Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Глава10-Повреждения костей и суставов.doc
Скачиваний:
41
Добавлен:
25.03.2015
Размер:
111.62 Кб
Скачать

10.5. Переломы костей таза

Частота переломов различных костей таза неодинакова. Преобладают переломы лобковой и седалищной костей. Переломы таза могут быть открытыми и закрытыми.

Анатомическая классификация

1. Изолированные переломы крыла подвздошной кости, крестца, копчика и т.д.

2. Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности: одно- или двусторонние переломы лобковых или седалищных костей, переломы лобковой кости с одной стороны, седалищной — с другой.

3. Переломы тазового кольца с нарушением его прерывности: одно- или двусторонний перелом лобковых или седалищной костей, разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца.

4. Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня), при котором целость тазового кольца нарушается в переднем и заднем отделах.

5. Перелом вертлужной впадины, в том числе сопровождаю­щийся центральным вывихом бедра.

6. Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов.

Клиническая классификация

1. Изолированные переломы костей таза — больной может ходить, в срочной специализированной медицинской помощи не нуждается, показана квалифицированная медицинская помощь.

2. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца (в т.ч. изолированный центральный вывих бедра) — больной может вставать, в срочной специализированной медицинской помощи не нуждается, показана квалифицированная медицинская помощь.

3. Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца, в том числе перелом Мальгеня — требуется постельный режим (типичное положение, гамак, либо скелетное вытяжение), нуждается в срочной специализированной медицинской помощи.

4. Сочетанные повреждения костей таза, в том числе сопровождающиеся забрюшинной гематомой — показан постельный режим, нуждается в оказании срочной квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Шок при переломах костей таза развивается в 30 % случаев. Переломы тазовых костей сопровождаются острой кровопотерей от 500 до 3000 мл, в зависимости от типа перелома. Забрюшинные гематомы, часто осложняющие переломы задних отделов таза, содержат до 2-х и более литров крови и могут демонстрировать картину «острого живота». При переломах костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца часто возможны повреждения тазовых органов (уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, матки).

Клинические симптомы

При тяжелых переломах костей таза (3—4 группа по клинической классификации) больному приносит облегчение положение на спине со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и ротированными кнаружи ногами. Переломы переднего отдела тазового кольца проявляются симптомом «прилипшей пятки» (из-за возникающей болезненности больной не может поднять прямую ногу). При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания и наружной ротации, отмечается относительное укорочение конечности на стороне повреждения. Кровоизлияние и припухлость при переломе лобковой кости локализуется выше пупартовой связки, седалищной — в области промежности. При сдавлении таза в поперечном и передне-заднем направлениях или разведении за крылья подвздошных костей, а также при пальпации места перелома возникает острая локальная боль (симптом Ларрея).

В случае разрыва лонного сочленения и значительного расхождения половин таза определяется диастаз. При двойных вертикальных переломах под влиянием тяги мышц на стороне повреждения вся половина таза смещается кверху, что уточняется измерением расстояния от мечевидного отростка грудины до передних верхних остей. Переломы копчика приводят к сильным болям при сидении и дефекации.

Пальцевым исследованием через прямую кишку определяют болезненный подвижный отломок копчика. Забрюшинная гематома сопровождается вздутием живота, напряжением мышц брюшной стенки, задержкой стула и мочеиспускания, иммитирующими клиническую картину паралитической кишечной непроходимости.

Диагностика осложнений

При всех переломах костей таза обязательно проводят пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин — также и влагалищное, чтобы исключить их разрывы. В случаях повреждений этих органов на хирургической перчатке остается кровь. Исследуют диурез и возможность спонтанного мочеиспускания. Признаком разрыва мочевого пузыря является значительная и не имеющая тенденции к уменьшению примесь крови в моче, выделяемой или полученной при катетеризации. При разрыве уретры наблюдается уретроррагия и острая задержка мочи. Для уточ­нения уровня повреждения мочевых путей необходимо инструментальное исследование. Катетеризация позволяет установить проходимость уретры, а при проведении катетера в мочевой пузырь — количество и характер выделенной мочи. Выделение через катетер мочи, окрашенной кровью, является показанием к ретроградной цистографии на этапе специализированной медицинской помощи.

Огнестрельные переломы тазовых костей в большинстве случаев многооскольчатые. Тяжесть огнестрельных ранений с переломами костей таза определяют следующие обстоятельства:

— повреждения артериальных и венозных сосудов с массивным кровотечением;

— гнойная, гнилостная и анаэробная инфекция;

— быстрое развитие остеомиелита тазовых костей;

— сопутствующие повреждения мочевого пузыря, уретры, прямой кишки.

Наиболее точным методом диагностики переломов таза является рентгенография, выполненная с захватом всех отделов таза.

Первая врачебная помощь

Больного укладывают на носилки на спину: нижние конечности несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы и колени связаны бинтом, под коленями находится большой валик. Рану закрывают антисептической повязкой. Пострадавшему вводят анальгетики, антибиотики широкого спектра и столбнячный анатоксин. Проводят инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гиповолемии. Перед эвакуацией выполняют внутритазовую новокаиновую блокаду.

Техника внутритазовой блокады (по Школьникову–Селиванову).

После Анестезии кожи живота, отступая на 1 см кнутри от передне-верхней ости, проводят длинную иглу на глубину б—8 см по внутренней поверхности подвздошной кости и инфильтрируют тазовую клетчатку 0,25 % раствором новокаина. При одностороннем переломе вводят 350—400 мл, при двустороннем — по 200 мл с каждой стороны. К раствору новокаина добавляют 1—2 разовые дозы антибио­тика широкого спектра.

Если переломы костей таза сопровождаются повреждением уретры, переполнением мочевого пузыря, производят надлобковую капиллярную пункцию пузыря.

Квалифицированная и специализированная помощь

Помощь по неотложным показаниям оказывается в случаях наружного и внутреннего кровотечения. Источником его часто являются повреждения ягодичных артерий. При невозможности перевязать поврежденную ягодичную артерию в ране, показано выделение и перевязка внутренней подвздошной артерии. Неотложные оперативные вмешательства необходимы также в случаях разрыва мочевого пузыря, повреждения прямой кишки.

При отсутствии неотложных показаний к операциям и общем удовлетворительном состоянии раненых эвакуируют. Вводят анальгетики и большие дозы антибиотиков.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.