11.2. Местная анестезия
На подводных лодках и надводных кораблях, имеющих в штате лишь одного врача, местная анестезия (терминальная, инфильтрационная и регионарная) является методом выбора.
Терминальная анестезия предназначена для некоторых операций на слизистых оболочках. Раствор анестетика наносят путем смазывания, накапывания или распыления. Во избежание интоксикации ими необходимо строго соблюдать допустимые дозы. Однократная доза дикаина — 2 мл 1 % раствора. В последние годы предпочтение отдают менее токсичным и достаточно эффективным местным анестетикам амидной группы, в частности, лидокаину, тримекаину (до 5 мл 5 % раствора).
Местная инфильтрационная анестезия способом ползучего инфильтрата с использованием 0,25 % раствора новокаина или тримекаина в большинстве случаев является достаточной для выполнения ряда несложных оперативных вмешательств (неосложненная аппендэктомия, первичная хирургическая обработка ран и пр.). Особенностью его является то, что после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в достаточном количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления в нем распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Низкая концентрация раствора анестетика и удаление его по мере вытекания в рану, практически исключает опасность интоксикации. Ее основоположником является выдающийся российский хирург А.В. Вишневский.
Регионарная анестезия обеспечивает адекватную аналгезию за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций. Она включает в себя, в частности, проводниковую, плексусную, эпидуральную и спинномозговую анестезию.
Регионарная анестезия требует точного знания анатомо-топографического расположения нервного сплетения или нервного проводника и хороших практических навыков. Для ее проведения больше всего подходят препараты, обладающие длительным действием, хорошими анестезирующими свойствами, малой токсичностью и стойкостью при стерилизации и хранении. Следует иметь в виду, что с увеличением концентрации и количества местного анестетика, его токсичность увеличивается в геометрической прогрессии. С этих позиций для проведения регионарной анестезии лучше всего применять 1—2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5—0,75% растворы бупивокаина. Новокаин в виде 1—2 % раствора для выполнения регионарной анестезии почти не применяется из-за кратковременности действия (не более 30 мин.) и плохой диффузии в нервные проводники. Максимальная однократная доза лидокаина и тримекаина с добавлением к раствору адреналина (1:200000) — 1000 мг, без адреналина — 600.
П р о в о д н и к о в о й (п л е к с у с н о й) называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют.
Эффективность и безопасность проводниковой анестезии во многом зависит от правильности соблюдения общих правил ее выполнения и от знания расположения нервных стволов. Рекомендуется инъецировать раствор анестетика периневрально как можно ближе к нерву. Чтобы нивелировать особенности индивидуальной топографии нерва, необходимо получить парестезию при введении иглы, конец ее во время блокады перемещать перпендикулярно ходу нерва, а раствор анестетика вводить веерообразно. Следует избегать эндоневральных инъекций, так как это чревато развитием тяжелых невритов.
Небольшие операции на пальцах кисти (вскрытие панариция, хирургическая обработка ран и пр.) обычно выполняют с использованием анестезии по Оберст–Лукашевичу. Более обширные операции на кисти предпочтительнее выполнять с использованием блокады нервов на уровне лучезапястного сустава (срединного, локтевого, лучевого). Использование блокады плечевого сплетения позволяет выполнять на верхней конечности операции практически любой сложности.
Хирургические вмешательства на бедре требуют блокады бедренного, седалищного, запирательного нервов и наружного кожного нерва бедра.
Коленный сустав расположен на стыке зон иннервации. Передняя его поверхность иннервируется бедренным нервом, внутренняя — запирательным, боковая — наружным и седалищным, задняя — задним кожным, бедренным и седалищным нервами. При операциях на голени достаточна блокада бедренного и седалищного нервов.
При операциях на стопе блокаду нервов осуществляют на уровне голеностопного сустава (большеберцовый, глубокий и поверхностный малоберцовый нервы, поверхностный нерв голени и икроножный нерв).
Поскольку технически выполнить это достаточно сложно, обычно обходятся блокадой бедренного и седалищного нервов.
Техника блокады плечевого сплетения. Голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к контрлатеральному надплечью. Проводят линию, соединяющую яремную вырезку грудины с сосцевидным отростком и делят ее на четыре равные части. Из середины верхнего края ключицы восстанавливают вверх перпендикуляр длиной в 1/4 длины яремно–сосцевидной линии. Вкол иглой осуществляют в вершине перпендикуляра под углом 60о к нему, и игла при этом должна находиться в одной плоскости с перпендикуляром. Не изменяя положения иглы, продвигают ее вглубь до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 6 шейного позвонка. В последнем случае иглу подают назад примерно на 0,5 см и вводят анестетик (1—1,5 % раствор лидокаина в количестве 20—40 мл в сочетании с раствором адреналина 1:200000).
Техника блокады бедренного нерва. Блокада осуществляется в положении раненого на спине непосредственно под пупартовой связкой в точке, расположенной в 1—1,5 см кнаружи от бедренной артерии. Глубина залегания нерва составляет 1—3 см. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости бедра. После прокола поверхностной и подвздошно-гребешковой фасций, а также получения парестезий 1—2 % раствор анестетика (10—15 мл) вводят веерообразно, латерально от артерии. О правильности положения иглы свидетельствует передающаяся на нее пульсация бедренной артерии.
Седалищный нерв можно блокировать тремя способами: стандартным (задним), боковым и передним. При выполнении блокады у раненых с обширными разрушениями конечности предпочтительнее использовать передний доступ, так как он не требует изменения положения тела пострадавшего. Для определения места вкола соединяют линией переднюю верхнюю ость и лонный бугорок, затем делят ее на три равные части. На границе между внутренней и средней третью восстанавливают перпендикуляр со стороны бедра. От точки, соответствующей большому вертелу, параллельно паховой складке проводят еще одну линию. Иглу вводят в месте пересечения этой линии с перпендикуляром по направлению к бедренной кости. Затем иглу подтягивают на 0,5 см, обходят медиальную бедренную кость и продвигают на 5—6 см в глубину. При отрицательной аспирационной пробе вводят 20—30 мл 1,5 % раствора тримекаина. Если введение иглы сопровождалось появлением парестезий в зоне иннервации нерва, объем анестетика можно уменьшить в два раза.
Блокада поясничного сплетения паховым доступом. В последнем случае вкол иглы осуществляется в точке, используемой для блокады бедренного нерва. Иглу направляют вертикально. После прокола фасции иглу фиксируют в этом же положении большим и указательным пальцами левой руки. Другими пальцами и ребром ладони производят давление на мягкие ткани бедра дистальнее иглы. Вводят 40—50 мл 1—1,5 % раствора тримекаина. Прижатие мягких тканей осуществляют еще 1,5—2 мин. после окончания введения местного анестетика, чтобы максимальная доза его распространилась проксимально до уровня образования элементов поясничного сплетения. Использование данной методики позволяет избежать необходимости блокировать по отдельности наружный кожный и запирательный нервы.
Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфицированности тканей в зоне блокады, относительными — тяжелые гиповолемические состояния.
Существенное преимущество эпидуральной анестезии заключается в обеспечении хорошей релаксации мышц, а также в возможности продления обезболивания в послеоперационном периоде. Наиболее сложными элементами в методике ее выполнения является пункция и катетеризация эпидурального пространства. Нужно иметь в виду, что оно очень узкое (в грудном отделе 2—3 мм, в поясничном — до 5 мм) и заполнено не только жировой клетчаткой, но и венозными сплетениями. Вводимый в эпидуральное пространство анестетик распространяется от места инъекции одинаково дистально и проксимально. Помимо волокон, несущих болевую и иную чувствительность, в корешках спинного мозга блокируются и симпатические волокна. Поскольку они тонкие, зона их блокады шире, чем область обезболивания. Одним из существенных непосредственных последствий выключения симпатической иннервации является парез сосудов в соответствующих сегментах, что создает предпосылки для развития гипотензии. Особенно велика ее опасность у больных на фоне дефицита объема циркулирующей крови и при шоке.
Другим опасным осложнением э п и д у р а л ь н о й а н е с т е з и и является незамеченный прокол твердой мозговой оболочки с субдуральным введением предназначенного для эпидуральной анестезии дозы анестетика. Это, как правило, влечет за собой угрожающие жизни нарушения кровообращения и дыхания.
С п и н а л ь н а я а н е с т е з и я (спинномозговая) предусматривает введение анестетика не в эпидуральное пространство, а под твердую мозговую оболочку. Положительным в методе является быстрое наступление обезболивания после введения препарата.
К недостаткам спинальной анестезии относят невозможность повторного введения анестетика в ходе операции и использования с целью послеоперационного обезболивания, а также более значительная вероятность глубокой гипотенезии, чем при эпидуральной анестезии. Поэтому проводят эпидуральную и спинальную анестезию только специалисты. При оказании квалифицированной анестезиологической помощи использование данных методов запрещается.