11.4. Общая анестезия
Общая анестезия состоит из компонентов, каждый из которых оценивается и контролируется с помощью определенных приемов и фармакологических средств: 1) торможение психического восприятия (сон); 2) блокады болевых (афферентных) импульсов (аналгезия); 3) торможение вегетативных реакций; 4) выключение двигательной реакции (миорелаксация); 5) управление кровообращением (инфузионно–трансфузионная терапия, сосудо– и кардиотропные препараты и пр.). Значимость этих компонентов в каждой конкретной ситуации различна. Решение об их использовании принимается с учетом состояния больного, характера, тяжести и продолжительности операции. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы простые способы анестезии. При сложных и длительных операциях для предотвращения формирования неблагоприятных реакций организма их недостаточно.
Синтез целого ряда фармакологических препаратов: нейролептиков, гипнотиков, аналгетиков и неингаляционных анестетиков типа дроперидола, седуксена, дипривана, суфентанила, кетамина и других дали толчок к разработке различных методов неингаляционной анестезии. Среди них наиболее простым является метод, основанный на применении кетамина.
Проведение кетаминовой анестезии возможно посредством как внутривенного, так и внутримышечного введения. В первом случае первичная доза его составляет от 2 до 4 мг/кг, во втором — 7—10 мг/кг. Наркотический и анальгетический эффект при внутривенном введении наступает немедленно и продолжается до 10 мин. а при внутримышечном — через 3—5 мин. и продолжается около 20 мин. Для продления анестезии препарат вводят повторно в половинной дозе.
Кетамин предпочтительнее использовать для проведения анестезии при внеполостных операциях, особенно на конечностях, поскольку он считается сильным сомато– и слабым висцероаналгетиком. Тем не менее, его часто применяют при аппендэктомии. Кетамин не вызывает существенной депрессии дыхания, что позволяет многие операции проводить без искусственной вентиляции легких. Как непрямой симпатомиметик, он оказывает стимулирующее воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывая тахикардию и повышая артериальное давление. Следует иметь в виду, что на фоне кровопотери, особенно массивной, кетамин может снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влияние на сердечную мышцу. В подобных случаях требуется увеличение темпа инфузионной терапии и даже введение сосудосуживающих препаратов типа эфедрина гидрохлорида (0,25—0,5 мл 5 % раствора). Иногда при быстром введении, особенно на фоне предварительного использования наркотических средств, кетамин приводит к остановке дыхания, что вынуждает использовать искусственную вентиляцию легких.
В чистом виде кетамин вызывает бессознательное или ступорозное состояние, нередко при открытых глазах, мышечный гипертонус, гиперсаливацию, делирий и галлюцинации. В связи с этим кетаминовая анестезия может сопровождаться двигательной и речевой активностью. В ближайшем послеоперационном периоде бывают психические расстройства, зрительные и слуховые галлюцинации, двигательное беспокойство. Несколько уменьшить характерные для остаточного действия кетамина психофизиологические нарушения позволяет методика, предусматривающая обязательное использование седуксена (10 мг) в начале анестезии. Определенный эффект оказывает также введение пирацетама (75 мг/кг) сразу после завершения хирургического вмешательства.
Другим распространенным вариантом неингаляционной анестезии является нейролептаналгезия (НЛА), предусматривающая одновременное использование сильного анальгетика фентанила (0,3—0,7 мг) и нейролептика дроперидола (10—25 мг). Повторное введение фентанила осуществляют по 0,1 мг каждые 15—20 мин. и заканчивают за 30—40 мин. до конца анестезии. Поскольку нейролептическое действие дроперидола продолжается 4—5 часов, необходимость в повторном его введении возникает лишь при длительных операциях. Для выключения сознания обычно используют небольшие дозы кетамина (50 мг фракционно через 20—30 мин) либо оксибутират натрия (2—4 г).
Наиболее уязвимыми местами большинства существующих модификаций НЛА являются: необходимость использования искусственной вентиляции легких; опасность развития выраженной гипотензии вследствие альфа-адреноблокирующего действия дроперидола, особенно у больных с гиповолемией; психомоторное беспокойство, гипердинамические реакции кровообращения, ознобоподобный гиперкинез, выброс стресс-гормонов, периферический вазоспазм, метаболический ацидоз, которые обычно развиваются при выходе из анестезии. Применять НЛА имеют право только врачи, прошедшие специализацию по анестезиологии и имеющие сертификат.
Из всех средств для ингаляционной анестезии самым широко используемым анестетиком является закись азота. К ее преимуществам относят быстрое наступление анестетического эффекта и столь же быстрое пробуждение. Побочное действие закиси азота в применяемых концентрациях (50—70 об. %) небольшое. Она обладает довольно сильным анальгетическим, но слабым наркотическим эффектом, поэтому обычно ее комбинируют с другими анестетиками, как ингаляционными, так и неингаляционными. Закись азота нельзя использовать без кислорода, так как при этом невозможно избежать гипоксемии.
Анестезию фторотаном осуществляют с помощью специальных испарителей (фторотэк). Для введения в анестезию концентрацию паров фторотана во вдыхаемой смеси доводят до 2—2,5 об.%. Для поддержания анестезии достаточно 1—1,2 об.%, а в комбинации с закисью азота — 0,7—1%. Наркотический сон наступает быстро, но с некоторым возбуждением. До первого уровня хирургической стадии обычно сохраняется адекватное самостоятельное дыхание. Это, а также способность фторотана значительно расслаблять скелетные мышцы, позволяет при многих операциях не прибегать к искусственной вентиляции легких. Для анестезии фторотаном характерно снижение артериального давления, что связано с угнетением функции миокарда и некоторым расширением сосудов. Степень снижения артериального давления при неглубоком наркозе обычно не превышает 10—15 мм рт. ст., что не влечет никаких неблагоприятных последствий. Однако у больных и травмированных с выраженным дефицитом объема циркулирующей крови гипотензивный эффект может приобретать опасный характер. В связи с этим при большой некомпенсированной кровопотере фторотан противопоказан. Его не следует также применять при функционально неблагополучной печени.
Побочные эффекты фторотана в отношении сердечно-сосудистой системы выражены значительно меньше при использовании смеси его с диэтиловым эфиром в объемном соотношении 2:1. Эта смесь, получившая название азеотропной, практически не взрывоопасна. Благодаря свойству эфира стимулировать симпато-адреналовую систему, смесь нивелирует гипотензивное действие заключенного в ней фторотана.