8. Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов:

а) Л-ДОПА (наком, мадопар) — внутрь по схеме до 3 г в сутки;

б) ноотропы (ноотропил, пирацетам) — парентерально внутрь в суточной дозе до 12 г;

в) глиатилин — парентерально до 3 г в сутки;

г) церобролизин — до 60 мл внутривенно в сутки.

9. Витаминные комплексы.

10. Средства, снижающие иммунную реактивность организма по отношению к антигенам нервной ткани: дипразин (по 0,025 г 2—3 раза в сут), супрастин (по 0,02 г 2—3 раза в сут), димедрол (по 0,01 г 2—3 раза в сут).

11. Антиконвульсанты: депакин, фенобарбитал и др.

1.1.8. Принципы хирургических вмешательств при сдавлении головного мозга

Кровоизлияния в полость черепа с формированием внутричерепных гематом, отек мозга или его набухание, приводят к смещению и деформации различных структур мозга.

Черепно-мозговые повреждения, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями объёмом менее 50 см³, могут быть излечены консервативно.

При эпидуральных гематомах, в подавляющем большинстве наблюдений, острых и подострых кровоизлияний имеют место абсолютные показания для неотложного хирургического вмешательства. К ним относят:

1. выраженные клинические признаки сдавления головного мозга хотя бы по одному из параметров: очаговому, общемозговому, дислокационному;

2. повторное нарушение или углубление угнетения сознания с наличием развернутого или стертого светлого промежутка;

3. большой объем гематом: (по данным КТ или МРТ) супратенториальных — более 50 см³, субтенториальных — более 20 см³, либо толщина гематомы более 1,5 см;

4. наличие вдавленного перелома, поэтажных гематом, требующих хирургического вмешательства независимо от объема эпидуральной гематомы;

5. эпидуральные гематомы задней черепной ямки малого объема (<20 см³), если они обусловливают окклюзионную гидроцефалию по клиническим, КТ или МРТ данным.

Если пострадавший с субдуральной гематомой находятся в ясном сознании или оглушении, при толщине гематомы менее 10 мм, смещении срединных структур не более 5 мм без сдавления базальных цистерн, обычно хирургическое вмешательство не требуется. У пострадавших, находящихся в сопоре или коме, при стабильном неврологическом статусе, отсутствии признаков сдавления ствола мозга, уровне внутричерепного давления менее 25 мм вод. ст., и объеме субдуральной гематомы не более 40 см³ допускается проведение консервативной терапии.

При гематомах более 40—50 см³ тактика преимущественно хирургическая. При небольших гематомах имеет значение уровень и динамика внутричерепного давления. При его возрастании на 25 мм вод. ст. и выше целесообразно хирургическое удаление гематомы. На фоне консервативного лечения резорбция малых субдуральных гематом происходит в течение месяца.

Хирургическая тактика при паренхиматозных кровоизлияниях существенно не отличается от описанной для оболочечных гематом. Оперативное лечение предпринимают при объеме гематомы более 30 см³ (височная доля) или 40 см³ (лобная и теменная доли), диаметре более 4 см в том случае, если гематома вызывает нарушение сознание до уровня сопора, грубый очаговый неврологический дефицит, так же как и клинико-рентгенологических признаки дислокационного синдрома.

При вдавленных переломах костей свода черепа показаниями к оперативному вмешательству являются:

• факт наличия вдавленного перелома;

• внутричерепные повреждения, вызванные переломом (оболочечные и паренхиматозные гематомы, очаги ушиба-размозжения головного мозга, лобарный или полушарный отек, повреждение твердой мозговой оболочки, повреждения синусов твердой мозговой оболочки);

• дислокационный синдром.

Костные отломки, внедрившиеся в полость черепа вызывают раздражение и локальную компрессию коры головного мозга со сдавлением поверхностных артерий и венозных коллекторов.

Все операции по поводу черепно-мозговых повреждений проводятся со строгим соблюдением норм и правил, установленных для плановой нейрохирургии.

Необходимо оснащение операционной стерильным воском для остановки кровотечения из кости и местными гемостатиками (различные виды гемостатической губки). Нейрохирург должен иметь возможность свободного выбора нерассасывающихся и резорбируемых шовных материалов диаметром 2/0—6/0 с колющимим и режущими иглами.

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью перекиси водорода или стерилизующих моющих растворов. Операционное поле обезжиривают медицинским бензином, обрабатывают антисептиком. Положение больного на операционном столе — необходимо чтобы голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не была силь­но согнута или повернута по отношению к туловищу.

Операционное поле надежно укрывается стерильным материалом таким образом, что открытой остается лишь линия разреза.

В целях дополнительной местной анестезии, гемостатического эффекта и расслоения мягких тканей свода черепа выполняют гидропрепаровку 100—250 мл 0,25 % раствора новокаина. В зависимости от локализации патологического очага применяют один из типичных нейрохирургических доступов.

Основание кожно-апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих и дренирующих сосудов данной области. Кровотечение из поврежденных кожных сосудов временно останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов на апоневротический шлем с последующей поэтапной коагуляцией.

Трепанация черепа осуществляют одним из двух традиционных способов:

• путем резекции костных структур;

• путем формирования костного лоскута.

В том случае, если временно удаленный костный лоскут будет установлен на место, или участок резецированной костной ткани замещен пластическим материалом, целесообразно говорить о костно-пластической трепанации (краниотомия, трепанация с первичной пластикой дефекта черепа). В том случае, когда дефект черепа остается незамещенным в целях создания долговременной внешней декомпрессии, что включает в себя рассечение и расширяющую пластику твердой мозговой оболочки, говорят о декомпрессивной трепанации (декомпрессивная краниэктомия). В случаях удаления участка свода черепа без создания декомпрессии (без рассечения твердой мозговой оболочки) говорят о резекционной трепанации (краниэктомия).

При нестабильном состоянии пострадавшего в целях сокращения времени хирургического доступа трепанацию обычно производят путем выкусывания кости из фрезевого отверстия. Для этого используются конусное сверло — фреза Гребенюка-Танича и костные кусачки Егорова-Фрейдина.

В тех случаях, когда состояние пострадавшего компенсировано, предпочтительна трепанация методом выпиливания костного лоскута. Её выполняют из линейного или фигурного разреза мягких тканей. Фрезевые отверстия (4—5) накладывают на расстоянии, позволяющем выпилить костный лоскут с надкостницей на височной мышце, в сторону которой и отводится костный лоскут. После удаления гематомы или контузионного очага, при отсутствии отека мозга, его хорошей пульсации и сохранении сосудов коры мозга, костный лоскут может быть уложен на место.

Применение электропневматических трепанов позволяет сократить время костного этапа операции до нескольких минут. Кровотечение из сосудов кости останавливают воском. Размер трепанационного отверстия должен достигать как минимум 56 см.

Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают коагуляцией, аппликацией местных гемостатических средств (перекиси водорода, капрофера, гемостатической губки).

При сдавлении мозга эпидуральными гематомами следует учитывать, что наиболее частой причиной формирования острых гематом, является повреждение ветвей или основного ствола средней оболочечной артерии, поэтому чаще всего они располагаются в височной и теменно-височной областях.

Для удаления острых эпидуральных гематом чаще используют костно-пластическую трепанацию, соответственно локализации и размерам гематомы. Гематомы удаляют аспиратором и окончатым пинцетом, после чего осуществляют поиск поврежденного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии ее коагулируют.

При острых субдуральных гематомах рекомендуется выполнять широкую краниотомию. При быстро нарастающей дислокации мозга краниотомию следует начать с наложения фрезевого отверстия, через которое можно быстро эвакуировать часть гематомы и тем самым уменьшить степень компрессии мозга. Вслед за этим необходимо в темпе выполнить остальные этапы краниотомии. Интраоперационными признаками субдуральных гематом являются: синюшность и напряжение твердой мозговой оболочки, отсутствие передаточной пульсации и дыхательных экскурсий мозга. Твердую мозговую оболочку рассекают Н-образно, либо подковообразно, основанием к сагиттальному синусу. Основную массу гематомы удаляют окончатым пинцетом или аспиратором, небольшие свертки крови с поверхности мозга удаляют струёй физиологического раствора. При наличии подлежащих внутримозговых гематом и очагов размозжения, удаление свертков крови и мозгового детрита осуществляют путем ирригации и щадящей аспирации. После удаления гематомы выявляют и по возможности устраняют источник кровотечения. Кровотечение на поверхности мозга останавливают при помощи желатиновой губки (Gelofoam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel), или микрофибриллярным коллагеном (Avitene), которые укладываются на кровоточащую поверхность. Кровотечение из корковых сосудов или мостиковых вен останавливают с помощью биполярной коагуляции.

При отсутствии очагов размозжения и выраженного отека мозга с пролабированием его в посттрепанационный дефект твердую мозговую оболочку ушиваются непрерывным обвивным швом. В субдуральное пространство устанавливают силиконовый микроирригатор для пассивного дренирования в послеоперационном периоде. При наличии сопутствующих субдуральной гематоме очагов размозжения головного мозга в раннем послеоперационном периоде осуществляются промывное дренирование через две перфорированные трубки равного диаметра.

При вдавленных переломах костей свода черепа следует наложить одно-два фрезевых отверстия непосредственно около зоны вдавления и резецировать костную ткань кусачками Егорова по периметру, а затем и в зоне вдавления.

Многооскольчатые вдавленные переломы черепа, особенно захватывающие проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают все отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз.

При повреждении твердой оболочки костными отломками необходима ре­визия субдурального пространства с удалением размозженных участков мозга, и проведением гемостаза.

Операцию по поводу вдавленных переломов завершают восстановлением формы и поверхности черепа. Только в случаях необходимости декомпрессии содержимого полости черепа или явном загрязнении раны допустим отказ от первичной краниопластики. Оптимальным решением является первичная пластика дефекта сохранившимися крупными отломками аутокости. Укрепление костного массива может быть достигнуто с помощью титановых пластин. Лоскут надкостницы укладываю поверх трансплантата. При невозможности костной пластики дефект замещают синтетическими материалами: акриловыми пластмассами или медицинскими цементом (Протакрил, Паламед).

Каждая операция на содержимом полости черепа должна быть завершена герметизацией субдурального пространства путем шва или пластики твердой мозговой оболочки. При наличии повреждений паренхимы мозга, после удаления внутримозговых гематом, очагов размозжения рана мозга дренируется парой силиконовых перфорированных трубок для промывного дренирования в ближайшем (3—5 суток) послеоперационном периоде. Рану мягких тканей ушивают послойно с наложением швов на апоневроз (узлами внутрь) и кожу (по Донатти). Дренажные трубки выводят через дополнительные разрезы кожи вне основной раны. В течение 7—10 дней рану ведут под спиртовыми или мазевыми (левосин, мафенид) повязками. Кожные швы удаляют на 7—9-е сутки.