Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Глава12-Повреждения переферических нервов.doc
Скачиваний:
48
Добавлен:
25.03.2015
Размер:
158.72 Кб
Скачать

121

Глава XII повреждения периферических нервов

Частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10 % от всех травм, а инвалидизация достигает 60 %. При этом, нельзя не отметить, что далеко не всегда наблюдается изолированное повреждение нерва: в 12—15 % случаев оказываются поврежденными магистральные сосуды, в 20—22 % — сухожилия, а в 14—25 % — трубчатые кости. Наиболее часто сочетанные повреждения отмечаются на верхних конечностях. В ряде случаев происходят повреждения нервов в сочетании с обширными дефектами мягких тканей, повреждением грудной клетки, позвоночника, малого таза и др.

12.1. Анатомо-физиологические основы

Нерв — это структурный элемент нервной системы, включающий нервную ткань в виде нервных волокон (дендритов, аксонов, шванновских клеток), соединительную ткань и собственную систему кровоснабжения. Функция нерва — проводить электрические импульсы в обоих направлениях. От головного или спинного мозга импульсы проводятся по двигательным (эфферентным) волокнам к коже, мышцам и другим тканям; от кожи, мышц и других органов по чувствительным (афферентным) волокнам к спинному и головному мозгу. Нерв лишь отдаленно напоминает кабель, в котором расположены изолированные проводники — нервные волокна. Крупный нерв содержит десятки тысяч нервных волокон, среди которых — двигательные, чувствительные и вегетативные. В проксимальной части нерва двигательные и чувствительные волокна расположены вперемешку и только дистально они частично распределяются в отдельные, преимущественно двигательные и, преимущественно чувствительные пучки.

Нерв, как правило, расположен в относительно изолированном фасциальном футляре. Через соединительно-тканную дупликатуру — мезоневрий — к нему подходят питающие сосуды от расположенных вблизи крупных артерий. Система сосудов подразделяется на ряд подуровней. Имеются продольно расположенные эпиневральные, межпучковые, периневральные и внутрипучковые артерии и артериолы. Эндоневрий содержит сеть капилляров, переходящих в венулы, далее в мелкие и более крупные вены.

В структуре нерва различают ряд оболочек. Внешняя оболочка — эпиневрий — соединительно-тканная трубка, которая окутывает нерв на всем протяжении. Выделяют еще внутренний эпиневрий, расположенный между отдельными пучками нерва, его иногда называют межпучковой тканью.

Эпиневрий — оболочка, которую часто использует хирург при сшивании нервного ствола, выполняя так называемый эпиневральный шов. Эпиневрий не такой прочный и толстый, как другая оболочка, называемая периневрием. Периневрий — оболочка, окружающая пучок нервных волокон, и в результате нерв оказывается разделенным на несколько пучков, каждый из которых окружен периневрием. Число пучков варьирует в отдельных нервах от 2—3 до 10—20 и более.

Периневрий — толстая и прочная оболочка, которая также иногда используется хирургом для наложения шва.

Еще одна, нежная и очень тонкая соединительно-тканная оболочка — эндоневрий, окружает отдельные нервные волокна.

Все названные оболочки являются соединительно-тканными и на их долю приходится 50—80 % поперечного сечения нерва. И лишь 20—50 % поперечного среза нерва занимает нервная ткань.

Помимо соединительно-тканных оболочек нерва, каждое периферическое нервное волокно имеет собственную оболочку, образованную шванновскими клетками или леммоцитами. Эти клетки, окутывая нервное волокно (аксон, дендрит) образуют шванновскую или миелиновую оболочку. Толщина этой оболочки различна, и в связи с этим выделяют толсто-, тонко- и безмиелиновые волокна. Чем толще миелиновая оболочка, тем больше скорость проведения нервных импульсов по волокну.

Крупные нервы иногда называют нервными стволами. Как уже упоминалось в структуре ствола содержится различное количество нервных пучков, различающиеся диаметром, составом волокон. Пучки в нерве тесно анастомозируют между собой, образуя сложные внутриствольные сплетения, так что внутреннее строение нерва неузнаваемо изменяется на коротком участке. Если, например, небольшой участок нерва вырезать и попытаться соединить концы, то может оказаться, что пучки в этих двух концах не совпадут друг с другом.

Чтобы соединить два конца нерва, можно прибегнуть к вытягиванию соединяемых частей. Однако, без вреда нервы, могут быть вытянуты до весьма незначительной, степени.

После повреждения в нервном стволе начинаются процессы восходящей и нисходящей дегенерации. Нисходящая дегенерация происходит в периферическом конце, а восходящая — в центральном. При этом в периферическом конце нерва нервные волокна на всем протяжении, подвергаются закономерному дегенеративному процессу, описанному Waller в 1850 г. Происходит постепенный распад аксонов, дендритов и их миелиновых оболочек. Изменения начинаются в первые часы после повреждения и постепенно нарастают. Размельчение и резорбция остатков миелиновой оболочки занимают несколько недель и месяцев. С течением времени, если нерв пересечен полностью, дистальный конец его существенно атрофируется и при поздней реконструкции наблюдается несоответствие диаметров сшиваемых концов — периферический отрезок всегда тоньше центрального.

В центральном же конце дегенеративные изменения оказываются различными. Чем тяжелее травма, тем большая протяженность дегенеративных изменений по длине нервных волокон. Дегенерация может достигать уровня клеток, расположенных в спинном мозге. При этом часть клеток может погибнуть, а в остальных изменения клеток носят обратимый характер. Дегенерация нервных волокон наступает неизбежно, независимо от сроков соединения концов пересеченного нерва.

В первые же часы после травмы на фоне процесса дегенерации начинается регенерация нерва. Регенерация нерва после повреждения и наложения шва — сложный и очень длительный процесс. Шванновские клетки начинают пролиферировать в обоих концах поврежденного нервного ствола, образуют тяжи, которые, продвигаясь навстречу друг другу из дистального и проксимального концов, соединяются между собой. Аксоны проксимальной части начинают прорастать дистально со скоростью 1—2 мм в сутки и достигают нервных окончаний. В итоге первые признаки восстановления утраченных функций появляются через несколько недель и месяцев после повреждения нерва или его шва. Однако, восстановление нормальной толщины аксонов, их миелинизация в периферическом отрезке продолжается многие годы — в эксперименте даже через 6 и более месяцев волокна отличались по диаметру и степени миелинизации.

Регенерация нервного ствола происходит в значительной степени гетерогенно, т.е. часть двигательных волокон врастает на место чувствительных, или наоборот. Если же одноименные (двигательные или чувствительные волокна) — не попадают на те места, которые они занимали до повреждения, то говорят о гетеротопической регенерации.

Восстановление функции нерва в той или иной степени возможно и без операции, если анатомически он поврежден не полностью или дефект между концами нерва имеет незначительную протяженность. Однако быстрое разрастание соединительной ткани приводит к образованию рубца, обычно, препятствующего спонтанному восстановлению. В результате с течением времени на конце нерва образуется утолщение — концевая неврома, которая состоит из рубцовой ткани и "клубка" новообразованных нервных волокон, не достигших периферического конца нерва. Клинически неврома характеризуется болезненностью при пальпации и иррадиацией боли в зону поврежденного нерва. Иногда на ощупь ее можно выявить в виде округлого образования. Неврома образуется и после шва нервного ствола. Однако, чем точнее сшит нерв, тем в меньшей степени она выражена и проявляет себя клинически.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.