1.2.5. Хирургическое лечение раненых с непроникающими ранениями черепа

Твердая мозговая оболочка при непроникающих ранениях черепа остается неповрежденной, что отличает эти ранения от проникающих.

При диагностике непроникающих ранений черепа особое внимание должно быть направлено на обнаружение контузионных очагов и внутричерепных гематом. В связи с этим тщательное неврологическое обследование раненых, КТ, ЭХО-ЭГ должны выполняться в динамике, особенно если имеет место нарастание неврологической общемозговой и очаговой симптоматки. При обнаружении смещения срединных структур головного мозга, появлении признаков компрессионно-дислокационного синдрома показано оперативное лечение.

При непроникающих ранениях черепа повреждения кости нередко бывают в виде неполных и линейных, реже вдавленных и раздробленных переломов. Неполные переломы обнаруживаются, как правило, при ревизии ран.

Хирургическая тактика при обработке современных непроникающих черепно-мозговых ранений характеризуется рядом специфических черт, обусловленных несоответствием между внешними проявлениями ранения и характером внутричерепных повреждений.

В качестве доступа при ПХО используются внераневые разрезы по классическим линиям доступов к различным отделам черепа. Множественный характер ранения предопределяет необходимость выбора такого доступа, который обеспечивал бы возможность осмотра участков кости в проекции множественных кожных ран.

Перед разрезом мягкие ткани инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина с добавлением антибиотика широкого спектра действия на 250 мл. раствора. Кожно-апоневротические лоскуты отсепаровывают острым путем от надкостницы на таком протяжении, чтобы иметь возможность осмотреть кость в проекции всех мелких ран кожных покровов.

Характер перелома в области входного отверстия определяет способ краниотомии. При дырчатых огнестрельных переломах трепанация черепа может быть выполнена методом выпиливания костного лоскута. Пулевые ранения, обладая более высокой кинетической энергией ранящего снаряда, вызывают грубые обширные разрушения кости в форме многооскольчатых переломов, при которых применяется резекционная трепанация черепа. При касательных ранениях перелом костей черепа может быть неполным, однако внутричерепные повреждения могут сопровождаться формированием контузионных очагов или внутричерепных гематом, нередко требующих оперативного вмешательства. Вскрытие ТМО проводиться в случае отсутствия её пульсации, а также когда она имеет синюшную окраску в связи с формированием контузионного очага или субдуральной гематомы.

После ревизии субдурального пространства, удаляется мозговой детрит, субдуральная или внутримозговая гематомы. Обязательным является выполнение пластики твердой мозговой оболочки расширяющей заплатой, а также налаживание промывного дренирования с ушиванием раны наглухо. При значительных разрушениях мозга, а также возникновении его отека, первичная краниопластика противопоказана.

1.2.6. Хирургическое лечение раненых с проникающими ранениями черепа

Клиническая картина проникающих ранений черепа и головного мозга в первые часы и сутки после ранения зависит от тяжести повреждения вещества головного мозга. Большинство раненых (80 %) с проникающими черепно-мозговыми ранениями поступают на этап специализированной медицинской помощи с различными степенями нарушения сознания.

Наиболее тяжелая степень утраты сознания — кома, наблюдается у 40 % раненых. Довольно часто, наряду с очаговой неврологической симптоматикой, выявляется ригидность затылочных мышц (у 30 % раненых). На фоне субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося менингеальным синдромом, трудно выявить начинающиеся явления гнойного менингита. Общемозговая симптоматика, как правило, представлена головной болью, тошнотой, рвотой, брадикардией.

При осмотре раны нередко наблюдается истечение ликвора или детрита. При обширных разрушениях костей черепа может наблюдаться, отсутствие пульсации выпавшего в рану вещества головного мозга (пролапс).

Тяжесть течения огнестрельных проникающих ранений черепа и головного мозга зависит от вида ранящего снаряда (пули, осколки). По сравнению с осколочными, проникающие ранения черепа, нанесенные пулями, протекают, как правило, значительно тяжелее и сопровождаются более обширными разрушениями. При множественных осколочных проникающих черепно-мозговых ранениях наблюдаются поверхностные повреждения коры головного мозга. Проникающие ранения черепа мелкими одиночными металлическими осколками сопровождаются незначительными повреждениями тканей покровов черепа.

Наиболее тяжелыми среди сквозных и слепых поникающих ранений черепа являются сегментарные, радиарные и диаметральные пулевые ранения, которые в большинстве случаев, заканчиваются летальными исходами на 2—5 сутки с момента ранения, так как сопровождаются обширными, часто несовместимыми с жизнью повреждениями вещества головного мозга.

При касательных проникающих ранениях рана имеет вид открытого, удлинённого желобообразного канала. У места соприкосновения ранящего снаряда с тканями черепа раневой канал часто бывает уже, чем в конце. Края раны рвано-ушибленные. На дне раны видны костные отломки, обрывки твердой мозговой оболочки, из раны истекает детрит. На краниограммах выявляется раздробленный перелом с множеством крупных и мелких костных отломков, расположенных поверхностно в зоне раневого канала. По ходу повреждения кости во все стороны отходят трещины различной величины.

Первичная хирургическая обработка проникающих черепно-мозговых ран проводится по общепринятым правилам военно-полевой хирургии, под общим обезболиванием. Иссечение мягких тканей огнестрельной раны выполняется послойно: вначале очень экономно иссекаются края кожной раны (в основном размозженные участки кожи), затем в пределах макроскопически неизменённых тканей иссекаются нежизнеспособные мышцы и участки апоневроза. После разведения краев раны выполняется трепанация черепа в пределах неизменённой твердой мозговой оболочки. Размеры трепанационного окна формируются с учетом размеров контузионного очага, чем больше очаг контузии, с разрушением вещества головного мозга, тем больше должны быть размеры трепанационного дефекта. Поврежденные края твердой мозговой оболочки иссекаются экономно, в пределах здоровых тканей, после чего она надрезается к краям костного дефекта.

После удаления костных фрагментов, сгустков крови из начального отдела раневого канала мозг вокруг раневого канала отграничивается полосками ваты, смоченными 0,9 % раствором хлорида натрия, оставляя открытым только зону раневого канала.

Главной задачей обработки раневого канала является полное удаление всех костных фрагментов, сгустков крови и мозгового детрита.

Удаление металлического ранящего снаряда является элементом операции, но при расположении последних в желудочках головного мозга или глубинных отделах (парастволовых зонах или области подкорковых узлов) от поиска и удаления этих осколков следует воздержаться. После обработки раневого канала выполняется тщательный гемостаз с применением современных рассасывающихся гемостатических материалов, обладающих бактерицидным эффектом (тахокомб, серджисел, гемостатическая губка).

Заканчивать первичную хирургическую обработку огнестрельных проникающих черепно-мозговых ранений необходимо наложением глухого шва на твердую мозговую оболочку. Раневой канал в веществе мозга дренируется либо двухпросветной трубкой, либо двумя перфорированными силиконовыми трубками для обеспечения промывного дренирования. Раны мягких тканей ушиваются наглухо, дренажные трубки выводятся вне основной раны через контрапертурные отверстия.

Ранения парасагиттальной области часто сопровождаются повреждением продольного синуса. В этих случаях рядом с повреждением костей черепа накладываются фрезевые отверстия, после чего выполняется резекция кости от периферии к центру, с целью обнажения сагиттального синуса на протяжении. Обнажение синуса с обеих сторон дает возможность пережатия его в случае кровотечения в момент удаления костных отломков. Пластику дефекта синуса можно выполнить кусочком мышцы, который фиксируется в области дефекта к твердой мозговой оболочке несколькими швами. Кровотечение из поврежденных вен, впадающих в синус, останавливается с помощью биполярной коагуляции, либо наложением клипс на поврежденные вены.

При повреждении лобной пазухи слизистая её выскабливается, после чего тампонируется кусочком мышцы, инфильтрированной раствором канамицина. Пазуха отграничивается от полости черепа с помощью мягких тканей лобной области, создается соустье лобной пазухи с носом или пазуха дренируется полихлорвиниловой трубкой через отдельный прокол на уровне верхнего края орбиты. В случаях повреждения глазного яблока в состав операционной бригады целесообразно включать офтальмолога, который определяет объем оперативного вмешательства.

Особенностью хирургической обработки проникающих ранений черепа с локализацией в височно-сосцевидной области является выполнение радикальной операции на ухе, которая выполняется ЛОР-специалистом.

С первых часов послеоперационного периода необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение возникновения пневмонии: перкуссионный массаж грудной клетки, поворачивание раненых в постели каждые 2 часа для улучшения дренажной функции лёгких, круговые банки, а также ингаляции с бронхолитиками. При неэффективности самостоятельного дыхания необходима искусственная вентиляция легких.

Раненым, находящимся в течение 3—4 суток в глубокой коме, без признаков восстановления сознания и регресса очаговой неврологической симптоматики выполняется трахеостомия. Через трахеостомическую трубку осуществляется санация трахеобронхиального дерева, с этой целью вводятся муколитики (трипсин, химотрипсин, бикарбонат натрия и антибиотики), периодически выполняется санационная бронхоскопия.

В процессе лечения раненых с проникающими черепно-мозговыми ранениями назначаются антибиотики широкого спектра действия.