11.5. Особенности ведения раннего послеоперационного периода
Ближайший период после окончания анестезии и операции характеризуется развитием постагрессивной системной реакции, находящей свое отражение, в частности, в повышении тонуса симпатической нервной системы, активизации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, напряжении деятельности основных систем жизнеобеспечения (дыхания, кровообращения, выделения), расстройствах водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, метаболизма и т.п. В этой связи за больными, перенесшими оперативные вмешательства, требуется тщательное наблюдение и проведение интенсивной терапии.
Существует несколько основных направлений послеоперационной интенсивной терапии: 1) оценка и поддержание функции центральной нервной системы; 2) оценка функции внешнего дыхания, профилактика и терапия острой дыхательной недостаточности; 3) профилактика и терапия острых расстройств кровообращения; 4) профилактика и терапия расстройств метаболизма, водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния; 5) своевременная диагностика возможных послеоперационных осложнений.
Наиболее частыми причинами замедленного постнаркозного пробуждения могут быть передозировка анестетиков, их замедленная метаболизация и выведение из организма, повышенная чувствительность рецепторных участков головного мозга к действию тех или иных препаратов. Форсировать восстановление у больного сознания в этих ситуациях не следует. Особое внимание уделяют поддержанию адекватного газообмена. С первых же часов послеоперационного периода занимаются профилактикой ателектазов и пневмоний, используя методы и средства, способствующие расправлению легких, разжижению мокроты и облегчению ее отхождения. С целью нормализации периферического кровообращения своевременно устраняют гиповолемию и анемию, используют реологически активные препараты, избегают гемоконцентрации и т.п. Нормализация метаболической реакции во многом достигается лечебными мероприятиями, обеспечивающими улучшение транспорта кислорода к тканям и оптимизацию тканевого метаболизма (устранение гиповолемии, коррекция водно-электролитных расстройств и кислотно-основного состояния, улучшение микроциркуляции, кислородотерапия, адекватное энергетическое обеспечение). Устранение острой боли уменьшает ответную реакцию на хирургический стресс и также способствует улучшению метаболизма.
Методы устранения болевого синдрома можно разделить на две группы.
1. Блокада местными анестетиками афферентных путей нервной импульсации (футлярная, проводниковая, плексусная, эпидуральная блокады).
2. Нормализация процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе использованием наркотических (типа морфина, промедола, бупранала) и ненаркотических (анальгина) анальгетиков. Поскольку характер и длительность болевых ощущений зависят не только от силы воздействия болевого раздражителя, но и от психофизиологических особенностей каждого человека, специфики формирования у него эмоций, моторных, гуморальных и гемодинамических реакций, нередко применяют также седативные (седуксен, сибазон) и антигистаминные (димедрол, дипразин) средства.
При выраженных расстройствах микроциркуляции, обусловленных травматическим шоком, обезболивающие средства целесообразно вводить внутривенно. При этом необходимо четко соблюдать их разовые дозировки, поскольку в таких ситуациях высок риск проявления побочного действия этих препаратов (снижение артериального давления, угнетение дыхания).
Наряду с отмеченными выше методами регионарной анестезии для обезболивания часто применяют анестезию области перелома и блокаду межреберных нервов. Переломы крупных трубчатых костей (бедренная, большеберцовая, плечевая) обычно сопровождаются образованием гематомы в области перелома. Введение в нее 20—30 мл 1 % или 2 % раствора новокаина уже через 2—3 мин. приводит к чувству "онемения" в месте травмы. Блокаду межреберных нервов используют в основном с целью обезболивания при травме груди. Она может быть выполнена на уровне реберных углов и по задней подмышечной линиям. При ее выполнении пальцами левой руки пальпируют нижний край ребра, после чего кожу над ним смещают краниально. Тонкую иглу длиной 3—5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра. Достигнув последнего, иглу дополнительно продвигают на глубину 3—4 мм и после аспирационной пробы (опасность повреждения межреберной артерии и легких) вводят 3—5 мл 0,5% раствора местного анестетика.
У больных, оперированных на органах брюшной полости, важно не допустить развития послеоперационного пареза кишечника. Начиная с первых суток после операции, для уменьшения отрицательного влияния гипертонуса симпатической нервной системы на моторику тонкой кишки, внутримышечно через каждые 6 ч вводят ганглиолитики (бензогексоний в дозе 0,2 мг/кг массы тела). При отсутствии эффекта (к исходу 2—3 суток) допускается стимуляция перистальтики посредством внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия (60—80 мл), 1—2 мл 0,05 % раствора прозерина. Через 30 мин. после инъекции прозерина можно выполнить клизму по Огневу (по 30 мл. глицерина, 10 % раствора хлорида натрия и 3 % раствора перекиси водорода). Предотвратить парез кишечника после полостных операций или уменьшить его выраженность можно путем введения в корень брыжейки тонкой кишки 100—150 мл 0,25 % раствора новокаина непосредственно перед завершением операции.
Исключительное значение имеет общий уход за тяжелыми больными, предупреждение образования пролежней.