12.8. Консервативная терапия

Госпитальный этап включает проведение медикаментозной терапии и физиопроцедур, которые начинаются с первых суток после вмешательства. Особое внимание следует уделять срокам назначения отдельных видов терапии, последовательности их применения, соблюдению наиболее выгодных сочетаний, создающих оптимальные условия для регенерации поврежденного нерва.

Лечение назначается с таким расчетом, чтобы пациент в течение дня, кроме массажа и лечебной гимнастики, получал одну физиотерапевтическую процедуру. Курс лечения после операции у большинства пострадавших продолжается 40—50 суток (госпитальный этап реабилитации): в течение первых 2—3 недель (до снятия иммобилизирующих повязок) в нейрохирургическом стационаре, а затем — в неврологических отделениях и реабилитационных центрах. Лечение проводится комплексно невропатологами и физиотерапевтами. После выписки пациенты самостоятельно в соответствии с данной им памяткой должны заниматься лечебной гимнастикой. Повторный курс лечения (через 30—50 суток), как правило, проводится амбулаторно или в санатории.

Задачи консервативной терапии:

1) предупреждение избыточного образования рубцовой ткани в зоне вмешательства;

2) стимуляция регенерации;

3) сохранение функциональной жизнеспособности денервированных мышц конечности, предупреждение тугоподвижности в суставах, контрактур и других изменений, препятствующих восстановлению движений.

4) компенсация некоторых утраченных движений за счет мышц-синергистов, сохранивших иннервацию.

Лечебная гимнастика. С первых суток после операции на нерве (или после травмы) при отсутствии противопоказаний назначается общая гимнастика, при которой в упражнения включаются неповрежденные и неиммобилизированные конечности и туловище. В дальнейшем, после снятия иммобилизирующей повязки, применяется специальная лечебная гимнастика с целью восстановления утраченных движений, предупреждения и устранения наступившей тугоподвижности в суставах, противодействия быстрой атрофии денервированных мышц.

Занятие разделяется на 2 части. В первой — проводятся упражнения общего характера с воздействием на весь организм, во второй целью упражнений является восстановление парализованных мышц. На первых порах упражнения для этих мышц сводятся к систематически проводимым пассивным движениям. При появлении даже минимальных произвольных движений в ранее парализованных мышцах основное внимание уделяется активной гимнастике, направленной на увеличение объема и силы этих движений. При пассивной и активной гимнастике практикуются движения травмированной конечностью или ее частью одновременно со здоровой. При такой методике активные начальные сокращения мышц пострадавшей конечности совершаются легче и быстрее нарастает их амплитуда. Тренировка пострадавших мышечных групп первоначально производится в облегченном положении конечности, исключающем нагрузку, трение поверхностей, сопротивление мышц-антагонистов. Оптимальным образом эти условия достигаются при занятиях в ванне с температурой воды 35—40 ^оС по 30—40 мин в течение 2—3 недель. В первые 1—2 месяца после шва движения, чаще пассивные, направлены на сближение концов сшитого нерва, а не на их растяжение. Через 2 месяца объем движений может быть полным в любом направлении. По мере восстановления функций парализованных мышц и увеличения объема активных движений повышается нагрузка.

Массаж. В ранние сроки после травмы или операции (после снятия иммоблизации) поверхностный и непродолжительный (до 10 мин) массаж проводится ежедневно. Во многих случаях больные могут самостоятельно овладеть элементарными приемами самомассажа и проводить его 2—3 раза в день. После массажа уменьшается отечность конечности, улучшаются крово- и лимфообращение, обмен в тканях, что способствует сохранению жизнеспособности денервированных тканей и активизирует регенерацию поврежденного нерва. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании массажа с занятиями гимнастикой.

Электропроцедуры. Электрогимнастика парализованных мышц поддерживает их сократительную активность, улучшает обмен веществ. Выбор параметров тока определяется состоянием возбудимости. Как правило, используют минимальную длительность импульса по кривой "интенсивность-длительность", которую больной переносит без значительной болезненности при одиночном раздражении и видимом на глаз сокращении мышцы. Частота раздражений не должна превышать 77 Гц. Используются накожные биполярные электроды. Электрогимнастика проводится через 15-20 мин после введения подкожно антихолинэстеразных препаратов.

Наиболее эффективна т.н. "активная" электрогимнастика, при которой ритмическое раздражение пораженных мышц электрическим током дополняется сокращением их за счет волевого усилия пациента. Электрогимнастика назначается ежедневно или через день, в зависимости от количества других физиопроцедур, через 1—1,5 месяца после шва нерва, после снятия швов при невролизе.

Электрофорез. При наличии кровоизлияний, выраженного отека в области травмы, после любых реконструктивных операций следует применять электрофорез с 10 % йодистым калием. Анионы йода способствуют более быстрому рассасыванию излившейся крови и продуктов распада в периферическом отрезке нерва, препятствуют формированию грубых рубцов. Чередуют поперечный и продольный электрофорез. Сила тока 0,1—0,2 мА/см². На курс лечения назначается 30—40 сеансов. При болях в оперированной конечности целесообразно проведение продольного электрофореза с лидокаином или аналгезирующими смесями по А.П. Парфенову (0,5 % раствор лидокаина — 100 мл и раствор адреналина 1:1000 — 1 мл) с анода в области травмы.

Фонофорез. Воздействие лекарственными препаратами (глюкокортикоиды, лидаза) путем фонофореза назначается после снятия швов на область вмешательства (10—15 процедур) с целью профилактики избыточного образования соединительнотканных рубцов.

УВЧ-терапия. При сочетании повреждений нервов с местными нарушениями кровообращения ишемического характера, воспалением и отеком в области травмы показана УВЧ-терапия. Процедуры проводятся со вторых суток после операции. Электрическим полем УВЧ по продольной и поперечной методике воздействуют через повязку на рану в олиготермическом режиме по 15 мин ежедневно в течение первой недели.

Магнитотерапия. Переменным магнитным полем облучают рану через повязку в непрерывном режиме с интенсивностью 2/3 в течение 15—20 мин ежедневно на протяжении первых трех недель после операции.

Тепловые процедуры. Назначение парафина, озокерита, грязей, местных ванн, диатермии улучшает крово- и лимфообращение, способствует оживлению тканевого обмена, рассасыванию инфильтратов, предупреждает образование грубых рубцов. Парафин в виде аппликаций накладывается на всю конечность. Температура аппликаций в начале курса — 50—55 ^о, в последующем повышается до 60^о. Длительность процедуры — 30—40 мин. Аппликации проводятся ежедневно или через день, чередуясь с другими процедурами, числом 12—14, с повторным курсами через 3—4 недели.

Озокерит и грязь также применяются в виде аппликаций на пораженную конечность. Температура озокерита – 48—50^о, продолжительность процедуры от 30 мин до 1 ч. На курс лечения — 12—14 процедур. Температура грязевых аппликаций — 35—45^о. Длительность процедуры 25—30 мин через день. Грязелечение можно сочетать с действием гальванического тока в виде гальваногрязи, когда катод помещается на грязевую лепешку, а анод — на здоровую конечность через влажную прокладку. Длительность процедуры — 35—40 мин.

Тепловые процедуры могут применяться и сегментарно на соответствующий участок спинного мозга.

Диатермия проводится или по продольной, или по поперечной методике. Она может быть применена на область шейных или поясничных симпатических узлов. Вместо диатермии можно проводить индуктотерапию, когда кабель расположен продольно в виде петли по боковой поверхности конечности.

Влажное тепло применяется в виде общих и местных ванн. Особенно полезны общие ванны — сероводородные (150 мг/л, 34—37^о, 8—15 мин), радоновые (100-200 ЕД Махе, 36-37^о, 10-20 мин), углекислые, соляно-хвойные, морские. Тепловые ванны можно применять с массажем пораженной конечности под водой (подводный душ-массаж) при температуре воды 36—37^о в течение 10—20 мин 2—3 раза в неделю, в количестве 15—20 процедур на курс.

Медикаментозная терапия. В ближайшем послеоперационном периоде назначают анальгезирующие средства, обычно достаточна 50 % раствора анальгина по 1—2 мл в течение 3—4 дней, снотворное на ночь. Реже приходится прибегать к более сильным анальгетикам.

Из препаратов общеукрепляющего действия и стимулирующих регенерацию наиболее испытанным является витамин В₁. Он является необходимым фактором образования ацетилхолина и превращения его связанной формы в свободную, ведет к накоплению его в крови и тканях. Чаще всего витамин В₁ назначается внутримышечно по 1 мл 6 % раствора 1 раз в день, 20—25 инъекций на курс лечения.

Витамин В₁₂ назначается в виде внутримышечных инъекций по 400—500 мкг до 15 на курс. Стимулирующее влияние В₁₂ связано с участием его в обмене нуклеиновых кислот.

Дибазол, оказывающий положительное действие при лечении повреждений периферической нервной системы, назначается по 0,001 два–три раза в день в течение 3—4 месяцев.

Восстановлению функций поврежденного нерва способствуют прозерин и галантамин — препараты с выраженным антихолинэстеразным действием. Прозерин применяется в дозах по 1 мл 1:1000 1 раз в день, 20—25 инъекций на курс, галантамин в виде подкожных инъекций 1 % 1 мл 1 раз в день, 15—20 инъекций на курс лечения. Антихолинэстеразные препараты действуют на уровне нервных окончаний и поэтому после шва нерва их назначают только, когда появились признаки восстановления движений или чувствительности.