Глава 8. Демиелинизирующие заболевания
РАССЕЯННЫЙ (МНОЖЕСТВЕННЫЙ) СКЛЕРОЗ
Xроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся образованием многочисленных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, пери-ферической__нервной системе, а также полиморфизмом "клинических симптомов и волнообразным или прогреди-ентным течением. самостоятельное заболевание рассеянный склероз впервые выделил французский невропатолог Ж. М. Шарко (1866). Характерными особенностями заболевания уже в те времена считались непредсказуемость его течения с возможностью развития ухудшения при самом «правильном» и интенсивном лечении, колебания выраженности жалоб и симптоматики в течение месяцев, недель и даже суток.
Этиология
С начала XX века до 70-х гг. преобладало мнение о вирусной этиологии заболевания, однако после выделения А. Г. Пановым (1961) и А. П. Зинченко (1969) нескольких вирусных и бактериальных агентов, вызывающих сходные по синдромам заболевания, была выдвинута концепция полиэтиологичности_рассеянного склероза и рассеянного энцефаломиелита. В конце 60-х гг. кафедрой нервных болезней Военно-медицинской академии была предложена инфекционно-аллергическая концепция рассеянного склероза, согласно которой инфекционный агент рассматривался в качестве этиологического фактора, взаимодействующего с иммунологически дефектным
макроорганизмом. Однако ввиду выявления с течением времени все большего числа таких инфекционных агентов, а в части случаев их полного отсутствия, возникло предположение, что демиелинизация имеет аллергическую. природу и может возникать в ответ на любые
(в том числе и неинфекционные) факторы внешней среды, повреждающие нервную ткань. С конца 70-х гг. большинство исследователей рассматривают инфекционный агент лишь как фактор, запускающий каскад иммунопатологических реакций у индивида с наследственной дефектностью иммунитета, что приводит к аутоиммунной агрессии против миелина и развитию заболевания. Веским аргументом в пользу данной теории служит существование экспериментальной модели рассеянного склероза, формирующейся на основе аллергических реакций на введение чужеродного миелина. В настоящее время концепция о полиэтиологичности заболевания учитывает как экзогенные, так и эндогенные факторы. К экзогенным факторам относят гипотетический «медленный» вирус, на роль которого рассматривают несколько кандидатов (вирус кори, простого герпеса и др.). Предполагается также синергизм нескольких вирусов, персистирующих в организме, при ведущей роли вируса кори. Другим экзогенным фактором считают определенные географические зоны, пребывание в которых до 15-летнего возраста существенно повышает риск заболевания. К эндогенным факторам риска PC относят антигены системы гистосовместимости HLA-A3, В7, DR2, DW2 и некоторые другие генетические факторы. Таким образом, рассеянный склероз относят к мульти-факториальным_заболеваниям. Для его возникновения необходим запускающий фактор (вёроятнее всего вирус), который приводит, в определенных географических условиях, при наличии наследственной дефектности иммунитета и метаболизма, к развитию аутоиммунного процееса.
Патогенез
Первичной мишенью поражения при рассеянном склерозе является олигодендроцит, ответственный за процессы миелинизации в ЦНС. Число олигодендроцитов при заболевании резко снижается. Персистирование вируса
приводит к высвобождению аутоантигенов с развитием аутоиммунизации. Последующее возникновение и течение заболевания возможно вследствие имеющейся при рассеянном склерозе наследственно детерминированной недостаточности клеточных супрессорных механизмов.
Эпидемиология
Заболевание превалирует в странах умеренного и холодного климата, особенно сочетающихся с повышенной влажностью. В экваториальных странах и Средней Азии, Закавказье заболевание практически не встречается. Частота встречаемости рассеянного склероза в северо-западных районах России 50-60 на 100 000 населения. Всего в мире насчитывается 3 миллиона больных рассеянным склерозом. Среди органических поражений нервной системы он занимает от 5 до 10%.
Патоморфология
При макроскопическом исследовании головного мозга выявляются признаки атрофии в виде расширения борозд, часто с внутренней гидроцефалией в результате умеренного расширения желудочков. Спинной мозг истончен за счет уменьшения объема белого вещества. На разрезах мозга в его полушариях, стволе, спинном мозге, преимущественно в белом веществе и перивентрику-лярных областях определяются участки демиелинизации с. формированием глиального рубца (бляшки рассеянно-го склероза), диаметром 0,1-2 см, серо-розового или белого цвета округлой или неправильной формы с четкими контурами, макроскопически сходные с атеросклероти-ческими бляшками, что и определило их название.
При микроскопическом исследовании в пределах бляшек определяется исчезновение миелина, разрастание волокнистых астроцитов и относительная сохранность аксонов, которые часто утолщены, с шаровидными вздутиями, и, в редких случаях, с распадом на отдельные фрагменты. Наряду с пролиферацией глии, преимущественно астроцитарнои, наблюдается разрастание глазных волокон, гибель олигодендроцитов. Острые или фор-
мирующиеся бляшки отличаются от хронических резким
расширением просвета сосудов и инфильтрацией их лим-фоидными элементами, более обширным разрушением миелина. Аксоны при этом сохранены. Часто бляшки имеют «двуслойное» строение: в центре — глиосклеротичес-кий рубец, по периферии — «свежая» демиелинизация в виде периаксональных дегенеративно-воспалительных изменений. Во всех случаях аутопсии бляшки выявляются на разных стадиях их формирования, что свидетельствует о безостановочном процессе. Наряду с демиелинизацией выявляются признаки ремиелинизации. Межклеточные пространства вокруг бляшек часто расширены, что свидетельствует о перифокальном отеке. Вокруг сосудов наблюдаются умеренные лимфоидные и макрофагальные инфильтраты, территориально не совпадающие с очагами демиелинизации. В корешках и нервах (как черепных, так и спинномозговых), спинномозговых узлах встречаются единичные лимфоидные инфильтраты без изменений в миелине и аксонах (см. вклейку рис. XI).
Клиника
Ввиду многосимптомности рассеянного склероза с давних пор предпринимались попытки очертить клинику заболевания наиболее характерными симптомами и синдромами. Известны клиническая триада Шарко (нистагм, интенционное дрожание и скандированная речь), пентада Марбурга (центральный парез, отсутствие брюш-ных рефлексов височное побледнение дисков зрительных нервов, преходящая диплопия, наличие ремиссий), секстада Д. А. Маркова (зрительные нарушения, вестибулярные расстройства, непостоянные глазодвигательные нарушения, поражение пирамидной системы, снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликсоре). Всего Дж. Куртцке (1955) выделил 685 симптомов, встречающихся при рассеянном склерозе. Клиника имеет ряд характерных особенностей: 1) начало в молодом возрасте (20-40 лет); 2) в 70% случаев заболевание протекает с ремиссиями и обострениями; 3) рассеяние очагов демиелинизации в пространстве (по длиннику и поперечнику головного и спинного мозга) и дробность их появления во времени.
Клиническая картина рассеянного склероза отличается значительным полиморфизмом, нестойкостью и ва-
риабельностью симптомов как на протяжении месяца, недели, так и суток, что обусловлено периодическим возникновением обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества при повышении температуры тела. В связи с этим положителен тест «горячей ванны»: во время приема горячей ванны наблюдается субъективное и объективное ухудшение состояния. Из-за температурных феноменов, а также вследствие наличия клинических диссоциаций рассеянный склероз часто называют «ортническим хамелеоном».
Из диссоциаций наиболее известны следующие: 1) би-темпоральное побледнение дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или, наоборот, падение остроты зрения при отсутствии изменений на глазном дне; 2) отсутствие патологических симптомов при нижнем спастическом парапарезе или, напротив, наличие отчетливых патологических симптомов без парезов в конечностях; 3) слабость мышц при отсутствии гиперрефлексии; 4) диффузная мышечная гипотония (отсутствует «тонический угол» при сгибании конечности) при одновременном выявлении симптома «складного ножа»; 5) сочетание мышечной гипотонии с оживлением глубоких рефлексов и выявлением патологических рефлексов; 6) изолированное выпадение вибрационной чувствительности при сохранении всех других ее видов; 7) эйфория при ухудшении состояния; 8) коллоидно-белковая диссоциация в ликворе; 9) клиническая симптоматика не соответствует распространенности и локализации морфологических изменений в мозге при магнитно-резонансной томографии.
Нередко встречается симптом «электрического разряда» Лермитта: при сгибании головы возникает ощуще-ние электрического разряда по ходу позвоночника с иррадиацией в руки и ноги.
Первые признаки заболевания обычно возникают после воздействия каких-либо экстремальных факторов (инфекции, травмы, операции, перегревание, физические
перегрузки, роды и т. п.)- Наиболее часто заболевание дебютирует чувствительными (преходящие парестезии конечностей), зрительными (неврит зрительного нерва), вестибулярными (меньероподобный синдром) и двигательными (преходящие парезы) расстройствами, которые обычно исчезают так же внезапно, как и появились, без всякого лечения. В манифестной стадии выявляются синдромы (в порядке убывания частоты): пирамидный (парезы, спастичность, патологические рефлексы, гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов), мозжечковый (шаткость походки, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчивость в позе Ромберга), чувствительный (парестезии, боли, снижение глубокой, особенно вибрационной чувствительности), тазовый (императивные позывы, задержки мочеиспускания и дефекации, импотенция), зрительных нарушений (снижение зрения, скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствительности), психоорганических расстройств (эмоциональная лабильность, эйфория, деменция). Однако при рассеян-ном склерозе нет ни одного патогномоничного симптома. Заболеванию не свойственны или встречаются при нем редко: эпилептические припадки, амавроз, очаговые симптомы поражения коры головного мозга, амиостатичес-кий синдром, гиперкинезы, быстрое (за 1-2 года) развитие деменции: Выраженная деменция, так же как и псевдобульбарный синдром, встречаются лишь в поздних стадиях заболевания.
Для характеристики рассеянного склероза по степени тяжести поражения двигательной системы используется классификация Е. В. Шмидта, О. А. Хондкариана и И. А. Завалишина (1980).
I стадия — жалобы на преходящие неприятные ощущения (двоение, слабость, императивные позывы к мочеиспусканию, парестезии) без выявления объективных признаков заболевания.
II стадия — выявляются симптомы заболевания: парезы, нистагм, мозжечковая атаксия, однако больной компенсирован и продолжает работать.
III стадия — максимум симптоматики, больной может самостоятельно передвигаться, но не более 500— 1000 м.
IV стадия — больной передвигается в пределах комнаты.
V стадия — передвижения невозможны, появляются плегии ног и трофические нарушения.
Оценку тяжести состояния больного в баллах проводят также по шкале способности к передвижению Дж. Куртцке DSS (1961):
0 — без нарушений;
1 — затруднения при беге и быстрой ходьбе;
2 — утомляемость при ходьбе, незаметная для окружающих;
3 — нарушения ходьбы, заметные для всех;
4 — ходьба с палочкой;
5 — ходьба с костылями;
6 — использование кресла-каталки самостоятельно;
7 — использование каталки с помощью окружающих;
8 — активность в пределах квартиры (ест, пьет, одевается);
9 — активность в пределах постели (ест, пьет, одевается с помощью);
10 — незначительная активность с летальным исходом.
В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют клинические фор-мы: цереброспинальную, церебральную, спинальную, гиперкинетическую, оптическую, стволовую и мозжечковую. Характерен ремитирующий тип течения заболевания (обострение, ремиссия, декомпенсация), однако встречаются хронически прогрессирующий и стационарный типы. Фазы заболевания: обострение, ремиссия, декомпенсация. Продолжительность заболевания колеблется от 3 (злокачественные формы) до 30—40 лет (доброкачественное течение). При постепенно и неуклонно нарастающей инвалидизации пациенты обычно погибают от пневмонии или уросепсиса, редко (обычно в острых случаях) от поражения дыхательного или сосудо-двигательного центров.