Основные дозировки и длительность применения глюкокортикоидов в расчете на метилпреднизолон

Сверхвысокие дозы	500-1500 мг	3-8 дней
Высокие дозы	80-200 мг (в начале)	недели
Средние дозы	25-60 мг (в начале)	недели—месяцы
Низкие дозы	2,5 мг (в конце)	годы

длительных курсов глюкокортикоидной терапии в ре­жиме альтернирующей терапии.

При прерывистом введении глюкокортикоидов в мень­шей степени тормозится продукция АКТГ. Диркадная (в одно и то же время суток) терапия учитывает суточ­ный физиологический ритм секреции гормонов. Введе­ние препарата утром, во время максимальной секреции эндогенных стероидов, оказывает меньший тормозящий эффект на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Практически суточную дозу больной должен принимать между 6 и 8 ч с первым завтраком. Лечение препаратами с пролонгированным действием (дексамета-зон, бетаметазон) для циркадной терапии непригодно.

При альтернирующей терапии 48-часовую дозу глю­кокортикоидов назначают одномоментно утром через день. Такой способ в большей мере уменьшает угрозу атрофии коры надпочечников, менее выражены побоч­ные эффекты.

Так как 10-15 мг преднизолона обладают полным заместительным (и лечебным) действием, то практичес­ки постепенность отмены глюкокортикоидов до этого предела излишняя (если позволяет динамика заболева­ния). Однако ниже этого предела доза уменьшается по­этапно на 2,5-5 мг, причем тем медленнее, чем дольше проводилось лечение гормонами. Иногда дозу снижают на 1 мг в месяц. Таким путем предупреждают рецидив симптомов, синдром отмены. Если это не удалось, тера­пию возобновляют или увеличивают дозы с последую­щим еще более плавным снижением.

Для стимуляции коры надпочечников используют синтетический бета-кортикотропин (синактен), который по активности соответствует высокоочищенному экстрак­ту из гипофизов (100 ед/мг). Длительность действия депо-препаратов, в зависимости от типа связывающего агента достигает 48 часов после внутримышечной инъекции. Так, 1 мг синактена-депо (комплекс с цинком) в течение 36 ча­сов поддерживает высокий уровень кортизона в плазме. Лечение синактеном-депо проводят обычно при умерен­ном обострении и начинают с 1 мг в сутки (реже с 2 мг) с ежедневным введением. Постепенно интервалы введения

увеличиваются до 2-3 дней, затем дозу снижают до 0,5 мг через 2-3 дня или 1 раза в неделю. Всего на курс — 15 инъекций.

Иммунодепрессанты (цитостатики) обычно применя­ют при недостаточной эффективности кортикостероид-ной терапии. Сами по себе обладая невысокой эффектив­ностью, подобные препараты (циклофосфан, имуран, азатиоприн, циклоспорин) с учетом их выраженных по­бочных действий (канцеро-, мута- и тератогенность) на­значаются обычно в невысоких дозах (0,1-0,2 г/сутки), короткими курсами (10—15 дней), совместно с КС при снижении дозировки последних до 15-25 мг (метилпред-низолона). Реже применяются длительные курсы от 6 ме­сяцев до 2 лет в дозе 1-3 мг/кг в сутки. В качестве одно­го из показаний к данного вида терапии рассматривают сохраняющийся или возникший на фоне кортикостеро-идной терапии повышенный уровень сывороточных им­муноглобулинов. При необходимости повторные курсы цитостатиков проводят через каждые 3-4 месяца.

Методы эфферентной терапии. При обострении рас­сеянного склероза с повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в сыворотке крови положительно зарекомендовали себя обменное пе­реливание плазмы, плазмаферез и энтеросорбция. Наи­более эффективны короткие курсы плазмафереза (3-4 про­цедуры), пероральный прием волокнистого угольного сорбента по 50-60 мг/кг массы тела 3 раза в день в тече­ние 2-3 недель.

Интерфероны. Из всех видов интерферонов лишь интерфероны бета и альфа обладают лечебным эффек­том. Интерферон-гамма, напротив, провоцирует обостре­ние, что, по-видимому, обусловливает недостаточную клиническую эффективность индукторов интерферона. Препараты интерферона-бета (бетаферон, рабиф), сни­жают частоту обострений при ремитирующей форме рас­сеянного склероза и замедляют прогрессирование забо­левания.

Кополимер-1. Препарат основного белка миелина (ко-полимер-1, копаксон) имеет мало побочных эффектов, разработан для патогенетической специфической имму-

носупрессивной терапии рассеянного склероза, на 32% снижает частоту обострений. Аутотрансплантация ство­ловых клеток эффективна в 75% случаев, но пока еще находится в стадии изучения.

При лечении рассеянного склероза вне обострения упор обычно делают на симптоматическую терапию (лечение тазовых расстройств, спастики, зрительных нарушений, тремора) и терапию, предупреждающую обострение (об­щеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты).

Симптоматическое лечение. Тазовые расстройства купируются антихолинэстеразными препаратами и са­мокатетеризацией (при задержках мочеиспускания), на­значением оксибутинина (дриптана), альфа-адреноблока-тора празозина (при императивных позывах).

При гипертонусе поперечнополосатой мускулатуры нижних конечностей применяют баклофен по 5—25 мг 3 раза в день, сирдалуд (тизанидин) по 1-4 мг 3 раза в день, диазепам по 2-5 мг 2 раза в день, дантролен по 50-100 мг в сутки. С этой же целью применяют фенибут, мидокалм, небольшие дозы аминазина и дифенина, гли­цин и его синтетический аналог треонин. Эффективны постизометрическая релаксация мышц и иглорефлексо-терапия, аргинин-вазопрессин при интраназальном при­менении.

Мозжечковые расстройства уменьшаются под действи­ем 5ссенциале, пропермила, глицина, серотонина.

При треморе используют бета-адреноблокаторы, бар-битураты, кароамазепин, препараты леводопы, изониазид.

При астеническом синдроме применяют стимулято­ры ЦНС пемолин и метифенидат, препараты женьшеня, дофаминергические средства — амантадин, (ПК-мерц).

Общеукрепляющее лечение. Используют витамины (Bi, В₆, В12, альфа-токоферол, аскорбиновую кислоту, фосфа-ден), сосудорасширяющие (трентал, никотиновую кисло-ту, эуфиллин, винпоцетин), антиагреганты (курантил, ага-пурин), антипротеазные препараты (контрикал, трасилол), антиоксиданты (альфа-липоевую кислоту, альфа-токофе-рол, эмоксипин, аскорбиновую кислоту), ноотропные (це-ребролизин, глиатилин, пикамилон, ноотропил). В после­днее время в связи с расширением круга лекарственных

препаратов, применяющихся при рассеянном склерозе, получены обнадеживающие результаты при назначении стимулятора монооксигеназ печени — никотинамида. При­чем положительный клинический эффект получен не толь­ко в стабильном состоянии, но и при обострении заболева­ния. Никотинамид применяется внутривенно капельно или внутримышечно в дозах 400-500 мг в сутки при вы­явлении сниженной активности монооксигеназ печени по данным антипиринового теста.

Иммуномодулирующая терапия. Несмотря на зна­чительное число испытанных при рассеянном склерозе препаратов иммунотропного действия (левамизол, ти-малин, тимоген, Т-активин, леакадин, миелопид, да-ларгин), их положительный эффект не доказан, в связи с чем многие специалисты относятся к данному виду терапии скептически. Значительно более перспективны человеческие иммуноглобулины для внутривенного вве­дения (пентаглобин).

ОСТРЫЙ РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ

Острый рассеянный энцефаломиелит — многоочаго­вое воспалительное заболевание центральной и перифе­рической нервной системы с преимущественным пора­жением белого вещества головного и спинного мозга.

Этиология

Заболевание, в возникновении которого чаще играет роль возбудитель вирусной природы, формирующий при своем воздействии на организм пациента новые антиген­ные субстанции, индуцирующие аутоиммунный ответ с повреждением нервной системы.

Патоморфология

Диффузный сосудисто-воспалительный процесс в бе­лом веществе головного и спинного мозга и перифери­ческих нервных стволах вызывает демиелинизацию и гибель осевых цилиндров. Отмечается поражение и серо­го вещества. Воспалительный процесс захватывает так­же корешки и оболочки спинного и головного мозга.

Клиника

Заболевание развивается обычно остро или подостро в течение 3-15 дней. Иногда в начале болезни выявляет­ся отчетливая общемозговая симптоматика: головная боль, оглушенность, рвота. Могут поражаться любые от­делы центральной и периферической нервной системы, но обычно преобладают церебральные, стволовые или спинальные симптимы. Возможны центральные геми- и параплегии, хотя встречаются и вялые параличи. Пора­жения спинного мозга часто протекают в виде попереч­ного миелита или синдрома половинного поражения по­перечника спинного мозга.

При поражении корешков или периферических не­рвов возникают боли, расстройства чувствительности и вялые парезы в конечностях. При бурном течении заболе­вания встречаются трофические расстройства и пролеж­ни. Часто поражаются черепные нервы: снижение зрения вплоть до амавроза, двоение, нистагм, асимметрия лице­вой мускулатуры, возможны также бульбарные наруше­ния с расстройством глотания и дыхания. Встречаются нарушения тазовых функций, координации, вегетатив­ной иннервации (гипергидроз, бледность кожных покро­вов), гиперкинезы.

Особенность течения заболевания — монофазный ха­рактер: после короткой фазы нарастания симптоматики следует длительный период восстановления функций. Наиболее распространены клинические формы:

1) энцефаломиелополирадикулоневрит — поражение всех отделов нервной системы;

2) полиоэнцефаломиелит — преимущественное пора­жение ядер черепных нервов и серого вещества спинного мозга;

3) оптикоэнцефаломиелит (оптикомиелит) — сочета­ние поражения зрительных нервов и головного и спин­ного мозга;

4) миелит диссеминированный — поражение спинно­го мозга на разных уровнях.

Длительность заболевания от 2 недель до 3 месяцев с последующим восстановлением в течение нескольких

месяцев или даже лет. У части больных после выздо­ровления неврологическая симптоматика исчезает пол­ностью, у других — остаются различной степени выра­женности остаточные явления. Иногда в острой стадии возможен летальный исход вследствие поражения ядер черепных нервов, ядер диафрагмальных нервов, в более поздних стадиях — вследствие присоединения интер-куррентных инфекций, развития пролежней, пневмо­нии, уросепсиса.

Диагностика

В первые дни обычно наблюдается субфебрилитет. В кро­ви возможны умеренный лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В ликворе часто выявляют умеренный плеоцитоз и незна­чительное повышение белка, которые корреспондируют с остротой процесса. При магнитно-резонансной томографии головного мозга при легкой и умеренной остроте процесса на ранних сроках течения заболевания (до 2—3 недель) па­тологических изменений обычно не обнаруживают. При бурном течении заболевания в перивентрикулярных обла­стях выявляют зоны отека различной протяженности и умеренно выраженные гиперинтенсивные очаги демиели-низации с нечеткими контурами (на Т2-взвешенных изоб­ражениях). Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом основывается на выявлении лишь одной атаки острого рассеянного энцефаломиелита, и поэтому часто тре­бует длительного (до 5 лет) наблюдения. Острый период энцефаломиелита отличается от рассеянного склероза бо­лее резким неврологическим дефицитом.

Лечение

В острой стадии наиболее эффективны кортикостеро-иды, вводимые внутривенно капельно методом пульс-терапии: метилпреднизолон в дозе 10-15 мг/кг в сутки в течение 3-8 дней с последующим переходом на перораль-ный прием с постепенным снижением дозы в течение 1,5-2 месяцев. Одновременно назначают препараты ка­лия, калийсберегающие диуретики, анаболические сте­роиды, витамины. Симптоматическая терапия аналогич­на таковой при рассеянном склерозе.

ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛИТ ВАН-БОГАРТА (ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ)

Синонимы: узелковый панэнцефалит Петте-Дерин-га, энцефалит с включениями Даусона.

Прогрессирующее заболевание нервной системы, пора­жающее преимущественно детей (5-15 лет) и лиц молодого возраста (до 24 лет) и характеризующееся нарастающим слабоумием, двигательными нарушениями (гиперкинезы, эпилептические припадки, ригидность), трофическими и вегетативными расстройствами.

Патоморфология

Наблюдается очаговый воспалительно-демиелинизиру-ющий процесс в белом веществе головного и спинного мозга с образованием характерных глиозных узелков. Кроме того, выявляются внутриядерные и цитоплазмати-ческие включения (Даусона), вирусное происхождение которых не доказано. Имеется предположение, что они — фагоцитированные частицы миелина. Особенностью де-миелинизации является отсутствие четкого ее отграниче­ния от окружающих тканей. В границах молодых очагов разрушенного миелина выявляется пролиферация олиго-дендроглии, по периферии очагов — разрастания гигантс­ких многоядерных волокнистых астроцитов. Выражена периваскулярная инфильтрация лимфоидных элементов и гистиоцитов. Осевые цилиндры в свежих очагах обычно остаются интактны и лишь при прогрессировании процес­са набухают, теряют четкость контуров и распадаются. Имеются данные и о вовлечении в патологический про­цесс серого вещества мозга. В прилежащих к участкам демиелинизации ганглиозных клетках уменьшена длина отростков, исчезает тигроидное вещество и нейрофибрил-лы, наблюдается гибель самих клеток.

Клиника

Начало заболевания постепенное, среди полного здо­ровья, сопровождается субфебрилитетом. ВI стадии, ста­дии психических расстройств, которая протекает в тече­ние первого месяца заболевания, нарушается поведение

детей (неустойчивость настроения, гневливость, присту­пы страха, ночные кошмары, упрямство, уходы из дома), сонливость, снижение памяти. Реже — нечеткость речи, неловкость при ходьбе. Возможны снижение зрения и пигментный ретинит. Во II стадии (стадии гиперкинезов и ригидности мышц), обычно на 2-3 месяце болезни по­являются расстройства мышления вплоть до слабоумия и грубая неврологическая симптоматика. Возникают ло­кальные или распространенные миоклонии с постепен­ным переходом в гиперкинезы (хореоатетоз, тремор). Наблюдаются моторная и сенсорная афазии, апраксия, акалькулия, грубые тазовые нарушения. Обычно к 6 ме­сяцу заболевания нарастают двигательные расстройства, выявляются эпилептические припадки, ригидность ко­нечностей, центральный тетрапарез с гиперрефлексией и патологическими знаками, псевдобульбарный синдром, которые приводят к обездвиженности больного, невоз­можности самообслуживания. Выявляются вегетативно-трофические нарушения (гипергидроз, гиперкератоз, са­ливация). В III стадии наряду с грубыми психическими дефектами, расстройствами речи, наблюдаются виталь­ные нарушения (дыхания, глотания, гемодинамики, тер­морегуляции), грубая ригидность вплоть до опистотону-са. В терминальной стадии появляются беспорядочные движения, возбуждение, расстройство глотания, патоло­гический смех и плач, децеребрационная ригидность, амблиопия или амавроз вследствие атрофии зрительных нервов и дегенерации сетчатки. Течение заболевания все­гда прогредиентное и заканчивается летально в течение 3 месяцев — 2 лет, хотя описаны и хронические формы, длящиеся до 7 лет.