца колеблется от 11,4 до 49,5 г (А.А.Фальк), обычно масса сердца новорожденного составляет 24,0-25,0 г.

Форма сердца почти шарообразная, поперечный диаметр равен продольному или даже превышает его, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Грудино-реберная поверхность сердца образована правым предсердием, правым желудочком и сравнительно большой частью левого желудочка. Верхние отделы ее прикрывают крупные ушки предсердий. Передняя и задняя межжелудочковые борозды более рельефны, ввиду отсутствия подэпикардиальной клетчатки. Верхушка сердца закруглена.

Размеры сердца у новорожденного вариабельны. Длина в среднем составляет 3,0-3,5 см, наибольшая ширина - от 2,7 до 3,9 см, передне-задний размер - от 1,7 до 2,6 см, емкость полостей - от 25 до 35 куб. см. Соотношение размеров между отделами сердца отличается от такового в последующие возрастные периоды. Правая половина сердца более вместительна. Резко выражена разница в емкости предсердий: емкость правого (7-10 куб. см) почти вдвое превосходит емкость левого (4-5 куб. см); вместимость желудочков более или менее одинакова: соответственно 8-10 куб. см и 6-10 куб. см. К моменту рождения имеется относительное преобладание по весу правого желудочка. Левый желудочек становится тяжелее правого за счет усиленного роста мышечной ткани, обусловленного новыми условиями кровообращения.

Структурные изменения, происходящие в сердце ребенка после рождения, прежде всего, связаны с особенностями внутриутробного функционирования этого органа.

Уплода, вследствие низкого кровяного давления, сердце работает под малой нагрузкой. После рождения включается полностью малый круг кровообращения, повышается кровяное давление и наступают изменения в структуре сердца. Также изменяется и его топография.

119

У новорожденного в медиальной стенке предсердий выражено овальное отверстие размером 6×8 мм, прикрытое со стороны левого предсердия складкой эндокарда. После рождения, когда включается легочное дыхание, наступает увеличение объема крови в малом круге кровообращения, что способствует возрастанию давления в левом предсердии. В результате происходит смыкание складки эндокарда с краями отверстия и на 5-6-м месяце после рождения овальное отверстие постепенно зарастает. Во внутриутробном периоде также функционирует артериальный (Боталлов) проток, соединяющий легочный ствол с дугой аорты, который закрывается на 3-м месяце после рождения. Этому способствует то, что после рождения, когда включается легочное дыхание, вся венозная кровь свободнее проходит по более широкому легочному стволу в легкие.

Сердце новорожденного имеет эмбриональный тип строения, выражающийся в отсутствии ясной дифференцировки между слоями его стенки; желудочки недоразвиты, нечетко сформированы створки клапанов и сосочковые мышцы, что свидетельствует о частичной функциональной недостаточности сердца. Мышечные волокна имеют тонкое строение (толщина 7 мкм), слабую поперечную исчерченность. Проводящая система сердца представлена в виде единого внутримышечного ствола, кровеносные сосуды лишены расширенных капилляров (синусоидов). Только к 6-7 годам сердце по структуре напоминает сердце взрослого. К этому периоду увеличиваются соединительнотканные прослойки в мышце сердца.

Сердце новорожденного находится в верхней части переднего средостения и длинником располагается поперечно. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, которую поднимает непропорционально большая печень. Только к концу первого года жизни объем грудной клетки увеличивается, диафрагма опускается и сердце занимает косое положение. Верхушка сердца поворачивается вперед. В этот период между стенкой грудной клетки и сердцем залегает вилочковая железа. На 2-3-м году жизни верхушка сердца располагается по левой среднеключичной линии на уровне V ребра. Только на 6-м году жизни верхушка опускается по среднеключичной линии до V межреберья. В 10-летнем возрасте граница сердца совпадает с границами сердца взрослого человека.

Сердце растет особенно быстро в течение первого года жизни, причем, предсердия растут сильнее, чем желудочки. От 2 до 6 лет рост предсердий и желудочков происходит одинаково интенсивно. После 10 лет желудочки увеличиваются быстрее предсердий. Если у новорожденного сердце весит в среднем 24,0-25,0 г, то к концу первого года жизни масса его удваивается, к 4-5 годам - утраивается, к периоду полового созревания - увеличивается в 7-8 раз, к 18 годам - в 12 раз, а после 20 лет - в 15 раз. Масса сердца до 5-6 лет больше у мальчиков, чем у девочек, в 9-13 лет, наоборот, она больше у девочек, а после 15 лет масса сердца вновь больше у мальчиков.

120

Мышечная стенка левого желудочка растет быстрее миокарда правого желудочка, и к концу 2-го года жизни левый желудочек по массе вдвое больше правого. До 16 лет эти соотношения сохраняются.

У новорожденных и детей всех возрастов створки предсердно-желудоч- ковых клапанов эластичные, блестящие, а после 20-25 лет уплотняются, края их становятся неровными. В старческом возрасте функция клапанов может страдать, ввиду атрофии сосочковых мышц.

Количество венечных артерий, кровоснабжающих сердце новорожденного, варьирует от 1 до 4, чаще две - правая и левая. Диаметр левой венечной артерии преобладает над диаметром правой венечной артерии, как у новорожденного, так и у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре правой и левой венечных артерий отмечается у новорожденных и детей 10-14 лет. У людей старше 75 лет наблюдается незначительное увеличение диаметра правой венечной артерии.

На рентгенограмме сердце грудного ребенка дает большую тень. Расширение сердца, схожее с артерио-венозной аневризмой, уменьшается при закрытии артерио-венозных сообщений (отверстие между предсердиями, артериальный проток). В течение второго года жизни исчезает вид большого сердца, поскольку сердце удваивается в весе, а тело увеличивается в весе в три раза. У ре-

бенка форма сердца на рентгенограмме может быть четырех типов. Это – ги- перстенический тип, характеризующийся широким и коротким сердцем;

астенический тип – длинным и тонким; гипостенический тип, или капельное сердце, и нормостенический тип. Покрытое вилочковой железой сердце на

рентгенограмме выявляется только своей левой нижней (левый желудочек) и правой нижней дугой (правое предсердие). Обе дуги резче выявлены, чем у взрослого.

Перикард у новорожденного очень тонкий, имеет шарообразную форму, что соответствует округлой конфигурации сердца. Грудино-реберная часть его в виде выпуклой кпереди треугольной пластинки простирается от переходной складки на восходящей аорте и легочной артерии до диафрагмы. Передние плевральные складки как бы раздвинуты вилочковой железой, и поэтому внеплевральный участок сердечной сумки представлен чаще сплошной широкой полосой (у взрослых двумя треугольными полями - верхним и нижним). Медиастинальная (задняя) стенка околосердечной сумки разделена на несколько частей складками вследствие перехода париетального листка перикарда в висцеральный. Количество переходных складок варьирует от 2 до 6 (чаще две - вертикальная и горизонтальная). Объем полости перикарда относительно малый, он плотно облегает сердце и в значительной степени препятствует его смещению.

Положение перикарда у новорожденного более краниальное, и его границы проецируются между IV-IX грудными позвонками; купол (верхняя граница)

121

перикарда находится на уровне линии, соединяющей грудиноключичные сочленения, а нижняя граница достигает пятых межреберных промежутков и соответствует нижней границе сердца. Перикард лежит в переднем средостении несимметрично: 2/3 его находится левее срединной плоскости и 1/3 - правее. Он очень подвижен, так как грудиноперикардиальные связки, фиксирующие у взрослого перикард, развиты слабо.

Париетальный листок перикарда новорожденного состоит из 6 слоев: мезотелия, базальной мембраны и 4 слоев коллагеновых и эластических волокон. Волокнистые структуры развиты слабо, особенно в поверхностных слоях, в результате чего перикард очень тонкий, прозрачный. Через все слои перикарда проходят так называемые "насасывающие люки" - сложно устроенные аппараты резорбции полостной жидкости, в результате чего у новорожденного имеются более благоприятные условия для всасывания полостной жидкости.

Между верхними и нижними легочными венами у ребенка часто можно наблюдать углубления с каждой их стороны – углубления основания сумки перикарда: одно расположено перед венами, а другое за венами. Косой синус перикарда очень глубокий.

К 14 годам строение перикарда, его границы и взаимоотношения с органами средостения аналогичны таковым у взрослого.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА. Частота врожденных заболеваний сердца и возможности современного лечения делают необходимым, в целях понятия механизма этих заболеваний и терапевтических мероприятий, короткое изложение развития сердца.

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Первичная сердечная

трубка состоит из 5 отделов; порядок их появления в каудальнокраниальном направлении: венозный синус, первичное предсердие, первичный желудо- чек, артериальная луковица и артериальный ствол. Эти отделы разделены

более узкими областями. Одна из них, с двумя клапанами, заключена между ве-

нозным синусом и предсердием; вторая – между предсердием и желудочком (предсердный канал) ограничена двумя подушечками эндокарда; третья – между желудочком и луковицей и называется сужением Галлера (Haller).

Просвет луковицы и артериального ствола сужен из-за наличия двух продольных гребешков эндокарда.

В течение 5-й недели эмбрионального развития начинаются изменения, определяющие внутренний и наружный вид сердца. Эти изменения происходят путем удлинения канала, его поворота и разделения. Увеличение в длину первичного сердечного канала, происходящее на ограниченном пространстве, ведет к тому, что он приобретает форму лежащей буквы S. Нижняя венозная петля (предсердие и венозный синус) в результате асимметрии роста устанавливается в левой части и кзади, а верхняя артериальная петля (желудочек и луко-

122

вица) - сверху и спереди. В результате изменения косого положения диафрагмы и сближения концов петли венозный конец устанавливается сверху и сзади, артериальный – снизу и впереди. Предсердие располагается между луковицей

(спереди) и венозным синусом (сзади) и вследствие этого развивается с обеих сторон. Вросшая часть луковицы становится артериальным конусом. Таким

образом появляются зачатки окончательных предсердий, которые еще до разделения получают окончательные сосуды.

Большой процент врожденных аномалий сердца является результатом дефекта при повороте луковицы (врожденный стеноз легочной артерии). С по-

явлением коронарной борозды в течение шестой недели внешний вид предсердий имеет окончательную форму. В течение всего этого времени сердце, первичное образование которого появляется в шейной области, опускается и располагается в грудной полости, одновременно претерпевая процесс поворота, в результате которого желудочки, располагавшиеся спереди, перемещаются книзу и влево, а предсердия, бывшие сзади, устанавливаются вверху и направляются вправо. Из-за некоторых пертрубаций в этих процессах могут наблюдаться аномалии в положении – ectopia cardiaca, которые по своему расположению и соотношению с соседними органами могут быть нескольких видов. При шей-

ном положении верхушка сердца направлена к голове и достигает иногда до ветвей нижней челюсти. При шейно-грудном положении сердце размещено на

уровне верхнего отверстия грудной полости, верхняя часть грудины открыта, верхушка сердца направлена к шее. При брюшном положении сердце находит-

ся в надчревной области или в поясничной, куда оно проникает при перфора-

ции диафрагмы.

Дефекты при поворотах ведут к обратному положению сердца, желудочки располагаются справа, предсердия слева. Эта аномалия обычно сопровождается и обратным расположением (situs inversus), частичным или полным, грудных и брюшных органов.

Внутренние изменения состоят в разделении сердечной сумки на 4 отде-

ла. У эмбриона в 6 мм на середине задних стенок и краниально появляется складка эндокарда, называемая первичной перегородкой. Путем роста сверху

вниз перегородка делит первичное предсердие на два – левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен – в левом. Перегородка предсердий имеет в середине отверстие, foramen ovale, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. На 5-й неделе верхний конец артери-

ального ствола разделяется фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочной ствол. Одновременно появляется перегородка между желудочками,

которая имеет мышечное происхождение и растет снизу по направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков. Затем желудочки полностью отделяются. Межжелудочковая перегородка срастается и с разделяющей перегородкой между аортой и легочным

123

стволом. Таким образом, сосуд, расположенный слева от перегородки (аорта), отходит от левого желудочка, а сосуд, расположенный справа от перегородки (легочная артерия), отходит от правого желудочка. Ввиду сложности происходящих процессов и возможности их нарушения возникают аномалии перегородок и мест отхождения больших сосудов.

После рождения происходят изменения благодаря установлению легочного дыхания и прекращению плацентарного кровообращения. Так, овальное отверстие закрывается при сращении клапана отверстия с вторичной перегородкой, фиброзный канал фибролизируется, сильно развивается воротное кровообращение, артериальный проток закрывается. Существование после рождения некоторых из этих образований ведет к врожденным кардиопатиям, возникающих ввиду дефекта эмбрионального перегорождения или в результате анормального сохранения некоторых из этих образований.

Наиболее часто наблюдаются:

Сообщения между предсердиями (незаращение овального отверстия,

дополнительное отверстие в нижней части перегородки);

Сообщения между желудочками; Существование артериального (Боталлова) протока; Сужение аорты;

Артерио-венозные фистулы между аортой и легочной артерией.

Реже наблюдаются:

Трехкамерное сердце – отсутствие развития правого желудочка, остаю-

щегося рудиментарным; Двухкамерное сердце – отсутствие перегородки между предсердиями и

рудиментарный правый желудочек.

Часто на одном сердце можно наблюдать несколько аномалий:

Триада Фалло – стеноз легочной артерии, сообщение между желудочками, гипертрофия правого желудочка;

Тетрада Фалло – кроме триады, существует и перегородка желудочков, разделяющая отверстие начала аорты на правый и левый сегменты;

Пентада Фалло – к предыдущей прибавляется сообщение между пред-

сердиями; Синдром Эйзенменгера – сообщение между предсердиями, между же-

лудочками, наличие артериального протока, повышенное давление легочных

сосудов;

Атрезия трехстворчатого клапана; Общий артериальный ствол;

Неправильное расположение больших сосудов.