12.9. Заболевания черепных и периферических нервов

Невралгия тройничного нерва — одно из тяжелейших по субъективным переживаниям заболевание, основным клиническим признаком которого является болевой синдром. Боли бывают настолько сильными, что больные высказывают мысли о самоубийстве. Этиология заболевания остается неизвестной. Однако замечено, что чаще оно встречается в пожилом возрасте, реже в среднем и относительно редко в молодом. Характерное проявление невралгии тройничного нерва — приступообразные сильнейшие боли в одной половине лица. Обычно боли локализуются в зоне иннервации одной, реже двух и всех трех ветвей тройничного нерва. Приступ боли длится несколько секунд, редко 1—2 минуты. Это одно из существенных отличий невралгии от неврита тройничного нерва, при котором боли носят постоянный характер. Между приступами больной может чувствовать себя здоровым. Однако приступ боли может быть спровоцирован малейшими мимическими движениями, разговором, сглатыванием слюны, дуновением ветра. Поэтому больные, часто боятся любых движений — бриться, чистить зубы, есть.

При объективном исследовании неврологических выпадений не обнаруживается. Единственным признаком, который может встретиться — "курковая зона", то есть обнаружение на лице участка, дотрагивание до которого провоцирует приступ невралгии. Во время же самого приступа можно обнаружить покраснение лица, конъюнктивы, слезо- или слюнотечение, усиление выделений из носа, расширение зрачка.

При невралгии I ветви боли начинаются в области лба, надбровья, верхнем веке. При невралгии II ветви приступ боли начинается в щеке, в верхней десне, включая зубы верхней челюсти, или в скуловой области, верхней губе, в крыле носа. При невралгии III ветви приступ боли начинается с нижней губы, нижней десны, подбородка. Редко при невралгии тройничного нерва боли локализуются и в языке.

Следует выделять первичную или идиопатическую и вторичную невралгию. При первичной исследование, проведенное в полном объёме, не обнаруживает причины заболевания. При вторичной же можно выявить патологические процессы, целенаправленное лечение которых приводит к ликвидации приступов невралгии. К таким относятся опухоли мозга, прежде всего в области средней и задней черепной ям, заболевания зубов, полости рта и носовых пазух. Поэтому во всех случаях невралгии тройничного нерва следует направить больного к стоматологу, выполнить снимки придаточных пазух носа и компьютерную томографию головного мозга.

Лечение невралгии в последние годы существенно улучшилось. Такие препараты как финлепсин и тегретол в большинстве случаев позволяют купировать приступы. Начинают лечение с одной таблетки (0,2) один-два раза в день, с последующим увеличением дозы до 4—6 таблеток, подбирая индивидуально. В ряде случаев больные плохо переносят даже небольшую дозу. Таким больным, а также при неэффективности медикаментозной терапии методом выбора является алкоголизация ветви тройничного нерва, в зоне которой локализуются приступы. Этиловый спирт в дозе 1,5—2 мл вводится в костный канал соответствующей ветви. Предварительно эффективность алкоголизации следует проверить, выполнив блокаду с 0,5—1 % раствором новокаина. В последние годы взамен алкоголизации используют радиочастотную деструкцию соответствующей ветви. В тяжелых случаях производят электродеструкцию тройничного нерва в полости черепа, проводя электрод выше овального отверстия. В случаях диагностированного нейроваскулярного конфликта — компрессии тройничного нерва передне-нижней мозжечковой артерией — выполняют микрохирургическую операцию — трепанацию задней черепной ямы, нейроваскулярную декомпрессию.

Каузалгия — тяжелый болевой синдром, формирующийся преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и седалищного нервов, которые наиболее богаты вегетативными волокнами. При этом ранение нерва локализуется в проксимальных отделах и всегда носит частичный характер. Частота каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов составляет около 2 %. Патогенез заболевания остается до конца неизученным, но известно, что в формировании и сохранении болевого синдрома велика роль симпатической нервной системы. Симптомы заболевания развиваются в первые часы и сутки. На первый план выступают мучительные, порой нестерпимые приступообразно усиливающиеся боли в конечности. Боли носят жгучий характер, однако могут быть и пульсирующими. Малейшее прикосновение, тепловые и другие (звуковые, световые) раздражения провоцируют усиление болей. На первых порах боли локализуются в дистальных отделах конечности — при повреждении срединного нерва — в ладони, при повреждении седалищного — в подошве. Затем они становятся распространенными, присоединяются отраженные боли и вызываются в симметричных зонах неповрежденных нервов, а затем и в более отдаленных участках. Характерным симптомом считается уменьшение выраженности болевых ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) холодной водой, обертывании мокрым полотенцем или тряпкой — симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения сочетаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями в дистальных сегментах конечности. На первых порах конечность горячая и красная, а затем становится синюшной и холодной. Нарушение потоотделения варьирует от выраженного гипергидроза до сухости.

На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства на собственно поврежденном нерве могут являться самостоятельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, реже швом или частичным швом нерва. При этом на протяжении 4—5 дней следует предпринять постоянное или дробное орошение места повреждения 0,5 % раствором новокаина через подведенный микроирригатор. Если операция на нерве и орошение его раствором новокаина не приводит к успеху, прибегают к радикальному методу лечения каузалгии — симпатэктомии. Предварительно для уверенности в успехе операции выполняют блокаду симпатического ганглия. Для верхней конечности — это второй грудной, для нижней — второй поясничный. Эффект симпатэктомии при каузалгии поразителен — боли исчезают сразу после операции.

Ампутационные и фантомные боли. Вовлечение невром, образующихся на центральных концах поврежденных нервов после ампутации конечности, в рубцы служит источником болезненных ощущений. Провоцирующими обстоятельствами является хроническая травматизация поврежденных нервов, например, пользованием неудобным протезом. Вначале боли могут возникать только при раздражении культи, а в последующем они сохраняются и в покое, периодически усиливаясь. Прием анальгетиков в той или иной степени облегчает боли, но затем их эффект начинает ослабевать. Местные боли, обусловленные невромами, следует дифференцировать с болями, которые развиваются при фантомно-болевом синдроме. Этот синдром, выраженный в той или иной степени, развивается почти у всех больных после травматического отрыва конечности или после последовавшей за тяжелым ее повреждением ампутацией. Наряду с мучительными, рвущими, стреляющими, выкручивающими отсутствующую конечность или ее сегмент болями, у больного появляются или сохраняются на разный период времени ложные ощущения ее присутствия. С течением времени отсутствующая конечность или ее сегмент укорачивается и ложные ощущения ее наличия исчезают. Регрессирует и болевой синдром. Хирургическому лечению боли при фантомно-болевом синдроме поддаются с трудом или не поддаются вовсе. В то же время, местные боли, связанные с вовлечением в рубец невром при болезненных культях или при хронической травматизации невром, операцией могут быть излечены. Операция заключается в выделении и погружении невромы в костный канал или глубоко в межмышечные промежутки. Убедиться в эффективности предполагаемой операции можно, если предварительно выполненная новокаиновая блокада вовлеченной в рубец невромы снимает боли. Следует помнить, что после ампутации конечности образуются невромы нескольких нервов и лишь отдельные из них могут быть болезненными.

Всегда перед оперативным вмешательством следует испробовать консервативное лечение. Положительный эффект оказывает гипносуггестивная терапия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражительность, купировать нарушения функций нервной системы. Могут быть рекомендованы облучение культи ультрафиолетовыми лучами, применение импульсных электрических токов, грязей, парафина.

Лечение должно включать применение медикаментозной терапии, как традиционными седативными препаратами (аминазин, бром, пипольфен), так и "большими" антиконвульсантами (финлепсин, тегретол), благоприятно влияющими на центральные компоненты боли. Оправдано применение антидепрессантов (амитриптилина). Подобное лечение дает лучшие результаты при сочетании с физиотерапией или местными воздействиями.

Опухоли периферических нервов. К ним относят новообразования, возникающие из шванновских клеток и соединительнотканных оболочек нервного ствола. Распространенные названия — шваннома или невринома, нейрофиброма. Встречаются доброкачественные и злокачественные варианты. Опухоль может исходить из самых разных нервов конечностей или нервных стволов сплетений, располагаясь нередко поверхностно. Течение медленное, длительное время бессимптомное. Иногда могут возникать парестезии, преходящее онемение. Со временем развивается слабость и атрофия в отдельных группах мышц, могут возникать болевые ощущения. Быстрый рост опухоли — косвенный признак возможного озлакочествления. Отличительной чертой опухолей, исходящих из нервных стволов, является их смещаемость в стороны и отсутствие смещения по длиннику конечности. Иногда при перкуссии или пальпации опухоли, связанной с нервом, возникают проекционные боли или парестезии. Лечение неврогенных опухолей проводится в специализированных стационарах и заключается в удалении опухоли. При этом оказывается возможным удалить опухоль, сохранив функцию нерва, из которого она исходит. Поврежденные пучки следует восстанавливать с помощью аутотрансплантатов. Если выполненная срочная биопсия указывает на злокачественный вариант новообразования, то выполняется ампутация конечности, реже широкая резекция нерва и местных тканей с последующим проведением лучевой и химиотерапии.

Встречаются множественные неврогенные опухоли — в таких случаях говорят о нейрофиброматозе или болезни Реклингхаузена. Характерными признаками этой болезни является наличие большого числа самого разного калибра новообразований в коже, в подкожной клетчатке и в других тканях, обычно с наличием множества разнокалиберных пигментных пятен кофейного цвета. Заболевание носит генетически обусловленный характер.

В отличие от солитарных неврогенных опухолей показания к хирургическому лечению при болезни Реклингхаузена возникают только при развитии тяжелого болевого синдрома или при вовлечении в процесс жизненно важных органов, например при сдавлении спинного мозга. Такая консервативная тактика связана с частым рецидивированием удаленной опухоли при болезни Реклингаузена и возможностью последующего озлакочествления рецидивировавшей опухоли.