1.1.7. Принципы консервативной терапии пострадавших с черепно-мозговой травмой

При сотрясении головного мозга (СГМ) пострадавшим устанавливается постельный режим на 1—3 суток, который постепенно расширяют до общего на протяжении 3—5 суток. Выписка из стационара проводится на 7—10 сутки. Терапия направлена на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные. В качестве седативных используют валериану, пустырник, корвалол, валокордин, а также транквилизаторы (элениум, сибазон, феназепам, нозепам, рудотель и др.). Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или редадорм. Среди обезболивающих (аналгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) При головокружении выбирают одно из имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.).

Наряду с симптоматическим лечением при со­трясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболической терапии. Предпочтительно сочетание вазоактивных (кавинтон, стугерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энцефабол, аминолон, пикамилон) препаратов. Эффективен глиатилин. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 табл. (10 мг) и ноотропила по 2 капсулы (0,8) или стугерона по 1 табл. (25 мг) и энцефабола по 1 табл. (0,1) на протяжении 1—2 месяцев. При ликворной гипертензии назначают лазикс (фуросемид) перорально по 40 мг 1 раз в сутки.

Для преодоления астенических явлений после сотрясения мозга перорально назначают: пантогам по 0,5 три раза в день, когитум по 20 мл 1 раз в день, вазобрал по 2 мл 2 раза в день, поливитамины-полиминералы типа «Юникап-Т», «Центрум», «Витрум» и т.п. по 1 табл. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника, сапарал, пантокрин.

Критериями для расширения режима и выписки следует считать стабилизацию вегетативных реакций, исчезновение головной боли, нормализацию сна и аппетита.

Ушибы головного мозга.

Лечебные воздействия при ушибах мозга легкой и средней степени включают следующие основные направления:

1. улучшение мозгового кровотока;

2. улучшение энергообеспечения мозга;

3. устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа;

4. метаболическую терапию;

5. противовоспалительную терапию.

Восстановление церебральной микроциркуляции достигается внутривенными капельными вливаниями реополиглюкина, кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол).

Для купирования сосудистого спазма применяют компламин, стугерон (циннаризин), папаверин, эуфиллин в терапевтических дозах наряду с гемостатическими средствами (дицинон 250—500 мг через 6 ч парентерально или внутрь).

В лечебный комплекс целесообразно включать гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, тавегил, препараты кальция) в терапевтических дозировках на протяжении 1—1,5 недель.

В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в виде поляризующей смеси. Нали­чие в ней инсулина способствует не только переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозному циклу. Введение глюкозы функционально защищает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и паренхиматозные органы.

Применение эуфиллина при любом виде повреждения мозга является оправданным.

Дегидратация проводится в зависимости от величины внутричерепного давления и заключается в применении лазикса (0,5—0,75 мг/кг) парентерально или внутрь, глицерина (70-75 мл) внутрь. Критерием эффективности является диурез 1,5—2 л, вызванный введением салуретика. Глицерин в дозе 1—1,5 г/кг снижает внутричерепное давление на 50—120 мм вод. ст. сроком на 3—3,5 ч. Чередуя этот препарат с лазиксом, следует добиваться равномерного гипотензивного эффекта в течение суток.

При ушибе головного мозга средней степени дегидратационная терапия усиливается введением 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в сочетании с лазиксом (20—40 мг) внутривенно до двух раз в сутки.

3начительные колебания внутричерепного давления вызывают необходимость применения наряду с салуретиками и осмодиуретиков (маннитол). Проявление гипотензивного эффекта маннитола приходится на конец первого часа от начала введения и достигает максимума в первые 30 мин после окончания инфузии. Применяется маннитол в виде 5—10 % раствора внутривенно со скоростью не реже 40 капель в минуту. Дегидратационная терапия требует регулярного контроля осмолярности плазмы крови (нормальные показатели — 285—310 мосмоль/л).

При наличии массивного субарахноидального кровоизлияния в лечебный комплекс включают антиферментную терапию: контрикал, трасилол, гордокс. Препараты вводят внутривенно по 25—30 тыс. ЕД 2—3 раза в сут. Используют также дицинон и аскорутин.

Патогенетическая терапия субарахноидального кровоизлияния включает обязательное назначение нейропротектора из группы блокаторов медленных каналов Са⁺⁺ — Нимотопа. Нимотоп назначают с первых часов после травмы в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе 2 мг/кгчас. Инфузионную терапию проводят на протяжении первых двух недель после травмы. В последующем переходят на таблетированную форму (360 мг/сут).

Если при ушибах мозга имеются раны на голове, субарахноидальное кровоизлияние, и, особенно, ликворея, возникают показания к антибактериальной терапии, в том числе превентивной.

При ушибах мозга легкой и средней степени широко используют анальгетики и седативные, снотворные и гипосенсибилитирующие препараты. При судорожных синдромах возникают показания к назначению противосудорожных средств (депакин, фенобарбитал, клоназепам, карбамазепин). В лечебно-восстановительный комплекс обычно включают метаболическую терапию (ноотропы, церебролизин, актовегин).

Длительность стационарного лечения, при неосложненном течении ушибов легкой степени до 10—14 сут, при ушибах средней степени до 14—21 сут.

При ушибах мозга тяжелой степени (размозжениях его вещества), сдавлении и диффузном аксональном повреждении консервативное лечение осуществляется в условиях отделений интенсивной терапии под контролем мониторинга общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, температуры тела, важнейших критериев состояния гомеостаза, данных КТ, прямого измерения внутричерепного давления.

Основные группы препаратов, используемых при интенсивной терапии тяжелой травмы мозга.

1. Дегидратанты:

а) салуретики (лазикс — 0,5—1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно);

б) осмотические диуретики (маннитол — внутривенно капельно в разовой дозе 1—1,5 г на 1 кг массы тела);

в) альбумин, 10 % раствор (внутривенно капельно 0,2—0,3 г на 1кг массы тела в сут.).

Необходимо соблюдать принцип равномерности дегидратационной терапии: утром, во время люмбальной пункции медленно (под мандреном) в течение 10—15 мин выводят 10—15 мл ликвора; через 2—3 ч вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина с лазиксом (20 мг); еще через 3—4 ч следует инфузия 5—10 % раствора маннитола (30—60 г), после чего, спустя 4—5 ч, внутривенное введение лазикса и эуфиллина повторяют, а на ночь энтерально вводят 50—70 г глицерина внутрь. При необходимости в 6—7 ч утра дополнительно вводят 20 мг лазикса внутривенно. Приведенная схема дегидратации в большинстве случаев обеспечивает устойчивое снижение внутричерепного давления.

2. Ингибиторы протеолиза: контрикал (гордокс, трасилол) — внутривенно капельно 100000-150000 ЕД в сут.