Глава XIII. Сочетанная травма
Под сочетанными повреждениями понимают одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. При этом следует отметить, что в нашей стране помимо термина сочетанная травма, в литературе используют и термин множественные повреждения (т.е. повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами), хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны.
Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.
Первую группу (40 % от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, грудной клетки.
Вторая группа (до 30 %) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе так же преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранения одной локализации над повреждениями других областей.
Пострадавшие с тяжелым шоком (30 %) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей. Это группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, т.к. при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть ранения: не представляя непосредственной угрозы для жизни каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливают летальный исход.
Сочетанный характер ранений наиболее типичен для взрывной травмы, где помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.
Частота повреждений различных частей тела неодинакова. Так, при огнестрельных ранениях конечности повреждаются в 75 % случаев, голова — в 35—37 %, грудь — в 32 %, живот — в 55—58 %, позвоночник — 6 %.
13.1. Классификация сочетанных травм
В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют, в основном, описательный характер. Пореждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.
Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и т.д., а по характеру раневого канала на слепые, сквозные и касательные.
Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.
Перечисленные признаки механических повреждений и были положены в основу практически всех известных классификаций.
В.Ф. Пожариский (1989) приводит основные принципы, которым необходимо следовать при формулировке классификаций механических повреждений применительно к любой травме.
1. Используемые понятия должны быть известны в научно–практической хирургической и травматологической терминологии.
2. Термины должны иметь строго очерченное значение.
3. Критерии упорядоченной терминологии должны быть подчинены основным запросам лечебно-тактической деятельности.
4. Термины "травма" и "повреждение" являются синонимами.
Следует признать обоснованным, что при описании механических повреждений уместно выделить и применять лишь три категории: травмы изолированные, множественные и сочетанные.
К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной полости, либо одного сегмента конечности.
Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.
Под сочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. 44).
Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.
Рассматриваемая классификация может служить руководством к действию, т.к. при ее использовании достаточно надежно оцениваются повреждения, требующие экстренного, срочного и отсроченного хирургического вмешательства. В основу указанной классификации положен принцип строгого соответствия хирургической тактики характеру повреждения и данным прогноза течения и исходов травматической болезни у пострадавших.