11.3. Сочетанная анестезия

Сочетанная анестезия является одной из важных и все более широко используемых разновидностей анестезии. Сущность ее заключается в совмещении местного инфильтрационного или регионарного обезболивания с действием общеанестетических средств.

Эта методика предусматривает достижение обезболивающего эффекта главным образом воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия, в частности, опиаты, ненаркотические анальгетики, седативные и антигистаминные средства применяют в небольших дозах с целью достижения "медикаментозного сна", устранения так называемого феномена "присутствия больного на своей собственной операции" и потенцирования анальгетического эффекта местного обезболивания.

На кораблях и подводных лодках больше всего показаны следующие варианты сочетанной анестезии.

1. После доставки больного в операционную и установки системы для внутривенных инфузий перед началом избранного метода местной анестезии вводят 10 мг седуксена (в/в). За 1—2 мин. до разреза кожи, а в последующем по мере необходимости, но не чаще, чем через 20—30 мин, вводят 1 мл 0,005 % раствора фентанила. Следует помнить, что применение этого препарата, особенно на фоне премедикации промедолом и димедролом, иногда приводит к депрессии дыхания, вплоть до его остановки. Поэтому, проводя такую анестезию, надо быть готовым в любой момент осуществить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. В ряде случаев вместо седуксена используют дроперидол в дозе 5 мг (2 мл). Если нет снижения артериального давления и сохраняется болевой синдром, можно вводить его повторно вместе с фентанилом. При этом общая доза дроперидола не должна превышать 25 мг.

2. Другой вариант предусматривает использование в качестве общеанестетического средства оксибутирата натрия в дозе 2—6 г (70—120 мг на кг массы тела, а у ослабленных больных — 50—70 мг/кг). Оксибутират натрия усиливает действие других средств, обладает выраженным наркотическим действием и небольшими миорелаксирующими эффектами. Вводят его внутривенно медленно (2 г в течение 1—2 мин.), обычно в разведении (на 50 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида). При быстром введении возможны судороги. Глубокий сон наступает через 5—7 мин. после окончания введения препарата. При необходимости усиления аналгезии, как и в предыдущем случае, вводят фентанил.

3. При наличии у врача подготовки по анестезиологии возможно применение и других средств, например, кетамина, в субнаркотических (50—100 мг через 15—30 мин.) или стандартных дозировках (2—4 мг/кг массы тела путем одно- или двукратного введения). При такой тактике появляется возможность ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. При отсутствии практических навыков по применению этого вида анестезии предпочтительнее внутримышечное введение препарата.

Потенцирование эффекта местной анестезии при аппендэктомии может быть достигнуто использованием одного из следующих технических приемов.

Во-первых перед началом оперативного вмешательства может быть выполнена правосторонняя новокаиновая паранефральная блокада. Ее методика заключается в следующем (рис. 36):

Пострадавший лежит на боку, ниже ребер подкладывают валик; ногу на которой лежит пострадавший, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Другую ногу в тех же суставах разгибают. Находят угол, образованный нижним краем 12 ребра и длинными мышцами спины, располагают иглу перпендикулярно плоскости указанного участка и в направлении к пупку продвигают ее вглубь. Игла прокалывает кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию спины и поясничную фасцию, квадратную мышцу и квадратную фасцию. Затем, пройдя тонкий слой клетчатки, игла через тонкий листок позади почечной фасции проникает в паранефрон, что определяется по впечатлению "проваливания" иглы в пустоту и очень легкому введению новокаина в околопочечную клетчатку. Если при снятии шприца из иглы не появляется "ни капли жидкости, ни капли крови", то можно не сомневаться — конец иглы находится в паранефроне. С правой стороны вводятся 60—100 мл 0,25 % раствора новокаина, который омывает пограничный ствол симпатического нерва, солнечное, почечное и подпочечное сплетения.

Р

в

ис. 36. Паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

а — положение больного и место пункции больного на коже;

б — место расположения иглы для введения новокаина в паранефральную область;

в — схема распространения новокаина.

Во-вторых, после вскрытия брюшной полости 80—100 мл 0,25 % раствора новокаина целесообразно ввести в латеральный отдел лапаротомной раны. Инъекционная игла при этом, проколов париетальную брюшину, должна быть ориентирована на крыло подвздошной кости. Аналогичный эффект может быть получен и при выполнении перед операцией правосторонней новокаиновой блокады по Л.Г. Школьникову и В.П. Селиванову. Методика внутритазовой анестезии заключается в следующем (рис. 37):

Больной находится в положении на спине. По всем правилам готовят операционное поле. На 1 см кнутри от передне–верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1—2 мл 0,25 % раствора новокаина. Иглу длиной 14—15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12—14 см. Продвижению иглы должно предшествовать введение раствора новокаина. Все время необходимо ощущать близость подвздошной кости. Раствор 0,25 % новокаина вводят справа в количестве 400—500 мл.

Рис. 37. Внутритазовая анестезия по Школьникову–Селиванову.

Патогенетический эффект этих технических приемов заключаеся в том, что, распространяясь по забрюшинной клетчатке, раствор новокаина обеспечивает блокаду нервных окончаний и облегчает последующие манипуляции в брюшной полости.