1.2.3. Обследование раненого в остром периоде травматической болезни головного мозга

Обследование раненых поступающих на этап специализированной медицинской помощи должно проводиться в строгой логической последовательности.

Оценка общего состояния организма включает оценку дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), определение АД и пульса. Патологические виды дыхания и гипертермия указывают на повреждение ствола головного мозга.

Общехирургический осмотр необходим для выявления вида и характера ранения черепа, а также прогнозируемых по механизму повреждения внечерепных повреждений (переломы конечностей, кровотечения в брюшную полость или гемопневмоторакс).

Неврологическое исследование проводиться с целью оценки состояния сознания, определения реакции и величины зрачков, функции черепных нервов (корнеальные, глоточные рефлексы, состояние речи, психики, зрения, слуха), а также изменения в чувствительной и двигательной сферах.

При рентгенологическом обследовании выполняются снимки в двух проекциях, при необходимости установить локализацию инородных тел — дополнительные (краеобразующие) проекции.

В настоящее время преимущество КТ и МРТ перед краниографией при обследовании раненых нейрохирургического профиля не вызывает сомнений.

Раненым с боевой травмой черепа и головного мозга необходимо выполнять ЭХО-ЭГ, а также люмбальную пункцию, при отсутствии противопоказаний (синдром дислокации стволовых структур).

Лабораторные данные являются составной частью комплексного обследования раненых и помогают уточнить и объективизировать клинический симптомокомплекс поражения.

Важным в диагностике огнестрельных ранений черепа и головного мозга является местное исследование раны. Это исследование необходимо проводить только после сбривания всего волосяного покрова головы и тщательной обработки кожных покровов. Ревизия ран выполняется в перевязочной.

При внешнем осмотре раны обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение из раны мозгового детрита или ликвора свидетельствует о проникающем характере черепно-мозгового ранения. Труднее всего решить вопрос о характере ранения при небольших дырчатых ранениях, которые, как правило, бывают множественными. Для исследования таких ран используется метод зондирования раневого канала стерильным пуговчатым зондом. Определяемая при этом шероховатость кости, выявление костных отломков являются критериями повреждения костей черепа.

1.2.4. Хирургическое лечение раненых в мягкие ткани черепа

При поступлении раненные в мягкие ткани черепа, как правило, находятся в сознании, поэтому важно установить обстоятельства получения ранения. Всем раненым проводится диагностический комплекс в полном объеме, основное внимание уделяется местному обследованию ран.

Для минно-взрывных ранений мягких тканей характерна высокая плотность ранящих снарядов, их число может достигать 8—12 на квадратный сантиметр поверхности, а также часто встречаются ожоги лица, слизистых рта, носа и глаз. Масса таких ранящих снарядов не превышает 0,1—0,3 г. Основным элементом диагностики при этом виде ранения, кроме рентгенологического обследования, является тщательное исследование ран зондом. По глубине проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято различать: 1) ранения мягких тканей (РМТ) с повреждением кожных покровов, 2) РМТ с повреждением апоневроза,3) РМТ с повреждением надкостницы.

Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел (вторичных осколков). Края этих ран ушиблены, темно-синего цвета, в просвете могут находиться сгустки крови, волосы. После удаления ранящих снарядов раны заживают под струпом, достаточно наложить асептическую повязку.

Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зияние кожной раны. При касательных пулевых ранениях они имеют вид борозды с вывернутыми размозженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей головы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности трансляционной травмы головного мозга в проекции раневого канала. Этот вид ранений мягких тканей следует рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Таким раненым необходимо выполнять весь алгоритм обследования аналогичный выполняемому при ЗЧМТ.

Первичная хирургическая обработка ран мягких тканей, как правило, осуществляется в первые трое суток с момента ранения.

Показанием к операции служит нарушение целостности апоневроза. Перед операцией полностью сбриваются волосы, а затем проводится обработка кожных покровов. После введения 2,0 мл 2 % раствора промедола и 2,0 мл — 1 % раствора димедрола выполняется ПХО под местной инфильтрационной анестезией с добавлением к раствору новокаина антибиотиков. Полноценное отмывание всех инородных тел должно сочетаться с надежным гемостазом. Во время ПХО необходимо экономно иссекать все нежизнеспособные мягкие ткани, вскрывать «карманы» с обязательной ревизией кости. Хирургическую обработку ран целесообразно заканчивать наложением глухого шва с оставлением дренажа.

Сквозные ранения с коротким раневым каналом — ткани можно иссекать вместе с входным и выходным отверстием. Раны размером более 4 см. подлежат промывному дренированию, которое выполняется одной сквозной промывной трубкой.

При взрывных ранениях, сопровождающихся ожогами кожи, рану ушивают, накладывая швы только на апоневроз. Пораженные участки кожного покрова в послеоперационном периоде ведутся под влажно-высыхающими повязками и ежедневно подвергаются ультрафиолетовому облучению.

Множественные точечные ранения мягких тканей черепа после обработки кожных покровов обкалываются 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков. После удаления инородных тел накладывается полуспиртовая повязка. Эти раны, как правило, эпителизируются под струпом. При необходимости (выраженное загрязнение раны) в послеоперационном периоде назначаются антибиотики и постельный режим. В случаях, когда ранение мягких тканей черепа сопровождается черепно-мозговой травмой, постельный режим назначается в зависимости от тяжести повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление интракраниальными гематомами) и выраженности неврологической симптоматики.