73

Глава X. Повреждения костей и суставов

10.1. Принципы диагностики и лечения закрытых и открытых переломов

Особенности диагностики и лечения повреждений опорно-двигательного аппарата в море определяются ограниченными силами и средствами медицинской службы надводных кораблей и подводных лодок. Отсутствие рентгеновской аппаратуры, адекватного тяжелым травмам обезболивания, а также квалифицированных специалистов затрудняет лечебно-диагностический процесс.

Обследование пострадавшего начинают с выяснения обстоятельств травмы, что может косвенно предопределить характер повреждений и помочь наиболее полно оценить основные клинические симптомы.

При оценке общего состояния пострадавшего учитывают наличие острой кровопотери при закрытых и, особенно, открытых переломах костей. Так, при закрытом переломе бедренной кости в мышцы изливается до 1,5 л крови, переломах костей голени — до 0,7 л.

Наличие острой кровопотери на фоне выраженного болевого синдрома нередко приводит к развитию травматического шока. Наиболее простым клиническим способом оценки объема кровопотери и степени шока является определение «шокового индекса» (соотношение частоты пульса и величины максимального артериального давления в мм рт. ст.). При индексе, равном 1 потеря крови соответствует примерно 20 — 30 % ОЦК. Если индекс больше 1, то она достигает более 30 — 50 % ОЦК.

В оценке местного статуса особое значение имеют абсолютные (безусловные) признаки перелома:

1. Нарушение оси (деформация) сегмента;

2. Наличие патологической подвижности;

3. Крепитация костных отломков при попытках движения;

4. Выстояние костных отломков в рану;

5. Уменьшение анатомической длины сегмента;

6. Боль в области повреждения при толчке по оси конечности;

7. Рентгенологические данные.

Кроме того, принимаются во внимание относительные признаки переломов, такие как боль, припухлость и нарушение функции.

Рентгенографию поврежденного сегмента при наличии рентгеновской установки выполняют в двух стандартных (прямой и боковой) проекциях с захватом смежных суставов.

Обследование пострадавшего завершается формированием диагноза с занесением последнего в медицинскую документацию. После этого приступают к оказанию медицинской помощи с учетом данных, характеризующих общее состояние больного и особенности повреждения.

В отсеке (на месте происшествия) пострадавшему оказывают доврачебную помощь:

1. Производят временную остановку кровотечения наложением тугой повязки или (по показаниям) жгута (максимально близко к ране);

2. Для купирования болевого синдрома вводят наркотические анальгетики;

3. Осуществляется закрытие раны асептической повязкой;

4. Выполняют транспортную иммобилизацию лестничными ши­нами.

Затем больного транспортируют в штатные помещения медицинской службы для оказания первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи в следующем объеме:

1. Остановка кровотечения и контроль ранее наложенного жгута;

2. Предупреждение или борьба с уже развившимся шоком: инфузионная терапия, новокаиновые блокады;

3. Профилактика инфекционных осложнений при наличии открытых и огнестрельных переломов: введение столбнячного анатоксина (0,5—1,0 мл), паравульнарное введение растворов антибиотиков широкого спектра действия (суточной дозы) с последующим внутримышечным их введением;

4. Улучшение иммобилизации: смена транспортной иммобилизации лечебной — замена лестничных шин лонгетными гипсовыми повязками;

5. Выполнение ампутаций по первичным показаниям (отсечение полностью разрушенной конечности, висящей на кожном лоскуте и пр.).

Оперативные вмешательства на конечностях осуществляются только по жизненным показаниям (остановка продолжающегося кровотечения, отсечение размозженной конечности) при условии обязательного проведения инфузионной терапии до операции, во время и после нее. При закрытых переломах костей или обоснованном подозрении на перелом целесообразно выполнить новокаиновую блокаду по Böllery (в гематому): после обработки операционного поля и создания новокаиновой «лимонной корочки» в место перелома вводится 20 мл 0,5 % раствора новокаина. Процедура имеет и диагностическое, и лечебное значение. При потягивании поршня шприца появление в растворе примеси крови свидетельствует о наличии гематомы и вероятного перелома кости. Наступающая после правильно выполненной блокады анестезия места перелома является дополнительным противошоковым фактором.

При наложении транспортной иммобилизации необходимо учитывать следующие особенности:

— шины накладываются поверх обуви и одежды;

— лестничные шины предварительно обворачивают ватой и обматывают бинтом;

— иммобилизируют два смежных сустава;

— конечности придают функционально выгодное положение.

— моделирование и подгонку лестничной шины или шины Дитерихса целесообразно проводить на здоровой конечности.

Основные виды транспортной иммобилизации при некоторых локализациях переломов:

1. Шейный отдел позвоночника — ватно-марлевая повязка по типу воротника Шанца с использованием картонной основы или две перекрещивающиеся предварительно подготовленные и отмоделированные по форме надплечий и задней поверхности шеи лестничные шины, укрепленные марлевыми бинтами;

2. Грудной и поясничный отделы позвоночника — неподвижное положение на корабельных носилках или дощатом щите;

3. Кости таза — корабельные носилки (пострадавший лежит на спине со сведенными ногами, полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах, под колени подкладывают подушку, стопы и колени связывают бинтом);

4. Ключица и лопатка — марлевая либо гипсовая повязка Дезо (с валиком в подмышечной впадине, сгибание в локтевом суставе под углом 90°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией);

5. Плечевая кость, кости предплечья, плечевой и локтевой суставы — лестничные шины, которые накладывают от здорового надплечья до головок пястных костей по задней поверхности плеча и предплечья при слегка отведенном (до 25 — 30°) плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье;

6. Кости тазобедренного и коленного суставов, бедренная кость — лестничные шины: от лопатки на стороне повреждения до кончиков пальцев стоп (при переломе бедренной кости в нижней трети коленному суставу придают сгибание до 150 — 160°), либо шина Дитерихса;

7. Кости голени и голеностопного сустава — первую шину накладывают по задней поверхности от пальцев стопы до средней трети бедра, две другие — по боковым поверхностям конечности, и фиксируют марлевыми бинтами.

8. При невозможности эвакуации пострадавшего с корабля в те­чение длительного периода времени необходимо транспортную им­мобилизацию заменить лечебной (скелетным вытяжением, лонгетами либо циркулярными гипсо­выми повязками).