Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
анатмоия детей.pdf
Скачиваний:
128
Добавлен:
30.03.2015
Размер:
2.29 Mб
Скачать

124

К Р О В Е Н О С Н Ы Е С О С У Д Ы

Артериальная и венозная системы новорожденных и детей первых лет жизни также имеют свои характерные анатомические особенности. Относительные размеры диаметров магистральных стволов, их неодинаковые соотношения, сравнительная частота отхождения боковых ветвей (впадения притоков) и некоторые другие показатели несут обычно в той или иной степени отпечаток начальной стадии внеутробного развития.

У новорожденного имеются те же сосуды, что и у взрослого, более или менее развитые.

СОСУДЫ МАЛОГО КРУГА КРОВОБРАЩЕНИЯ

У новорожденных артерии и вены легких (сосуды обмена) имеют более горизонтальное направление. Деление артерии на ветви (слияние вен), как правило, приближено к воротам легкого или же находится в пределах прикорневой зоны легочной ткани. Верхняя (горизонтальная) ветвь легочной артерии, незначительная по размеру, смещена к верхнему краю корня; она снабжает верхушечный и задний сегменты верхней доли (иногда оба сегментарных сосуда идут в пределах корня легкого раздельно). Нисходящая ветвь легочной артерии лежит в междолевой щели и отдает сосуды к остальным отделам легкого. Топография долевых и сегментарных ветвей весьма непостоянна. Индивидуальные различия проявляются уровнем отхождения сосудов, их числом и территориями кровоснабжения. Размеры внеперикардиального отдела правой и левой легочных артерий варьируют от 1 до 5 мм (длина) и от 4 до 6 мм (ширина).

Верхняя легочная вена формируется от слияния двух, трех и более притоков: справа - верхнедолевой и среднедолевой вен (или сегментарных вен этих долей), слева - общей вены верхушечного, переднего и заднего сегментов, а также вены язычка (или отдельных сегментарных сосудов в разных сочетаниях). Нижняя легочная вена отводит кровь от нижней доли. Притоками ее, число которых у новорожденных весьма непостоянно, являются сегментарные вены нижней доли в разнообразных сочетаниях. Длина обеих легочных вен в пределах корня легкого варьирует от 4 до 6 мм (верхняя легочная вена) или от 1 до 6 мм (нижняя легочная вена). Диаметр обоих стволов колеблется от 3 до 5 мм.

Наиболее интенсивно артерии и вены легких развиваются в первый год жизни ребенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальным заращением овального отверстия и облитерацией артериального протока. В период полового созревания вновь отмечается усиление развития легочных сосудов. Наибольших размеров артерии и вены достигают в возрасте 40-50 лет.

125

С ОС УД Ы Б ОЛ ЬШОГ О К РУ ГА К РО ВО ОБ РА ЩЕ НИ Я

Сосуды большого круга кровообращения у детей, как и у взрослых, обеспечивают кровоснабжение головы, шеи, туловища и конечностей. Диаметр артерий пропорционально больше, чем у взрослого. У новорожденного они эластического типа, с хорошо развитыми оболочками; количество эластической ткани почти такое же, как у взрослого. Артерии мышечного типа менее развиты, они содержат в средней оболочке только тонкую пластинку эластической ткани без мышечных волокон.

После рождения ребенка, по мере его роста, диаметр, окружность, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистральных артерий, и даже тип их ветвления.

Вены более тонкие и редко достигают величины соответствующей артерии. Они располагаются более прямолинейно, имеют недоразвитые клапаны. Их рост более интенсивен, чем рост артерий.

А РТ ЕР ИИ

Аорта

Аорта у новорожденного делится на три части: дуга аорта, грудной отдел и брюшной отдел аорты.

Дуга аорты у новорожденного по форме характеризуется разной степенью ее изогнутости. В первые дни после рождения чаще встречается нисходящая форма дуги. При этом место ее наибольшего изгиба соответствует устью плечеголовного ствола. Равномерно изогнутая дуга наблюдается реже.

Для новорожденных характерно относительно высокое положение дуги аорты, на уровне I грудного позвонка. Чем старше человек, тем ниже располагается дуга: у людей 17-20 лет - на уровне II грудного позвонка, в 25-30 лет - III, в 40-45 лет - IV, а у пожилых и старых людей - на уровне диска между IV и V грудными позвонками.

Размеры дуги вариабельны. По данным А.С.Обысова, наружный ее диаметр колеблется в пределах 9-15 мм, причем в начальном отделе он несколько меньше, чем в конечном. После рождения диаметр дуги увеличивается относительно быстрее, чем ее ветвей, что обусловлено прекращением функции артериального протока.

Грудная аорта у новорожденных проецируется на уровне от IV-V грудных позвонков (перешеек) до X-XI грудных позвонков. Она расположена левее

126

срединной линии и имеет почти прямолинейное направление (ее изгибы выражены весьма слабо). Длина грудной аорты в среднем равна 55 мм; периметр ее составляет около 14 мм, а на уровне диафрагмы приближается к 12 мм. Толщина стенки также уменьшается в каудальном направлении. У взрослых диаметр аорты становится в 4,5 раза больше чем у новорожденного.

К моменту рождения внутренняя оболочка грудной аорты обычно имеет хорошо дифференцированный эндотелий, подэндотелиальную прослойку и внутреннюю эластическую мембрану; в средней оболочке определяются главным образом гладкомышечные волокна. Наружная оболочка характеризуется относительной плотностью. В каудальном направлении интима и адвентиция утолщаются, в то время как мышечный слой становится тоньше.

Брюшная аорта у новорожденных короче грудного ее отдела, имеет правильные цилиндрические очертания. Длина ее колеблется от 26 до 38 мм (чаще 33-34 мм), наружный диаметр у места отделения верхней брыжеечной артерии от 4,5 до 6 мм. Начало брюшной аорты соответствует месту перехода аорты через диафрагму (X-XI грудные позвонки), окончание - месту бифуркации ее на общие подвздошные артерии, что соответствует чаще нижнему краю (реже - верхнему) IV или середине V поясничного позвонка (у девочек бифуркация обычно находится несколько выше - примерно на 1/2 высоты тела позвонка). Угол бифуркации аорты варьирует от 40 до 60 градусов. Количество отходящих от брюшной аорты сосудов разнится от 15 до 26. Места ответвлений в одних случаях более скучены, в других - распределены равномерно (Г.Г.Бурак).

Аорта окружена относительно плотной паравазальной клетчаткой, содержащей многочисленные нервные сплетения и лимфатические узлы, способствующие ее фиксации.

Вцелом, длина нисходящей части аорты к 50 годам увеличивается почти

в4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной.

Ветви дуги аорты

Плечеголовной ствол у новорожденного сравнительно короткий (4-7 мм), длина его примерно равна диаметру. Отойдя от дуги аорты, ствол направляется кверху и вправо, и на уровне правого грудино-ключичного сустава он делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Общая сонная артерия слева отходит самостоятельно от дуги аорты, поэтому несколько длиннее, чем правая. Диаметр общей сонной артерии у новорожденных и детей раннего возраста колеблется от 3 до 6 мм (у взрослых 9- 14 мм). Располагается артерия в пределах сонного треугольника шеи и положение ее в треугольнике вариабельно. Чаще сонная артерия выступает из-под переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на 2-5 мм, реже при-

127

крыт ею на значительном протяжении. Различен также и уровень деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную. Наиболее типичным является бифуркация на уровне верхнего края щитовидного хряща, реже сосуд делится выше или ниже его. В зависимости от этого меняется угол расхождения внутренней и наружной сонных артерий (от 20-30 градусов - при низком, до 60-70

градусов - при высоком).

Наружная сонная артерия у новорожденных проходит на глубине 12-14 мм сразу за ветвью нижней челюсти в толще околоушной слюнной железы. Уровень ее деления находится на 8-10 мм выше угла челюсти, диаметр сосуда перед делением равен 2-3 мм.

Наружная сонная артерия у новорожденных и детей отдает такие же ветви как и у взрослого, но располагаются они проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше. Характерна также прямолинейность хода артерий. Так, лицевая артерия у новорожденного отходит от наружной сонной обычно на уровне I шейного позвонка (у взрослого - III шейного) и не образует выраженных изгибов. Язычная артерия направляется в виде пологой

дуги.

Внутренняя сонная артерия, с диаметром пропорционально большим, чем у взрослого, имеет к рождению на ее внутричерепном пути в кавернозном синусе начало изгиба, в виде буквы S. Артерия быстро развивается в первые 4 года жизни; на 6 – 18-м месяцах жизни этот изгиб становится постоянным. В

полости черепа внутренняя сонная артерия делится на свои конечные ветви. Передняя мозговая артерия проходит по медиальной поверхности по-

лушария более поверхностно и ближе к своду черепа, диаметр ее в пределах

0,5-1,2 мм, что составляет 70% по отношению к диаметру внутренней сонной артерии. Средняя мозговая артерия у новорожденных и детей первых 10 лет

жизни - самая крупная ветвь внутренней сонной артерии; ее диаметр по отношению к диаметру внутричерепной части a. carotis interna у новорожденных ра-

вен около 80%. Справа калибр артерии варьирует от 0,3 до 0,6 мм (по рентгенографическим данным - от 0,4 до 1,2 мм). Задняя соединительная артерия отходит от внутренней сонной после отдачи ею глазной артерии, направляется

назад и впадает в заднюю мозговую артерию (из a. basilaris), замыкая, вместе с передней соединительной артерией, артериальный круг мозга. A. basilaris - просветом 0,5-0,6 мм. A. communicans posterior составляет 50% относительно диаметра a. carotis interna. Калибр правой и левой задних соединительных артерий может быть неравномерен, иногда же развита только одна из них. Форма артериального круга большого мозга (Виллизия) у новорожденных крайне вариабельна (М.Д.Гальперин) (Рис.12).

128

Рис.12.

Различия формы артериального круга головного мозга (схема).

Артерии, кровоснабжающие мозг, у детей наиболее интенсивно развиваются до 3-4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия.

Подключичная артерия относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, только слева, правая же является ветвью truncus brachiocephalicus. Артерия образует выпуклую дугу, огибающую купол плевры. Как и у взрослых, у новорожденных различают 3 отдела подключичной артерии: первый - от места начала до входа в межлестничный промежуток, второй - в spatium interscalenum и третий - по выходе из него, до перехода в a.axillaris. Диаметр a.subclavia составляет 2,5-3 мм.

В первом отделе, ввиду относительно узкого предлестничного пространства (шириной не более 3 мм), a.subclavia имеет незначительную протяженность (3-5 мм) и может выстоять над ключицей. На этом уровне от подключичной артерии обычно отходит a.vertebralis. Направляясь кнутри и кверху, она сразу же вступает в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка. У нижне-наружного угла лестнично-позвоночного треугольника от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, длина его 2-5 мм, диаметр - 1-4 мм. A.thoracica interna отходит от подключичной артерии против начала a.vertebralis, направляясь вниз и медиально, по внутренней поверхности грудной стенки, сбоку от грудины.

129

Длина расположенного в межлестничном промежутке второго отдела подключичной артерии, почти всегда у новорожденных прикрытого ключицей, варьирует от 5 до 7 мм. Третий отдел сосуда имеет длину 6-9 мм. В них, соответственно, от артерии ответвляются truncus costocervicalis и a.transversa colli.

Подмышечная артерия является непосредственным продолжением подключичной артерии, которая в свою очередь продолжается в плечевую артерию. В пределах trig.clavipectorale у новорожденного подмышечная артерия располагается чаще кпереди от медиального пучка плечевого сплетения (5160%). На протяжении trig.pectorale артерия лежит кпереди от медиального пучка в 30-38% (при относительно средней длине конечности). При относительно длинных конечностях артерия в половине случаев проходит впереди плечевого сплетения, реже - между латеральным и медиальным его пучками или позади срединного нерва. В пределах trig.subpectorale подмышечная артерия проходит через "вилку" n.medianus.

Ветви a.axillaris у новорожденных начинаются относительно низко. При сравнительно длинных верхних конечностях обычно встречается магистальная форма подмышечной артерии.

Ветви подмышечной артерии имеют незначительные размеры, прямолинейный ход. Aa.circumflexae humeri anterior et posterior проникают в суставную сумку плечевого сустава вблизи места ее прикрепления, многие из их ветвей погружаются в хрящевую головку плечевой кости; ветви передней огибающей артерии доминируют по своему диаметру и области распространения.

Плечевая артерия в верхней трети плеча у новорожденных проходит медиальнее плечевой кости на 3,9+0,9 мм, позади срединного нерва, а книзу плеча артерия смещается латерально от нерва.

Уровни отхождения ветвей плечевой артерии индивидуально варьируют. Так, a.profunda brachii часто начинается в пределах верхней части плеча, редко - в подмышечной ямке и еще реже - в области средней трети плеча. Приблизительно в 8,5% (В.Н.Тонков) наблюдается высокое деление плечевой артерии (на aa.brachiales superficialis et profunda) на протяжении верхней или средней трети плеча.

Отходящие от глубокой артерии плеча и от плечевой артерии a.collateralis media и a.collateralis ulnaris supenor у новорожденных не принимают участия в васкуляризации локтевого сустава, теряясь в толще трехглавой мышцы. В области локтевой ямки плечевая артерия делится на локтевую и лучевую артерии.

Локтевая и лучевая артерии у новорожденных почти равны. A.ulnaris проецируется на одноименную кость, вблизи ее медиального края, а a.radialis - вдоль наружного края шиловидного отростка луча.