III. Очаговый неврологический дефицит

1) стволовые признаки:

а) нет нарушений: корнеальные рефлексы сохранены, зрачки равны с живой реакцией на свет.

б) умеренные нарушения: корнеальные рефлексы снижены с одной или с обеих сторон, легкая анизокория, клонический спонтанный нистагм.

в) выраженные нарушения: выраженная анизокория, клоно-тонический нистагм, снижение реакции зрачков на свет с одной стороны или с обеих сторон, умеренно выраженный парез взора вверх, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела.

г) грубые нарушения: грубая анизокория, грубый парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, грубо выраженные двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность, грубая диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов но оси тела.

д) критические нарушения: двусторонний мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, арефлексия, мышечная атония.

2) полушарные и краниобазальные признаки:

а) нет нарушений: сухожильные и кожные рефлексы нормальные с обеих сторон, черепно-мозговая иннервация и сила конечностей сохранены.

б) умеренные нарушения: односторонние патологические знаки, умеренный моно или гемипарез, умеренные речевые нарушения, умеренные нарушения функций черепных нервов.

в) выраженные нарушения: выраженный моно- или гемипарез, выраженные парезы черепных нервов, выраженные речевые нарушения, пароксизмы клонических или клонико-тонических судорог в конечностях.

г) грубые нарушения: грубые моно- или гемипарезы или параличи конечностей, параличи черепных нервов, грубые речевые нарушения, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.

д) критические нарушения: грубый трипарез, триплегия, грубый тетрапарез, тетраплегия, двусторонний паралич лицевого нерва, тотальная афазия, постоянные судороги.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ:

1. удовлетворительное,

2. средней тяжести,

3. тяжелое,

4. крайне тяжелое,

5. терминальное.

Удовлетворительное состояние.

Критерии:

1. ясное сознание;

2. отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При оценке состояния как удовлетворительное допустимо учитывать жалобы пострадавшего. Угроза для жизни отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности — хороший.

Состояние средней тяжести.

Критерии:

1. состояние сознания — ясное или умеренное оглушение;

2. жизненно важные функции — не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3. очаговые симптомы — могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепных нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь нарушения но одному из параметров. Наряду с объективными, допустимо учитывать и выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли). Угроза для жизни незначительна; прогноз восстановления трудоспособности благоприятный.

Тяжелое состояние.

Критерии:

1. состояние сознания — глубокое оглушение или сопор;

2. витальные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1—2 показателям;

3. очаговые симптомы: стволовые — умеренно выраженные (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.; могут быть грубые выраженные полушарные и краниобазальные симптомы раздражения (эпилептические припадки) и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние.

Критерии:

1. состояние сознания — умеренная или глубокая кома;

2. жизненно важные функции — грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;

3. очаговые симптомы:

а) стволовые — выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, тоничный спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);

б) полушарные и краниобазальные — выражены (вплоть до двухсторонних и множественных парезов).

Угроза для жизни — максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности — нередко малоблагоприятный.

Терминальное состояние.

Критерии:

1. состояние сознания — запредельная кома;

2. жизненно важные функции — критические нарушения;

3. очаговые симптомы:

а) стволовые — двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальныс — перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание обычно невозможно.

При пользовании приведенной схемой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор — длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

При подозрении на наличие черепно-мозговой травмы, требуется минимальный комплекс инструментальных исследований, включающий выполнение краниографии, эхоэнцефалоскопии и люмбальной пункции (пункции конечной цистерны).

Краниография производится в обязательном порядке всем пострадавшим с целью исключения костно-травматических изменений со стороны мозгового, лицевого черепа, основания черепа. Краниограммы выполняют в четырех проекциях — прямой, двух боковых и задней полуаксиальной.

Эхоэнцефалография — один из ведущих неинвазивных методов функциональной диагностики в нейрохирургии и, особенно, нейротравматологии. Особое значение метод приобретает в ургентных ситуациях, когда другие методы верификации смещения мозга (ангиография, компьютерная и магнитнорезонансная томография) недоступны.

Поясничный прокол остается основным диагностическим приемом, позволяющим исключить субарахноидальное кровоизлияние, воспалительные изменения в цереброспинальной системе, оценить уровень ликворного давления. Противопоказанием к выполнению пункции конечной цистерны является диагностированное/заподозренное смещение срединных структур мозга по данным ЭхоЭГ (более 4—5 мм), клиническая симптоматика дислокационного синдрома.

Исследование проводится при положении пострадавшего на боку. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, голова максимально приведена к груди. После обработки поля проводят инфильтрационную анестезию в точке прокола (межостистый промежуток L3-4). Прокол осуществляет специальной иглой с мандреном, диаметром до 1 мм (16-22G). Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости перпендикулярно к оси позвоночника или под незначительным краниальным наклоном. На глубине 5—7 см возникает ощущение «двойного провала» в момент перфорации желтой связки и твердой мозговой оболочки. После этого иглу продвигают вперед на 2 мм и извлекают мандрен. При правильном исполнении манипуляции из павильона иглы поступает ликвор: частыми каплями или струйно при повышенном давлении, редкими — при нормальном или пониженном давлении. К павильону иглы немедленно присоединяют капиллярный манометр и измеряют давление в мм водного столба, после чего набирают в пробирку 2—3 мл ликвора для визуального и лабораторного анализа. Иглу извлекают, место прокола изолируют спиртовой наклейкой.

Нормальный уровень ликворного давления составляет 100—200 мм вод. ст. При черепно-мозговой травме чаще наблюдаются повышение ликворного давления. Изредка (при проникающих переломах основания черепа) имеет место ликворная гипотензия — менее 100 мм вод. ст. Отсутствие примеси крови в ликворе свидетельствует о сотрясении мозга или отсутствии травмы. При ушибе головного мозга помимо более отчетливой гипертензии, достигающей 350 мм вод. ст., обнаруживаются изменения, характерные для субарахноидального кровоизлияния различной интенсивности. Визуально ликвор принимает окраску от серовато-опалесцирующей (следы крови) до интенсивно красного (массивное субарахноидальное кровоизлияние). При лабораторном исследовании обнаруживаются эритроциты, в норме отсутствующие. Количество лейкоцитов (нейтрофилов и лимфоцитов) пропорционально их содержанию в крови, излившейся в ликворные пространства, затем (через 3—5 суток при отсутствии воспалительных осложнений) развивается санационная реакция ликвора — на фоне уменьшения плеоцитоза среди белых клеток лимфоциты преобладают над нейтрофилами. При развитии гнойно-воспалительных осложнений со стороны оболочек при анализе ликвора обнаруживается нейтрофильный плеоцитоз, достигающий десятков тысяч клеток. По мере санации ликвора после субарахноидального кровоизлияния количество эритроцитов уменьшается. Уже со 2—4-го дня ликвор становится менее окрашенным кровью, появляется желтоватоватый оттенок (ксантохромия), постепенно становящийся менее интенсивным вплоть до полной санации ликвора.

При тяжелом состоянии пациента и невозможности исключить компрессию мозга внутричерепной гематомой решается вопрос о проведении церебральной ангиографии, причем особенно ценную информацию дает ангиография в прямой проекции в артериальную фазу. По возможности отдают предпочтение селективной ангиографии.

Компьютерная томография головного мозга. По данным КТ можно судить о наличии травматических внутричерепных гематом, контузионных очагов, выраженности дислокационного синдрома, контролировать эффективность операции, обеспечивать динамический контроль за эффективностью проводимого лечения.

Наложение диагностических трефинационных отверстий. При невозможности проведения достаточно точных диагностических манипуляций — (церебральной ангиографии или компьютерной томографии-), при отрицательной динамике состояния больного за счет нарастания неврологической симптоматики и невозможности локализовать фокус патологического процесса для исключения внутричерепной гематомы производят наложение диагностических фрезевых/трефинационных отверстий. Точки диагностической трефинации определяются частотой локализации оболочечных гематом. В первую очередь трефинотверстие накладывается в височной области, при отсутствии гематомы в этом месте — над лобной долей и в последнюю очередь — над теменной долей.

Подвисочная декомпрессия. При отсутствии гематомы на стороне наиболее вероятной ее локализации по данным неврологического статуса и ЭхоЭГ при нарастании дислокационного синдрома допустима, выполняемая по жизненным показаниям подвисочная декомпрессия с одной, а при отсутствии эффекта и с противоположной стороны.