Глава XI. Обезболивание и анестезия на военно-морском флоте
Анестезиологическая и реаниматологическая помощь на кораблях и подводных лодках имеет свои особенности. Они определяются ограниченным штатом врачебного и среднего медицинского персонала, отсутствием у многих из них необходимых навыков в этой области, невозможностью порой получить даже заочную консультацию, не говоря уже о непосредственной помощи более опытных врачей. Серьезное влияние на определение тактики обезболивания и анестезии оказывает недостаточная техническая оснащенность приборами, аппаратами и лекарственными средствами, используемыми анестезиологами и реаниматологами в повседневной практике.
Оснащение надводных кораблей 1 и 2 ранга наркозными аппаратами позволяет проводить на них общую ингаляционную анестезию масочным способом. На госпитальных судах, укомплектованных анестезиолого-реаниматологической группой и оснащенных как наркозной, так и дыхательной аппаратурой, могут быть применены все виды анестезии.
Проведение сложных методов анестезии (общей, эпидуральной и спинномозговой) разрешается лишь врачам, имеющим соответствующие навыки и обладающим сертификатом специалиста. В связи с этим в предпоходовый период врачи кораблей (подводных лодок) обязаны проходить краткосрочную подготовку и усовершенствование по анестезии на рабочем месте в военно-морском госпитале.
11.1. Подготовка к анестезии и выбор метода
Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психо-эмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеет состояние вентилируемости помещений, что резко ограничивает применение ингаляционных анестетиков даже на кораблях. На подводных лодках использование их вообще исключается.
Анестезиологическое обеспечение операций должно предусматривать достижение хорошего обезболивания, предотвращение нейровегетативных реакций, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, создание оптимальных условий для работы хирурга. Предпочтение должно быть отдано самому простому и хорошо освоенному методу анестезии.
Перед всякой операцией, в том числе выполняемой под местной анестезией, должны быть приготовлены воздуховоды, интубационные трубки и необходимые фармакологические средства, проверена исправность ларингоскопа, аппарата искусственной вентиляции легких, обеспечена возможность проведения аспирации из ротовой полости и трахео–бронхиального дерева.
Оперативные вмешательства на кораблях (подводных лодках) выполняются по неотложным показаниям. В предоперционном периоде проводят санитарно-гигиенические мероприятия, премедикацию, а также синдромологическую терапию, направленную прежде всего на устранение гемодинамических и респираторных расстройств.
Всем больным, которым предстоит операция под общей анестезией, опорожняют желудок и мочевой пузырь, устанавливают систему для внутривенных вливаний.
Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) необходима независимо от избранного метода анестезии. Целью ее является уменьшение боли, снятие психического напряжения и создание благоприятного фона для действия анестетиков. Это достигается внутримышечным введением одного из анальгетиков (морфина гидрохлорида — 10 мг, промедола — 20 мг), транквилизатора (седуксена — 10 мг или другого препарата аналогичного действия) и антигистаминного препарата (димедрола — 20 мг) за 40 мин. до начала операции. Кроме того, назначают М-холинолитик атропин (0,1 % раствора 0,1 мл на каждые 10 кг массы тела) для предотвращения развития ваготонии при индукции анестезии.
При выполнении экстренных оперативных вмешательств, а также у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, у которых из-за наличия микроциркуляторных расстройств нарушается всасывание препаратов из подкожной жировой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта, средства для премедикации вводят внутривенно. При этом учитывают медикаментозный фон, созданный при оказании помощи на предыдущих этапах. Если больному (раненому) до этого неоднократно в течение короткого промежутка времени внутримышечно и подкожно вводили обезболивающие и седативные препараты, то добавление морфина и (или) седуксена даже в обычной дозировке чревато остановкой дыхания.
Инфузионную терапию проводят не только при кровопотере, но и при выраженной интоксикации (перитонит, панкреатит), стремясь уменьшить несоответствие между объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла, которое обычно возникает в таких ситуациях. Объем и состав ее определяется фазой шока, степенью гемодинамических расстройств и индивидуальными особенностями организма (возрастом, сопутствующими заболеваниями и пр.). Параллельно осуществляют ингаляцию кислорода через маску или носовые катетеры, учитывая большую вероятность развития у тяжело больных той или иной формы гипоксии (циркуляторной, гемической, тканевой). При наличии острой дыхательной недостаточности, обусловленной пневмотораксом, дренируют плевральную полость, накладывают окклюзионную повязку.
Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы, обусловливающие тяжесть состояния пациента, то ее выполняют после ликвидации проявлений шока или после нормализации гемодинамики и функции почек. При необходимости выполнения неотложной операции в связи с продолжающимся внутренним кровотечением затраты времени на предоперационную подготовку должны быть минимальными.