12.10. Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

Оптимальные условия для лечения больных с повреждениями периферических нервов создаются в специализированном стационаре, оснащенном аппаратурой для инструментальной диагностики, соответствующим инструментарием, специалистами, способными проводить точную диагностику степени и вида повреждения нервного ствола, владеющих техникой реконструктивной микрохирургии.

Попытки проводить восстановительные операции на нервах в неспециализированных стационарах (травматологических и общехирургических) чреваты большим количеством врачебных ошибок, существенным ухудшением исходов лечения.

Первая помощь. Во время оказания первой помощи при ранениях и травмах конечностей повреждение периферических нервов диагностируется редко. В этих случаях накладывают асептическую повязку, производят остановку кровотечения, обезболивание с помощью анальгетиков, транспортную иммобилизацию.

Первая врачебная помощь. При травмах и ранениях первая врачебная помощь оказывается по общим правилам для раненых в конечность. Манипуляции не нерве не производится.

Квалифицированная медицинская помощь. На этапе квалифицированной медицинской помощи хирургические вмешательства на периферических нервах не выполняют. При выявлении их повреждения в ходе первичной хирургической обработки ран конечностей концы нерва по возможности, укрываются мягкими тканями, и операция завершается по общим правилам. Нет никаких оснований для оставления на концах нерва каких-либо "меток". Восстановление нервных стволов осуществляется на этапе специализированной медицинской помощи.

Специализированная медицинская помощь. На этапе специализированной медицинской помощи, прежде всего, уточняется диагноз, выясняются степень и характер повреждения нерва, определяются показания к конкретному виду и срокам хирургического лечения.

Вид травмы в значительной степени определяет показания к тому или иному способу хирургического пособия и срокам исполнения реконструктивных вмешательств.

При резаных, колотых, рубленых и других открытых ранениях, за исключением огнестрельных, сопровождающихся острым развитием клиники повреждения периферического нерва, вероятность самопроизвольного восстановления низка и, обычно, показано оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности нерва.

При огнестрельных ранениях выявляется глубокое, вплоть до полного, нарушение проводимости, которое обычно связано с сотрясением, ушибом или тракцией нерва. В связи с этим окончательные показания к оперативному лечению определяются, спустя нескольких недель, или 3—4 месяцев после повреждения, когда регрессируют явления сотрясения и ушиба нервного ствола. Разумеется, это не распространяется на ситуации, когда повреждение нерва диагностировано визуально в процессе первичной хирургической обработки раны.

При закрытых переломах, сопровождающихся клинически значимым повреждением нерва, операция на нервном стволе может быть выполнена, как сопутствующая, если установлены показания к операции по поводу перелома. Если же оснований для оперативного лечения перелома нет, проводится консервативное лечение и поврежденного нерва. Основания к операции на нерве появляются через 3—4 месяца при отсутствии признаков его регенерации.

Основным приемом восстановительной хирургии нервов является шов нерва — точное сопоставление и удержание в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов пересеченного нервного ствола.

Различают первичный и отсроченный шов нерва. Первичным называют шов, который накладывают во время первичной хирургической обработки раны. Все остальные носят название отсроченного.

Основания для шва нерва есть даже по прошествии 12 месяцев и более, если обнаруживается полное или глубокое нарушение проводимости и сохранена электровозбудимость мышц.

Первичный шов выполняется редко, так как требует наличия совокупности условий, среди которых — чистая (колотая, резаная, рубленая) рана, наличие специалиста, имеющего опыт в данной области хирургии, возможность уточнить диагноз, наличие тонкого шовного материала (6—8/0), микрохирургического инструментария и увеличительной оптики. Обычно же шов нерва выполняется через 3—4 недели, после заживления раны.

Для восстановления функции поврежденного нерва применяют разные оперативные приемы, среди которых — эпиневральный и межпучковый шов, межпучковая аутопластика, внешний и внутренний невролиз, невротизация поврежденного нерва.

Наиболее распространенным способом реконструкции нерва является микрохирургический эпиневральный шов. Микрохирургический эпиневральный шов выполняют следующим образом: выполняют достаточно протяженный (8—10 см и более) разрез по проекции поврежденного нервного ствола. Можно осуществить и внепроекционный, так называемый, окольный разрез. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Вне зоны повреждения после разведения прилежащих тканей, обнаруживают нервный ствол, который диссектором освобождают от окружающих тканей и под него подводят резиновые держалки. Затем нерв мобилизуют с помощью диссектора на протяжении 5—7 см, а иногда и более, выше и ниже повреждения. В последнюю очередь выделяют нерв в месте повреждения. При выделении нерва необходимо сохранить питающие сосуды. Следует избегать повреждения ветвей, отходящих от нерва. После выделения каждого из концов нерва приступают к резекции измененных его участков. Резекция производят острой бритвой строго поперечно оси нервного ствола под оптическим увеличением бинокулярной лупы или операционного микроскопа. При полноценной резекции на срезе хорошо видна пучковая структура нервного ствола во всех секторах поперечного среза. При этом, если резекция достаточна пучки умеренно кровоточат. Если же резекция выполнена неполноценно, то на срезе пучки не прослеживаются, они смазаны. В таком случае резекцию необходимо повторить, отступя от края на 1 мм. После резекции нерва образуется его дефект (диастаз), который преодолевают за счет сближения концов нерва благодаря выполненной ранее мобилизации концов нерва и приданием конечности соответствующего положения, обычно сгибанием или приведением в прилежащих суставах.

Угол сгибания в суставах не должен превышать 60—80. После сближения концов нерва под оптическим увеличением накладывают швы нитью 6—8/0, захватывая только эпиневрий. Швы затягивают так, чтобы сблизить поперечные срезы до соприкосновения пучков. Необходимо избегать скручивания концов нервного ствола по продольной оси, чему способствует превентивное наложение временных швов-меток на одной продольной оси, оценка хода сосудов, формы нерва, равноценность размеров пучков, сопоставляемых друг с другом. Натяжение на линии шва должно быть незначительным или отсутствовать вовсе. Допустимо ликвидировать дефект нерва до 4 см. Дефект нервного ствола, при котором не удается технически правильно выполнить микрохирургический эпиневральный шов, требует использования операции аутотрансплантации (аутопластики).

Межпучковый шов выполняют, если на обоих концах поврежденного нерва, удается выделить пучки, одинаковые по их функции — преимущественно двигательные или чувствительные. В таком случае за межпучковую ткань или за периневрий сшивают отдельные пучки нитью 7—8—10/0. Межпучковый шов удается осуществить нечасто и при небольших дефектах нервного ствола.

Аутопластика осуществляется при таком дефекте нервного ствола, который не позволяет технически правильно наложить эпиневральный или межпучковый шов. Обычно, эта операция необходима при дефектах нервного ствола в 4 см и более. Швы накладывают нитью 7—8—10/0 под оптическим увеличением.

При выполнении аутопластики в качестве аутотрансплантатов используют функционально менее значимые нервы, чаще всего икроножный нерв. После извлечения этого нерва из него образуют несколько отрезков длиной, несколько превышающей дефект восстанавливаемого нервного ствола, а затем их вшивают так, чтобы полностью перекрыть поперечные срезы поврежденного нерва. Предварительно концы поврежденного нерва разделяют на пучковые группы, соответствующие числу вшиваемых трансплантатов.

В тех случаях, где после выделения нервного ствола становится видно, что нерв поврежден частично, необходимо провести интраоперационное электрофизиологическое исследование, прежде всего, оценить вызванные потенциалы нерва и проводимость нерва к иннервируемым им мышцам. При хорошей проводимости к мышцам или при получении потенциалов с большинства пучков нерва операция ограничивается внешним невролизом. При отсутствии проводимости или вызванных потенциалов операция, с учетом внешних изменений нервного ствола, вида травмы и срока после нее, завершается невролизом, резекцией измененного участка нерва и наложением шва или аутопластикой.

В редких случаях при операции выявляют в нерве большое количество рубцовой ткани. Это видно по внешнему виду нервного ствола — он утолщен, покрыт рубцами. В таких случаях, после проведения электрофизиологического исследования, прибегают к внутреннему невролизу. Под оптическим увеличением иссекают рубцово измененный эпиневрий, выделяют в нерве из рубцов неповрежденные пучки и иссекают между ними рубцово-измененную межпучковую ткань.

Иногда при повреждениях нервов используют атипичные операции, к которым относят невротизацию, то есть вшивание в поврежденный нерв другого, функционально менее значимого нерва, с целью восстановить поврежденный, который функционально более важен. Эта операция наиболее часто применяется при закрытых повреждениях плечевого сплетения, когда нервные корешки отрываются от спинного мозга. В таких случаях в периферические концы стволов плечевого сплетения вшивают центральные концы шейного сплетения, добавочного нерва, межреберных нервов и других.

По завершении операции на нерве конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении, приданном на операции, на срок 3 недели. Затем осторожно и постепенно, в течение 1—2 недель, конечности придается физиологическое положение.