12.2. Классификация повреждений периферических нервов

Прогноз восстановления поврежденного нерва часто определяется видом и механизмом травмы. С хирургической точки зрения выделяют открытые и закрытые повреждения. Отдельно следует выделить ятрогенные повреждения, связанные с медицинскими манипуляциями (иньекции, наложение жгута, гипса, выполнение операций и др.). Частота последних достигает 20 % от всех повреждений нервов.

К открытым повреждениям относятся резаные, колотые, рваные, рубленые, размозженные, ушибленные, укушенные, огнестрельные, ожоговые и другие поражения. При этом выделяют изолированные и сочетанные повреждения. При последних, наряду с повреждением нерва могут быть повреждены сосуды, сухожилия, кости, суставы или наблюдаться обширные дефекты мягких тканей.

Среди закрытых повреждений выделяют сотрясение, ушиб, растяжение (тракция) и сдавление нерва. Каждое из этих повреждений может быть изолированным или сочетанным с повреждением костей, суставов, сосудов, мышц. В этой группе повреждений, за исключением сдавления, в отличие от открытых повреждений, как правило, в 80 % наблюдений происходит самопроизвольное восстановление и потому требуется выжидательная тактика и консервативное лечение на протяжении нескольких недель и даже ближайших 3—4 месяцев. Только после этого, на основании имеющейся динамики и данных электрофизиологического и других исследований уточняются показания к операции.

Особо тяжелыми являются закрытые повреждения плечевого сплетения, которые носят тракционный характер (падение с мотоцикла, с высоты, удар по надплечью тяжелым предметом).

В мировой литературе широко используется классификация повреждений нервов английского ортопеда Seddon. Он выделяет невропраксию, аксонотмезис и невротмезис. При невропраксии происходит обратимое повреждение нервных волокон, без повреждения оболочек и без развития валлеровской дегенерации. В результате консервативного лечения происходит восстановление функции нерва в ближайшие недели. При аксонотмезисе повреждаются нервные волокна с развитием в дистальном конце валлеровской дегенерации. В результате лечения восстановление функции нерва происходит, но для этого требуется несколько месяцев. При невротмезисе происходит повреждение всех структур нервного ствола, включая нервные волокна и соединительнотканные оболочки. В результате на месте повреждения образуется рубцовая ткань, препятствующая росту нервных волокон. Для восстановления функции нерва оказывается необходимым оперативное лечение.

12.3. Диагностика поражений периферических нервов

Общая симптоматология. Повреждения нервного ствола характеризуются полным или частичным нарушением его проводимости, что определяется по нарушению движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его травмы. Двигательные расстройства проявляются вялым парезом или параличом мышечных групп, иннервируемых поврежденным нервом. Нарушение иннервации мышц сопровождается снижением или утратой соответствующих глубоких рефлексов, атрофией паретичных и парализованных мышц.

Нарушения чувствительности чаще проявляются выпадением (анестезия или гипестезия) и, реже — раздражением (парестезии, гиперпатия). Первые преобладают при полном перерыве нерва, тогда как признаки раздражения (от неприятных ощущений до жгучих болей) более характерны для частичного его повреждения.

Границы выпадения разных видов чувствительности при повреждении нерва не совпадают. Зона анестезии всегда меньше зоны гипестезии, так как лишь ограниченные участки иннервируются ветвями только одного нерва (центральные или автономные зоны), а вся остальная область распространения ветвей нерва (максимальная) в большей или меньшей степени перекрестно иннервирована ветвями соседних нервных стволов. Вегетативные нарушения обнаруживаются в зоне нарушений чувствительности и представлены нарушением потоотделения (ангидроз или гипогидроз, реже гипергидроз); сосудодвигательными расстройствами (фазное изменение кожной температуры денервированного сегмента — в первые дни после травмы пальцы в зоне иннервации пострадавшего нерва — горячие, а по прошествии нескольких дней — холодные, малозаметный локальный отек поврежденной конечности); трофическими изменениями тканей (трофические язвы, гипертрихоз или аллопеция, нейрогенные контрактуры).

12.4.Частная симптоматология.

Плечевое сплетение. Плечевое сплетение образуется из 5—8 шейных и 1 грудного спинномозговых нервов и иннервирует все мышцы и кожные покровы верхней конечности. Выделяют тотальный, верхний и нижний типы повреждения сплетения.

При тотальном типе страдают все стволы плечевого сплетения, что приводит к вялому параличу всех мышц руки и анестезии с уровня нижней трети плеча и дистальнее до кончиков пальцев с утратой сгибательно-локтевого, разгибательно-локтевого и карпо-радиального сухожильных рефлексов. Рука свисает, как плеть. На ощупь определяется снижение потоотделения. Со временем развивается атрофия мышц и отёчность.

Верхний тип, который иногда называют параличом Дюшенн-Эрба, связан с повреждением шейных корешков, формирующих 5—6 шейные нервы, самих этих нервов или верхнего первичного пучка. Проявляется выпадением функции надостной, подостной, дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц, супинатора, частично разгибателей кисти и пальцев. Чувствительность может быть нарушена по наружной поверхности плеча и предплечья, на тыле 1 пальца. Невозможным активное отведение руки в сторону до горизонтали, сгибание руки в локтевом суставе, затруднена супинация.

Нижний тип или паралич Дежерин-Клюмпке связан с поражением 8 шейного и 1 грудного нервов, корешков, которые их формируют или нижнего первичного ствола. Проявляется нарушением движений и чувствительности в кисти. Невозможно или резко ослаблено сгибание 2—5 пальцев, их разведение и сведение, противопоставление I и V пальцев друг другу. Со временем развивается атрофия мышц возвышения I, V пальцев, межкостных и червеобразных мышц. Может страдать и разгибание пальцев. Чувствительность нарушается по медиальному краю кисти, включая IV—V, III-V пальцы, медиальную поверхность предплечья. Дополнительно выявляется синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Редко травмируется 7 шейный нерв или средний первичный ствол. Клинически, при этом, обнаруживается выпадение в той или иной степени разгибателей предплечья, кисти и пальцев, с развитием гипестезии на задней поверхности плеча и тыле предплечья и кисти.

Подкрыльцовый нерв (5—6 шейные корешки) иннервирует, в основном, дельтовидную мышцу и кожу наружной поверхности плеча. При его повреждении в связи с денервацией дельтовидной мышцы невозможно отведение плеча до горизонтальной линии и обнаруживается гипестезия по наружной поверхности плеча. Со временем развивается атрофия дельтовидной мышцы. Подкрыльцовый нерв часто травмируется при вывихах в плечевом суставе.

Мышечно-кожный нерв (5—6 шейные корешки) иннервирует клювоплечевую, плечевую, двуглавую мышцы плеча и небольшой участок кожи по наружной поверхности предплечья в нижней трети. При его повреждении из-за денервации двуглавой и плечевой мышц оказывается невозможным или резко ослабленным сгибание в локтевом суставе. Со временем развивается атрофия двуглавой мышцы плеча. Сгибательно-локтевой рефлекс отсутствует или резко ослаблен. Наблюдаются нерезко выраженные расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья. Мышечно-кожный нерв повреждается редко, обычно при ранениях, иногда в сочетании с подкрыльцовым при вывихах в плечевом суставе.

Лучевой нерв (6, 7 и 8 шейные корешки). В результате его повреждения страдают разгибатели предплечья, кисти и пальцев, в связи с тем, что этот нерв обеспечивает иннервацию трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев. При этом зона выпадений зависит от уровня повреждения нерва. Если нерв травмирован в подмышечной впадине (до отхождения ветвей к трехглавой мышце плеча), то невозможно разгибание предплечья, кисти и пальцев. При повреждении же нерва на плече (ниже ветвей к трехглавой мышце плеча), вплоть до локтевой ямки, выпадает разгибание кисти и I—V пальцев. Невозможно активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Характерна, так называемая, "свисающая" кисть. Чувствительность нарушена на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и "перекрытия" ее соседними нервами. Наиболее отчетливо и постоянно нарушение чувствительности обнаруживается в зоне "анатомической табакерки".

При повреждении лучевого нерва в локтевой области и ниже может быть нарушенным только разгибание пальцев (травмируется только глубокая ветвь лучевого нерва), без нарушения разгибания кисти и без нарушения чувствительности. Иногда нарушается только чувствительность в зоне "анатомической табакерки" — это признак страдания поверхностной ветви лучевого нерва. Лучевой нерв обычно травмируется при переломах в области плеча, локтевого сустава, реже при ранениях.

Срединный нерв (6, 7 и 8 шейные корешки). Зоной его иннервации являются лучевой сгибатель кисти, длинный сгибатель I пальца, поверхностные и глубокие сгибатели II—III пальцев, мышца, противопоставляющая I палец, а также чувствительность и потоотделение на ладонной поверхности первых трех и половине четвертого пальца кисти или на первых двух и половине третьего. Картина выпадения определяется уровнем поражения нерва, так как в верхней трети предплечья нерв отдает ветви к мышцам предплечья. При повреждении на плече, в локтевой области зона расстройств наиболее обширна — выпадает функция круглого пронатора, лучевого сгибателя кисти, длинного сгибателя I, поверхностного и глубокого сгибателей к II—III пальцам, мышцы, противопоставляющей I палец. Страдает чувствительность на ладонной поверхности I—III пальцев, наружной половине IV. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению большого пальца и его сгибанию отсутствует. При сжатии кисти в кулак I, II и, отчасти, III пальцы не сгибаются.

Расстройства чувствительности, вплоть да анестезии, наиболее резко выражены на концевых фалангах II и III пальцев. Наблюдаются выраженные в разной степени трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. Со временем из-за развития атрофии в области возвышения I пальца кисть напоминает "обезьянью", т.е. большой палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными.

При повреждении нерва в средней и нижней трети предплечья движения в пальцах не нарушены, за исключением нарушения противопоставления I пальца. Правда, иногда сохраняется и противопоставление. Всегда выявляются расстройства чувствительности и потоотделения, как и при высоком уровне поражения — расстройства чувствительности захватывают наружную часть ладони, I—III и наружную поверхность IV пальца, при этом на концевых фалангах II—III пальцев обнаруживается анестезия. Сгибание пальцев страдает только при сопутствующем повреждении сухожилий–сгибателей.

Клинически повреждение срединного нерва легко выявить, если при закрытых глазах больного, нанести щипковое раздражение на ладонную поверхность концевой фаланги II пальца (автономная зона), сравнив с таковым раздражением II пальца неповрежденной руки. Выпадение или снижение реакции на это болевое раздражение — свидетельство травмы срединного нерва.

Локтевой нерв (8 шейный и 1 грудной корешки) иннервирует локтевой сгибатель кисти, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей IV—V пальцев, все мелкие мышцы кисти, за исключением противопоставляющей — мышцы возвышения V пальца, часть мышц возвышения I пальца, все межкостные и IV—V червеобразные, а также кожу на ладонной поверхности V и половине IV пальца. Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на плече и в локтевой области страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти, поверхностный и глубокий сгибатели IV и V пальцев. Поэтому сгибание IV и V пальцев затруднено, а сгибание концевых фаланг этих пальцев невозможно. При сгибании кисти она отклоняется в лучевую сторону. Основные фаланги пальцев, в большей степени, V и IV, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты ("когтеобразная" кисть). Разведение и приведение пальцев невозможно, как и противопоставление V пальца. Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на V пальце.

При повреждении локтевого нерва на предплечье из-за того, что ветви к локтевому сгибателю кисти и сгибателям пальцев уже отделились от нерва, сгибание кисти пальцев не страдает — выявляется нарушение приведения и разведения пальцев, противопоставление V пальца, расстройства чувствительности и потоотделения на IV—V пальцах, вплоть до анестезии и ангидроза на кончике V.

Клинически повреждение локтевого нерва легко выявить нанесением щипкового раздражения на ладонную поверхность концевой фаланги V пальца — отсутствие или ослабленная реакция в ответ на нанесенное раздражение при сравнении с неповрежденной стороной — свидетельство травмы локтевого нерва.

Повреждения ладонных пальцевых нервов проявляется обычно ограниченным участком анестезии или гипестезии на передне-боковой поверхности того или другого пальца, а в поздние сроки, при формировании в области рубца невромы — болью при малейшем прикосновении к рубцу.

Повреждения тыльных пальцевых нервов проявляются расстройством чувствительности в виде гипестезии по задне-боковой поверхности того или иного пальца и болью при формировании на уровне рубца невромы.

Седалищный нерв (4—5 поясничные и 1—2 крестцовые корешки). Нерв иннервирует все мышцы сгибатели голени, стопы и пальцев — полуперепончатую, полусухожильную, двуглавую мышцу бедра, трехглавую мышцу икры, заднюю и переднюю большеберцовые, малоберцовые, длинные и короткие сгибатели и разгибатели пальцев, а также кожу, начиная с нижней трети голени. Автономная зона — подошва. Лишь очень высокое повреждение его, выше ягодичной складки, то есть выше ветвей к мышцам бедра дает, кроме выпадения движений и чувствительности в стопе, нарушение сгибания в коленном суставе. При повреждении же ниже ягодичной складки клиническая картина складывается из нарушения функции делящегося на бедре большеберцового и малоберцового нервов или из нарушения функции одного из них. Обычно выпадают все движения стопой и пальцами, развиваются расстройства чувствительности и потоотделения на стопе, в большей степени, на подошве.

Общий малоберцовый нерв (4—5 поясничные корешки). Иннервирует разгибатели стопы и пальцев и мышцы, отводящие стопу (передняя большеберцовая мышца, длинные и короткие разгибатели I—V пальцев, длинная и короткая малоберцовые мышцы), а также кожу на тыле стопы. Стопа при повреждении малоберцового нерва свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать землю свисающей стопой, вынужден высоко поднимать ногу — "петушиная" походка. Свисающая стопа напоминает конскую. Стопа подворачивается внутрь. Чувствительность снижена, преимущественно, на тыле стопы, за исключением ее внутреннего края, иннервируемого ветвью бедренного нерва. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв (1—2 крестцовые корешки). Иннервирует мышцы задней группы голени и мышцы подошвы (трехглавую мышцу икры, заднюю большеберцовую, длинные и короткие сгибатели пальцев), а также кожу на подошве. При повреждениях нерва на уровне бедра выпадает сгибание стопы и пальцев стопы. Пострадавший не может опираться на пальцы стопы. Со временем, из-за атрофии мышц стопы, формируется так называемая "полая" стопа. Чувствительность нарушена, преимущественно, на подошве, вплоть до анестезии. При повреждении нерва в средней и нижней трети голени двигательных расстройств не бывает, обнаруживается только нарушение чувствительности на подошве.

Ранения других, значимых в клинике нервов (бедренного, запирательного, поверхностного или глубокого малоберцового, подошвенных нервов, кожных нервов брюшной стенки) встречаются нечасто. Клиника, диагностика и хирургическое лечение их повреждений изложена в специальных руководствах.