1.1.4. Лучевая диагностика закрытой черепно-мозговой травмы

Лучевые методы диагностики черепно-мозговой травмы являются неотъемлемой частью общего клинического обследования и имеют решающее значение для определения характера повреждений и выработки дальнейшей тактики ведения пострадавших.

Основными методами лучевой диагностики черепно-мозговых повреждений являются:

• обзорная краниография

• компьютерная томография

• церебральная ангиография

Рентгенография черепа проводится всем пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Рентгенограммы в задней прямой проекции выполняются в горизонтальном положении пострадавшего лежа на спине.

КТ головного мозга, несмотря на тяжесть пострадавшего, должна быть выполнена полноценно. Последовательно изучаются мягкие ткани головы, кости черепа, вещество мозга, эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные пространства и желудочковая система.

При выявлении внутричерепной гематомы определяют, прежде всего, ее объем и локализацию. Затем изучают желудочковую систему: ее положение, величину и степень смещения. Смещение желудочковой системы измеряют на уровне прозрачной перегородки, реже оценивают дислокацию III,IVжелудочков и шишковидного тела.

Церебральная ангиография при черепно-мозговой травме является основной методикой исключения сдавления мозга оболочечными и паренхиматозными внутричерепными гематомами в медицинских учреждениях, не оснащенных компьютерным или магнитно-резонансным томографами.

В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены современными ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять цифровую субтракционную ангиографию с автоматическим введением контрастного вещества. В неспециализированных стационарах в большинстве случаев при черепно-мозговой травме достаточная диагностическая информация может быть получена при пункционной каротидной ангиографии.

1.1.5. Переломы костей мозгового черепа

Переломы свода черепа. Повреждения костей свода по сравнению с переломами основания черепа наблюдаются значительно чаще и считаются менее опасными. Сами по себе переломы костей свода черепа, если при них не возникают сопутствующие повреждения внутренних структур, не требуют каких-либо специальных лечебных вмешательств. Однако даже небольшие повреждения костей, если они своевременно не распознаны, могут стать причиной грозных, опасных для жизни пострадавшего осложнений. Поэтому детальная рентгенологическая характеристика переломов костей свода черепа, которая, по существу, является решающей в распознавании этих повреждений, имеет большое клиническое значение.

Принято различать четыре основных вида переломов костей свода черепа:

1. Трещины или линейные переломы

2. Травматическое расхождение черепных швов

3. Вдавленные переломы

4. Переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).

Трещины или линейные переломы относятся к непрямым повреждениям, возникают от разрыва, растрескивания при тупой травме головы. Они, как правило, отчетливо выделяются на обзорных снимках черепа в виде узких контрастных полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию.

Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или эмиссариев) на рентгенограммах могут быть очень похожи на трещины. Однако, в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются:

• большей прозрачностью, контрастностью просветления полосок при относительно небольшой ширине и узости их просвета;

• прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом молнии или зигзагообразности);

• резкостью, четкостью очертаний краев полосок;

• наличием участков раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или веревочки).

Важное клиническое значение имеет точное определение локализации и протяженности линейных переломов. Особого внимания в этом отношении заслуживают трещины, пересекающие борозды оболочечных артерий или венозных синусов, а также крупные каналы диплоических вен. Нередко именно в местах этих пересечений повреждаются соответствующие сосуды и образуются внутричерепные гематомы. Необходимо точно определить распространение трещин костей свода, на область основания. В неясных случаях с целью уточнения локализации и протяженности трещин, кроме обзорных снимков черепа, следует производить прицельные (контактные) снимки, на которых ход линейных переломов прослеживается более отчетливо.

Травматические расхождения швов черепа по механизму также как и трещины, являются непрямыми переломами — возникают от разрыва, растрескивания. Расхождение черепных швов происходит, как правило, при повреждающих воздействиях большой силы, поэтому обнаружение этого вида перелома свода свидетельствует о тяжести травмы головы.

На рентгенограммах черепа при травматическом расхождении шва часто выявляется подходящая к месту его зияния (разрыва) трещина одной из образующих этот шов костей, так что само расхождение является как бы продолжением линейного перелома. У взрослых, как правило, вместе с разрывом швов происходит также частичное повреждение и краев образующих эти швы костей — надломы зубцов. Наиболее достоверным симптомом травматического расхождения шва является отсутствие конгруэнтности его краев.

Вдавленные переломы в отличие от трещин выявляются не столь отчетливо, если они при этом не располагаются в краеобразующих отделах свода черепа. Поэтому при подозрении на наличие таких переломов (удар твердыми заостренными предметами, ограниченный участок повреждения покровных тканей) во всех случаях целесообразно, наряду с обзорными снимками, производить прицельные снимки — контактные и тангенциальные (с выведением участка повреждения в краеобразующее положение).

Вдавленные переломы принято разделять на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит. Если при этом величина вдавления отломков внутрь полости черепа не превышает толщины костей свода, то, как правило, не возникает и нарушений целости твердой мозговой оболочки. При депрессионных переломах отмечается полное отделение костных фрагментов от свода черепа и, кроме того, происходит значительное смещение их в полость черепа, а поэтому обычно повреждается и твердая мозговая оболочка.

Переломы с образованием костных дефектов свода черепа при неогнестрельных повреждениях наблюдаются относительно редко (при колотых ранениях).

Переломы основания черепа. Переломы передней черепной ямки в наружных отделах (в области верхних стенок глазниц) обычно являются продолжением трещин лобной чешуи или трещин, распространяющихся со средней черепной ямки (крыльев клиновидной кости). Переломы срединного отдела (повреждения носовой части лобной кости и решетчатой кости) нередко возникают при так называемых лобно-лицевых травмах и сочетаются с повреждениями лицевых костей. Своеобразной особенностью переломов передней черепной ямки является возможность повреждений стенок лобной пазухи и решетчатых ячеек, сочетающихся с повреждениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также с нарушением целостности твердой мозговой оболочки. Вследствие таких повреждений (передних парабазальных, фронтобазальных или ринобазальных) могут возникать патологические сообщения полости носа и околоносовых пазух с полостью черепа с возможным формированием ликворных свищей.

Рентгенологические признаки повреждений некоторых структур передней черепной ямки на обзорных снимках черепа выявляются недостаточно четко. Для уточнения целесообразно производить специальные снимки глазниц в прямой и косых проекциях.

Переломы средней черепной ямки чаще всего наблюдаются в виде продолжения трещин, спускающихся с теменной или чешуи височной костей. Встречаются также продольные переломы, которые нередко продолжаются в область передней или задней черепной ямок.

Особую группу переломов средней черепной ямки составляют переломы пирамиды височной кости, среди которых в зависимости от расположения плоскости перелома по отношению к длинной оси пирамиды различают продольные и поперечные.

Переломы задней черепной ямки чаще всего являются продолжением продольных трещин, опускающихся со свода черепа или продольных переломов основания черепа. Нередко эти повреждения сочетаются с поперечными или косыми переломами пирамид височных костей. Часто при переломах задней черепной ямки повреждаются края большого затылочного отверстия или яремных отверстий.

Признаки таких переломов, как правило, достаточно четко выявляются на обзорных снимках, более отчетливо они определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции.