Добавил:

Richie Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Астраханский государственный медицинский университет

Предмет:

Патологическая физиология

Файл:

patfiz_ekzamen-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

19.10.2026

Размер:

51 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 2421 22 23 24 > Следующая >>>

дифференциальной диагностики.

Тромб оц итам принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов.

Гемо рр агические синдромы вследствие нарушения тромбоцитарного механизма гемостаза

Тромб оц итопе ни я уменьшение количества тромбоцитов в крови до 100 Г/л. Однако спонтанные кровотечения,

опасные для жизни, возникают лишь в том случае, если количество тромбоцитов составляет 20 Г /л и менее.

Классификация. По этиологии выделяют приобретенную и наследственную тромбоцитопению, по

механизму возникновения абсолютную и относительную (перераспределительную и гемодилюционную).

Этиология. Причины возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• факторы, которые поражают мегакариоцитарный росток костного мозга и угнетают тромбоцитопоэз,

ионизирующее излучение, ВИЧ, вирус гепатита С; химические вещества, особенно цитостатические

препараты, тиазидные диуретики; алкоголь; лейкозные инфильтраты; дефицит цианокобаламина и фолиевой

кислоты; дисфункция гемопоэтических стволовых клеток (при миелодиспластическом синдроме);

• факторы, которые вызывают разрушение тромбоцитов в результате иммунных реакций, связанных с

образованием антител к тромбоцитам, антигенная структура которых изменена под влиянием вирусов,

лекарственных средств, а также к неизмененным антигенам тромбоцитов вследствие отсутствия

иммунологической толерантности (аутоиммунная или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или

болезнь Верльгофа); при несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода;

• механическое разрушение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных сосудах и клапанах сердца;

• усиленное потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме, множественном образовании

тромбоцитарных тромбов в сосудах почек при гемолитическом уремическом синдроме у детей;

• наследственный дефект образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтина, при

комбинированном иммунодефиците Вискотта Олдрича).

Причиной возникновения перераспределительной формы относительной тромбоцитопении может быть

спленомегалия, когда в селезенке депонируется приблизительно 90 % тромбоцитов (норма до 30 %).

Причиной гемодилюционной формы относительной тромбоцитопении является гипергидратация

различного генеза.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• уменьшение продукции тромбоцитов;

• усиленное разрушение;

• повышенное потребление тромбоцитов в процессе тромбообразования.

Механизмами развития относительной тромбоцитопении могут быть перераспределение тромбоцитов и

гемодилюция.

Нарушение гемостаза и кровоточивость при тромбоцитопении обусловлены:

• нарушением формирования тромбоцитарного тромба в результате уменьшения количества

тромбоцитов и, следовательно, их участия в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе;

• отсутствием спазма сосудов, нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов и снижением свертывания

крови, вызванных нарушением высвобождения из тромбоцитов адреналина, АДФ и серотонина.

• нарушением ретракции сгустка вследствие уменьшения содержания сократительного белка

тромбоцитов тромбастенина;

Клинические проявления:

• кровоизлияния в виде петехий (точечные) и пурпура (слившиеся петехии) на коже и слизистых

оболочках;

• носовые, желудочные кровотечения, микрогематурия (как правило, при уменьшении количества

тромбоцитов ниже 50 Г /л);

• гипо- или гиперплазия костного мозга с соответствующими изменениями мегакариоцитарного ростка;

• положительные эндотелиальные пробы (появление петехий после стандартной нагрузки) ;

• удлиненное время кровотечения (по методу Айве норма 3 8,5 мин, по Дьюку 3 5 мин); обычно

нормальные показатели коагулограммы.

Тромбоцитопатия- это качественная неполноценность (биохимическая, морфологическая) и

дисфункция тромбоцитов.

Классификация. По этиологии тромбоцитопатия может быть наследственной и приобретенной.

Этиология. Наиболее распространенные причины возникновения приобретенной тромбоцитопатии:

• действие некоторых лекарственных средств, особенно ацетилсалициловой кислоты

• действие токсических веществ экзогенного (этанол) и эндогенного происхождения (при уремии, циррозе

печени) ;

• ионизирующее излучение;

• миелопролиферативные болезни;

• дефицит цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, железа;

• аутоиммунные болезни;

• влияние продуктов деградации фибрина (при экстракорпоральном кровообращении, ДВС-синдроме).

Причиной возникновения наследственной тромбоцитопатии являются генетические дефекты структуры

мембраны, гранул и биохимического состава тромбоцитов.

Патогенез. Существуют три основных механизма развития тромбоцитопатии:

• продукция патологически измененных тромбоцитов в костном мозге;

• блока да тромбоцитарных рецепторов токсическими метаболитами, макроглобулинами и др.;

• частичная деструкция тромбоцитов в системе крови, а также при экстракорпоральном кровообращении.

Механизм нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и кровоточивости при тромбоцитопатии

определяется характером функциональной недостаточности тромбоцитов и является таким же, как и при

тромбоцитопении.

Если спросит:

Отдельно следует рассмотреть функциональную недостаточность тромбоцитов при такой

наследственной тромбоцитопатии, как ангиогемофuлия, или болезнь Виллебранда, фактически

относящаяся к комбинированной патологии с нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного

гемостаза. Геморрагический синдром вызван мутацией гена фактора Виллебранда, который содержится в

хромосоме 12 и кодирует синтез этого фактора в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Фактор

Виллебранда в норме накапливается в тромбоцитах и высвобождается при их дегрануляции. При его

отсутствии не происходят адгезия тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки, их агрегация и не

формируется тромбоцитарный тромб. Кроме того, болезнь Виллебранда одновременно является и

коагулопатией с дефицитом фактора VIII, и нарушением первой фазы свертывания крови. Это связано с

тем, что фактор Виллебранда образует комплекс с фактором VIII, принимает участие в его

стабилизации и транспорте, а также защищает от разрушения. Приобретенная болезнь Виллебранда

чаще всего обусловлена образованием аутоантител к фактору Виллебранда (при системной красной

волчанке) или уменьшением его содержания вследствие абсорбции фактора Виллебранда патологическими

белками (при миеломной болезни).

174. Сосудистые гемостатические механизмы.

Вазопатии, их виды, этиология, патогенез.

Тромбоэмболическая болезнь. Этиология и патогенез

флеботромбоза и тромбофлебита.

особенно важную роль в гемостазе играет эндотелий.

Гемо рр агические синдромы вследствие нарушения сосудистого компонента гемостаза

Гемо рр агическая вазопатия-поражение сосудов в виде изменения их структуры, химического состава и

функциональной неполноценности, что обусловливает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Классификация. Геморрагическая вазопатия по этиологии может быть наследственной и

приобретенной, а последняя инфекционной, иммунной, токсической, радиационной, медикаментозной,

витамин-С-дефицитной, вследствие опухолевого поражения сосудистой стенки.

Этиология. Причины возникновения приобретенной вазопатии:

• инфекционные факторы (корь, скарлатина, оспа, геморрагическая лихора,п,ка);

• токсические вещества (при уремии, недостаточности печени; яды насекомых, змей);

• ионизирующее излучение;

• иммунные реакции;

• гипо- и авитаминоз С;

• опухолевое поражение сосудистой стенки лейкозными инфильтратами, при гемангиомах и др.

Наследственные вазопатии вызваны генетическими дефектами синтеза белков, входящих в структуру

сосудистом стенки.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения вазопатии:

• иммунный. иммунные комплексы повреждают стенку микрососудов кожи, суставов, пищеварительного

канала, почек;

• воспалительный при повреждении эндотелия сосудов вирусами, бактериями и их токсинами;

• метапластический - при гемангиоме и метастазировании опухолей в сосудистую стенку;

• диспластический при нарушении структуры и трофики сосудистой стенки (например, при

алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты нарушается синтез коллагена);

• дистрофический в случае ослабления ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопении

и тромбоцитопатии. Клинические проявления:

• телеангиэктазии (расширение конечных отделов мелких сосудов при истончении их стенок);

• петехии и пурпура, возникающие вследствие дефекта структур сосудистой стенки;

• кровотечения различной локализации;

• преимущественно нормальные показатели коагулограммы. ·

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Основное проявление синдрома — развитие тромбов и тромбоэмболии в артериальной части большого

круга кровообращения

Тромбоз (от греч. thrombosis — свертывание) — прижизненное свертывание крови в просветах сосудов

или в полостях сердца. Образующийся при этом сверток крови называют тромбом.

В зависимости от внешнего вида и способа возникновения выделяют четыре основных вида тромбов:

белый, или серый; красный, или коагуляционный; смешанный; гиалиновый.

Тромбоэмболия — второй компонент тромбоэмболического синдрома.

Эмболия (от греч. em-ballein — бросать) — циркуляция в крови или в лимфе не встречающихся в

нормальных условиях частиц и закупорка ими просветов сосудов. Тромбоэмболический

синдром, или системный тромбоз,

развивается при формировании тромбов в артериальной части большого круга кровообращения с

последующим развитием артериальной тромбоэмболии.

В клинической практике наиболее часто приходится сталкиваться с тромбоэмболическим синдромом у

больных с сердечно-сосудистыми, онкологическими и инфекционными (сепсис) заболеваниями, а также в

послеоперационном периоде. В 30 % случаев тромбоэмболия у данных больных носит рецидивирующий

характер.

Наиболее частым источником артериальных тромбоэмболии в большом круге кровообращения являются

внутрисердечные тромбы (80—85 % случаев). В подавляющем числе случаев внутрисердечные тромбы

формируются вторично при инфаркте миокарда (60—65 %), изредка при ревмокардите (5—10 %) и

кардиомиопатиях (5 %), аритмиях (фибрилляции левого предсердия), септическом эндокардите, клапанных

протезах, а также при парадоксальных тромбоэмболиях в случае незаращения опальною отверстия или

межжелудочковой перегородки.

Тромб ы на створках митрального или заслонках аортального клапанов могут образовываться при

септическом или ревматическом эндокардите; межтрабекулярные тромбы левого желудочка или ушка левого

предсердия — при ишемической болезни сердца, пороках сердца, фибрилляции предсердий, пристеночном

ревматическом эндокардите; пристеночные тромбы, расположенные в полости острой или хронической

аневризмы сердца, — при ишемической болезни сердца; пристеночные тромбы в аорте и крупных

артериальных стволах, отходящих от аорты, — при атеросклерозе.

В отличие от венозной тромбоэмболии в большом круге кровообращения, тромбоэмболии в

артериальной его части ведут к развитию инфарктов почек, селезенки, головного мозга, сердца, гангрене

кишечника и конечностей.

Тромб оэ мбол ия инфицированными тромбоэмболами, как это бывает при бактериальном эндокардите

при септикопиемии и инфекционном эндокардите, приводит к развитию септических инфарктов с

последующим формированием абсцессов.

Последствия тромбоэмболического синдрома для организма зависят от их локализации. Так, обтурация

крупным тромбоэмболом бедренной артерии, приводящая к развитию гангрены нижней конечности,

необязательно заканчивается смертью больного. Тромб оэмболия селезеночной или веточки почечной артерии

также не представляет опасности для жизни пациента. Напротив, мельчайший тромбоэмбол в среднемозговой

артерии, как правило, заканчивается развитием легального инфаркта ГОЛОВНОГО мозга,

Флеботромбоз — это образование сгустка крови (тромба) в сосудах нижних конечностей.

Выделяют три этиологических группы: врождённая; онкологическая; гормональная. К врождённой группе

можно отнести такие этиологические факторы: недостаточность венозных клапанов; варикозное расширение

вен; патологические нарушения эластичной оболочки вен. Такие патологические нарушения в нижних

конечностях приводят к тому, что в организме человека нарушается естественное кровообращение. Как

следствие этого процесса — образование одного или нескольких тромбов.

Стоит отметить, что при такой этиологической картине нередко образуется тромбофлебит – воспаление

стенок сосудов.

В результате травмы, заболевания или других патологических процессов разрушается внутренняя

оболочка вены. Тако е повреждение приводит к попаданию в кровь тромбина. Данное вещество увеличивает

вязкость крови. В результате этого, нарушается нормальное кровообращение, образуется тромб, что в итоге и

приводит к флеботромбозу глубоких вен.

Тромбофлебит.

Характеризуется таким состоянием вен, при котором происходит закупорка просвета вены тромбом с

выраженными местными и общими явлениями.

Этиология.

Для возникновения тромбофлебита играют роль три фактора - замедление венозного кровотока,

воспаление стенки вены и изменения физико-химического состава крови (то есть нарушается содержание

фибриногена в крови, снижается активность фибринолиза, повышается содержание тромбоцитов).

Тромб офле би т является наиболее частым осложнением венозного расширения вен. Развитию

тромбофлебита способствует длительное пребывание в постели, вызванное тем или иным заболеванием,

травмой.

Патогенез

При замедлении кровотока лейкоциты фиксируются к внутренней оболочке вены на фоне воспаления

его эндотелия.

Классификация:

1. Местный тромбофлебит - развивается на фоне варикозного расширения вен.

2. Тромб офле би т, возникающий после инъекции склерозирующих или химических веществ.

3. Тромб офле би т на почве травмы.

4. Тромб офле би т, возникающий в связи с нагноительным процессом в мягких тканях.

5. Тромб офле би т, возникающий вследствие ишемии, вызванной закупоркой сосудов, чаще артерий.

Различают: острые, подострые, хронические и рецидивирующие тромбофлебиты.

175. Диссеминированное внутрисосудистое

свертывание крови (ДВС): этиология, патогенез, стадии.

Роль ДВС при патологических процессах.

ДВС-синдром патология гемостаза, который характеризуется фазовыми изменениями гипер- и

гипокоагуляции: начинается с генерализованной активации свертывания крови, обусловливающей

образование множественных микротромбов в сосудах микроциркуляторного русла; возникновение

тромбоцитопении и коагулопатии потребления, активация системы антигемостаза служат причиной

дальнейшего развития гипокоагуляции и геморрагии.

Этиология. Причины возникновения ДВС-синдрома:

• генерализованные инфекции и септические состояния;

• все виды шока и терминальные состояния; •

травмы (в том числе хирургические вмешательства);

• акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты и др.); v v •

острыи внутрисосудистыи гемолиз;

• острые воспалительные процессы с некрозом (острый панкреонекроз, перитонит);

• злокачественные опухоли, в том числе гемобластоз, тяжелые болезни и поражения печени (цирроз,

некроз), задержка в матке мертвого плода и т. д.

Патогенез . Ведущим звеном в патоген езе ДВС-синдрома является нарушение баланса между

калликреин-кининовой, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами крови и

фазовые изменения гемостаза.

Первая фаза ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции характеризуется усиленным тромбообразованием в

сосудах микроциркуляторного русла. Это связано с активацией системы свертывания крови, начиная с ее

первой фазы, которая преимущественно обусловлена внешним (при травмах) и внутренним механизмами

свертывания (например, при внутрисосудистом гемолизе).

Активация свертывания крови может возникать:

• при поступлении в сосудистое русло большого количества прокоагулянтов (прежде всего тканевого

тромбопластина) и их активаторов (в случае травмы, некроза печени, гемолиза);

• при первичном нарушении эндотелия сосуд истой стенки (бактериальными токсинами, вирусом герпеса,

ожогами), когда коллаген субэндотелиального слоя вызывает активацию адгезии тромбоцитов;

• вследствие начального повреждения и активации тромбоцитов (непосредственное действие вирусов,

бактерий, иммунных комплексов или посредством стимуляции макрофагов).

Таким образом, нарушается такая важная функция системы гемостаза, как сохранение нормального

агрегатного состояния крови. Фибринные микротромбы обусловливают блока ду микроциркуляции и развитие

тяжелых дистрофических и функциональных нарушений в органах и тканях (недостаточность почек,

надпочечников, легких, мозгового кровообращения и др.), нередко несовместимых с жизнью.

Во второй фазе ДВС-синдрома фазе гипокоагуляции возникает геморрагический синдром с сильным

кровотечением, которое сложно остановить. Основой этой фазы является потеря способности крови к

свертыванию и агрегации тромбоцитов, количество которых, как и факторов свертывания крови, резко

уменьшается благод аря их использованию для образования тромбов в предыдущей фазе (коагулопатия

потребления). Кроме того, под влиянием тканевых факторов активируются противосвертывающая и

фибринолитическая системы крови. что усиливает кровотечение.

Третья фаза ДВС-синдрома может быть восстановительной (фаза нормализации гемостаза) и

терминальной. В последнем случае полное истощение систем гемостаза, антигемостаза и фибринолиза

обусловливает тяжелую кровопотерю, постгеморрагическую анемию, некроз тканей, недостаточность функции

органов и систем (почек, сердца, головного мозга, легких и др.), в которых возникли расстройства

кровообращения вследствие тромбоза или кровопотери. Естественно, что такие изменения носят

необратимый характер

176. Эндокринопатии. Общая этиология и патогенез.

Типы эндокринных расстройств. Первичные и

вторичные эндокринопатии. Внежелезистые формы

эндокринопатий. Понятие о пермиссивном действии

гормонов.

Эндокринная патология возникает как результат органических повреждений или функциональных

нарушений, которые касаются синтеза и секреции гормонов, их метаболизма, механизмов действия на клетки

и ткани.

По этиологии различают приобретенные и наследственные эндокринные болезни (эндокринопатии).

Основными этиологическими факторами являются бактериальные и вирусные инфекции, врожденные

хромосомные аномалии, мутации генов, психоэмоциональные травмы, интоксикации, алиментарные факторы,

ионизирующее излучение, местные нарушения кровоснабжения (кровоизлияние, тромбоз), поражение

опухолевым или воспалительным процессом. Исключительную роль в возникновении эндокринных болезней

играет наследственность. Однако чаще всего речь идет о предрасположенности к эндокринной патологии,

которая может реализоваться в определенных условиях (в частности, сахарный диабет, синдром

поликистозных яичников).

Основные патогенетические формы эндокринных нарушений. В зависимости от патогенеза

эндокринопатии она может быть железистой, периферической или дисрегуляторной.

При первичном повреждении железы внутренней секреции развивается первичная эндокринная

патология, а в случаях, когда органические поражения или функциональные расстройства сначала возникают

за ее пределами (например, в гипоталамическом участке мозга), вторичная. Чаще всего первичная

эндокринная патология развивается как аутоиммунный процесс (например, аутоиммунный тиреоидит), опухоль

(аденома гипофиза, кортикостерома), некроз или кровоизлияние, врожденные пороки биосинтеза гормонов

(врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников).

В возникновении вторичной эндокринной патологии преимущественное значение имеют расстройства

нейрогормональной регуляции секреции гормонов (например, недостаточная продукция соматолиберина

гипоталамусом при карликовости). К группе вторичных гормональных нарушений относятся и периферические,

т. е. развивающиеся как результат нарушения рецепции, метаболизма гормонов или связывания их с белками

плазмы крови. В основе патогенеза большинства эндокринных болезней лежит недостаточная (гипофункция)

или чрезмерная (гиперфункция) активность эндокринных желез и клеток. Э

При тотальном поражении железы вследствие кровоизлияния или воспалительного процесса

прекращается или ослабляется продукция всех гормонов.

Подобно большинству других болезней, эндокринные болезни протекают в острой или хронической

форме. По морфологическим признакам - количеству пораженных патологией эндокринных желез -

эндокринопатии гландулярными. бывают моногландулярными и, реже, поли.

Пермиссивное действие гормонов заключается в том, что гормон, сам не вызывая физиологического

эффекта, создает условия для ответной реакции клетки или органа на действие другого гормона. Например,

глюкокортикоиды, не влияя на тонус мускулатуры сосудов и распад гликогена печени, создают условия, при

которых даже небольшие концентрации адреналина увеличивают артериальное давление и вызывают

гипергликемию в результате гликогенолиза в печени.

177. Роль аутоиммунных факторов в этиологии и

патогенезе эндокринных заболеваний. Аутоиммунные

эндокринопатии.

Отклонения в системе иммунного гомеостаза при эндокринных болезнях проявляются образованием

антител к антигенам тканей эндокринной железы (например, в щитовидной железе к тиреоглобулину,

рецепторам тиреотропина), других тканей (мышечной и жировой к рецепторам инсулина) или гормонов,

циркулирующих в крови. Изменяются также количество и функциональное состояние Т- и В-лимфоцитов,

циркулирующих иммунных комплексов. Примером аутоиммунного заболевания является аутоиммунный

тиреоидит, к которому приводит повреждение щитовидной железы органоспецифическими антителами. После

травмы яичка иногда развивается аутоиммунный орхит, обусловленный нарушением проницаемости

гематотестикулярного барьера. Если аллергическая реакция активирует секреторные клетки железы,

следствием аутоагрессии является усиление ее функции.

В крови больных нередко обнаруживают антитела к инсулину, соматотропину, тиреотропину.

Под термином аутоиммунная эндокринопатия следует понимать заболевание, которое развивается при

образовании антител к клеткам своих желез внутренней секреции или к гормонам, которые они синтезируют. В

качестве органов мишеней выступают щитовидная, поджелудочная и половые железы (яички и яичники),

надпочечники.

Аутоантитела могут образовываться к антигенам (клеточным структурам) одной железы. Примером таких

заболеваний являются сахарный диабет I типа, тиреоидит Хашимото, болезнь Аддисона. В ряде случаев

аутоантитела образуются в отношении сразу нескольких желез, и тогда развивается аутоиммунный

полигландулярный синдром (АПС). Этот синдром бывает двух типов: АПС-1 возникает у новорожденных детей,

а АПС-2 – у взрослых людей.

Инсулинозависимый тип сахарного диабета часто сочетается с образованием аутоантител к островкам.

Состав этих аутоантител различен. Можно обнаружить антитела к α- и β-клеткам, причем они могут быть

направлены к рецепторам для глюкозы, к участкам мембраны.

Действие другой группы аутоантител направлено против полипептидных гормонов.

Наибольшее внимание привлекает группа аутоантител, действие которых направлено на рецепторы для

гормонов на различных клетках-мишенях. Эти аутоантитела получили название антирецепторных. Рецептор

представляет собой обычно сложный белок, состоящий из нескольких субъединиц, и выполняет, как правило,

две функции: а) узнавания, в которой рецептор специфически связывает химический сигнал (гормон,

медиатор, токсин, вирус), и б) передачи, в которой взаимодействие химического сигнала с рецептором

трансформируется в определенный биохимический процесс.

Антирецепторные антитела могут быть направлены к различным частям рецептора. Поэтому возможны

различные последствия связывания аутоантител с рецепторами.

Установлены следующие варианты:

1. Антитела блокируют место узнавания на рецепторе, поэтому естественный или экзогенный гормон

полностью или частично связаться с ним не может. Развивается клиника недостаточности данной железы, хотя

гормон в крови есть. Выявляется резистентность к экзогенному гормону.

2. Антитела связываются с активным местом рецептора. Возникает имитация действия гормона,

развивается клиника гиперфункции данной железы. По механизму обратной связи образование естественного

гормона снижается.

3. Образование комплекса «антитело + рецептор» в зависимости от вида антител может приводить к

активации комплемента и повреждению рецепторов.

4. Образовавшиеся комплексы «антитело + рецептор» собираются в одном месте на поверхности клетки

(кэппинг - образование шапки), после чего в этом месте происходит впячивание части мембраны внутрь клетки

с образованием фагосомы, где происходит деградация комплексов. Взамен утраченных рецепторов клетка

образует новые. При хроническом течении процесса может происходить истощение воспроизводящей функции

клетки, и на ее поверхности уменьшается число рецепторов к данному гормону.

Характер функциональных нарушений будет определяться свойствами образовавшихся аутоантител и

их соотношением. Чаще идет образование аутоантител одновременно к различным субъединицам рецептора.

Возникает вопрос: почему вырабатываются аутоантитела к рецепторам клеток? Считают, что это связано

с дисбалансом в механизмах идиотип-антиидиотипического взаимодействия. Суть его сводится к тому, что на

антигенную детерминанту гормона, которая может оказаться той частью, которой гормон связывается с

рецептором клетки, образуются специфические антитела с уникальной конфигурацией на

антигенсвязывающем конце. Эта специфическая, уникальная конфигурация получила название идиотипа.

Идиотип является зеркальным отражением конфигурации антигенной детерминанты, поэтому и способен

связываться с ней. Но сам идиотип, т.е. его конфигурация, является чужеродной для иммунной системы

организма, и она начинает образовывать анти-антитела, специфичные к идиотипу и получившие название

антиидиотипических антител. Последние, являясь зеркальным отражением специфичности идиотипических

антител, становятся по конфигурации аналогичными антигенной детерминанте гормона. Поэтому они могут

связываться как с идиотипическими антителами, так и с гормональными рецепторами клетки-мишени.

178. Нарушения липидного, углеводного, водно-

электролитного обменов при эндокринных

заболеваниях. Виды, этиология, патогенез.

В настоящее время установлено, что чувство насыщения опосредовано не уровнем глюкозы в крови, а

уровнем лептина (гормон, вырабатыаемый в адипоцитах), который по принципу обратных связей тормозит

неолипогенез. В перегруженных липидами адипоцитах синтеза лептина не происходит, но при этом

торможения неолипогенеза нет. Возникает порочный круг. При различных эндокринных заболеваниях

развивается вторичное ожирение. При гипотиреозе из-за пониженного расходывания калорий, при болезни/

синдроме Иценко-Кушинга – уселение глюко- и липонеогенеза.

Эндокринные варианты ожирения

Эндокринные механизмы ожирения — лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый

† Лептиновый механизм — ведущий в развитии первичного ожирения.

‡ Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом.

Уровен ь лептина в крови прямо коррелирует с количеством белой жировой ткани. Рецепторы к лептину имеют

многие клетки, в том числе — нейроны вентромедиального ядра гипоталамуса. Лептин подавляет образование

и выделение гипоталамусом нейропептида Y.

‡ Нейропептид Y формирует чувство голода, повышает аппетит, снижает энергорасходы организма.

Между гипоталамусом и жировой тканью существует своего рода отрицательная обратная связь: избыточное

потребление пищи, сопровождающееся увеличением массы жировой ткани, приводит к усилению секреции

лептина. Это (посредством торможения выработки нейропептида Y) ослабляет чувство голода. Однако, у

тучных людей этот регуляторный механизм может быть нарушен, например, изза повышенной резистентности

к лептину или мутации гена лептина.

‡ Липостат. Кон тур «лептиннейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела —

липостата (или установочной точки организма в отношении интенсивности энергетического обмена). Помимо

лептина, в систему липостата включены инсулин, катехоламины, серотонин, холецистокинин, эндорфины.

† Гипотиреоидный механизм ожирения является результатом недостаточности эффектов

йодсодержащих гормонов щитовидной железы. Это снижает интенсивность липолиза, скорость обменных

процессов в тканях и энергетические затраты организма.

† Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения активируется вследствие

гиперпродукции глюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни или

синдроме ИценкоКушинга). Под влиянием избытка глюкокортикоидов активизируется глюконеогенез (в связи с

этим развивается гипергликемия), транспорт глюкозы в адипоциты, и гликолиз (происходит торможение

липолитических реакций и накопление триглицеридов).

† Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином

липогенеза в жировой ткани.

Нарушения углеводного обмена проявляются в развитии стероидного СД – развивается гиперфункция

коры надпочечника, вырабатывается много антогонистов инсулина, возникает гиперглюкоземия и повышается

нагрузка на инсулиновый аппарат, происходит ухудшение общего состояния больного. При снижении секреции

инсулина нет активации гексоглюкокиназной реакции, следовательно гликолиз не стимулируется.

Роль активной задержки электролитов и воды. Важным звеном в развитии многих видов отеков

(сердечные, почечные, печеночные, кахектические и др.) является включение механизмов, активно

задерживающих электролиты и воду в организме. Регуляцию постоянства электролитного состава жидкостных

сред организма и их объема осуществляют антидиуретическая и антинатрийуретическая системы. В 1940 г.

было показано, что при повышении осмотической активности крови (введение гипертонического раствора

поваренной соли во внутреннюю сонную артерию) происходит увеличение выделения антидиуретического

гормона и снижение диуреза. При-понижении осмотической активности крови (введение гипотонического

раствора поваренной соли) выделение АД Г падает, а диурез возрастает (Верней). 'Га к были открыты

осморецепторы, основная рефлексогенная зона которых заложена в переднем гипоталамусе. Позже стали

известны рецепторы объема (вол юморецепторы), адекватным раздражителем для которых является

изменение объема жидкостных средств организма (главным образом объема циркулирующей крови).

Волюморецепторы локализованы в основном в стенках левого и правого предсердий. Эффект своего действия

они реализуют через гуморальное звено регуляции водно-электролитного обмена — через

минералокортикоидный гормон надпочечников альдостерон.

Стойкое повышение секреции" альдостерона наблюдается при многих патологических состояниях:

уменьшении минутного объема сердца, гиповолемии, гипотонических состояниях, ишемии почек (активация

ренин-ангиотензинной системы), отрицательном натриевом балансе, повышении адренокор-тикотропной

функции гипофиза, обширной травме и т. д.

Поэтому при сердечной недостаточности, недостаточной функции почек, сопровождающейся активацией

ренин-ангиотензинной системы, циррозе печени и т. д. обнаруживается значительное повышение содержания

альдостерона в' крови (вторичный альдостеронизм). Имеются данные о том, что и секреция АДГ при этих

состояниях также возрастает. Установлено, что стойкий гиперальдосте-ронизм при сердечной недостаточности

и циррозе печени является результатом не только повышенной секреции гломерулярной зоной коры

надпочечников, но и пониженной инактивации альдостерона печенью. При этом наблюдается увеличение

объема внеклеточных жидкостей организма, которое, казалось, должно было бы снизить секрецию

альдостерона и АДГ и тем самым уменьшить задержку воды и солей в организме. Однако этого не происходит.

При указанных патологических состояниях избыток альдостерона и АДГ уже не выполняет защитной роли, и

механизмы, направленные на сохранение гомеостаза у здорового человека, в этих условиях «ошибаются», в

результате чего задержка воды и солей усугубляется. В этом отношении отёчные состояния могут

рассматриваться, по Г. Селье, как «болезни адаптации».

179. Стресс как типовой патологический процесс, его

стадии. Механизмы неспецифического повышения

резистентности организма при стрессе.

Антистрессорные системы организма. Роль эндогенных

опиатов при стрессе.

Термином ''стресс'' обозначают неспецифическую реакцию организма, которая возникает под

влиянием каких-либо сильных раздражителей (стрессоров) и сопровождается перестройкой защитных систем

организма несмотря на разнообразие стрессоров (травма, инфекция, переохлаждение, отравление, наркоз,

мышечная нагрузка, сильные эмоции и т. д.), все они обусловливают однотипные изменения в вилочковой

железе, надпочечниках, лимфатических узлах, составе крови и обмене веществ. В опытах на крысах

наблюдается типичная триада: гипертрофию коркового вещества надпочечников, инволюцию тимико-

лимфатического аппарата и геморрагические язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной

кишки.

Стресс проявляется как общий адаптационный синдром, который имеет три последовательные

стадии: тревоги, резистентности и истощения.

1)Стадия тревоги означает экстренную мобилизацию защитных сил организма. Для нее присущи фаза

шока и фаза противотока.

-В фазе шока наблюдаются гипотония мышц и артериальная гипотензия, гипотермия, гипогликемия,

сгущение крови, эозинопения, повышение проницаемости стенки капилляров. Инволюция лимфоидной ткани,

отрицательный азотистый баланс, язвенные поражения желудка свидетельствуют о преобладании процессов

катаболизма.

-Характерными признаками фазы противошока являются изменения в обратном направлении

(повышение артериального давления, мышечного тонуса, концентрации глюкозы в крови), обусловливающие

развитие следующей стадии резистентности. Основное патогенетическое звено фазы противошока устойчивое

усиление секреции кортикотропина и глюкокортикоидов (кортизола).

2)В стадии резистентности корковое вещество надпочечников гипертрофируется и секретирует большое

количество гормонов, активируются анаболические процессы, усиливается глюконеогенез. В случае

длительного действия повреждающего фактора адаптация нарушается.

3)Резкое уменьшение функциональных резервов и атрофия коркового вещества надпочечников,

снижение артериального давления, распад белковых веществ характеризуют переход стадии резистентности в

стадию истощения.

Последствия стресса зависят от силы и продолжительности действия стрессора и потенциальных

возможностей защитных сил организма

В развитии стресса принято выделять несколько стадий в соответствии с

уровнем резистентности организма. Неспецифическая резистентность организма, т.е. спосо бность его

сопротивляться любым повреждающим факторам, понятие весьма не конкретное, поскольку его невозможно

оценить, как, например специфическую резистентность к определенному фактору, и в определенной степени

условное. Однако поскольку литература пока не предлагает нам ничего другого, будем пользоваться этим

традиционным, введенным еще Г. Селье термином, понимая под ним способность организма выжить, жить и

активно функционировать.

К антистрессорным факторам можно отнести синтезируемые в периферических органах и в мозге БАВ

различной природы: Простогландины, антиоксиданты, опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины),

субстанция Р, ГАМК. Некоторые гормоны, в частности, анаболические – инсулин, тестостерон, - ограничивая

активность ГЛК и КХА , способствуют развитию стадии резистентности.

Модулировать уровень стрессорного напряжения могут многие факторы, в том числе характер питания.

Прием кофе, шоколада, чая способствуют повышению стрессреактивности. Продукты, содержащие большое

количество аскорбиновой кислоты и других естественных антиоксидантов, обладают антистрессорными

свойствами, защищая биологические мембраны от перекисного распада.

Эндогенные опиоиды представляют особую группу широко распространённых нейропептидов

антистрессорного действия. Они вырабатываются и гипоталамусом, представляет собой уникальное место

образования опиоидных пептидов всех семейств. Опиоиды могут действовать нейроэндокринным путём

(выделяясь в кровь и в цереброспинальную жидкость), а также как пептидные синаптические медиаторы и

паракринные регуляторы, в самой ЦНС. Главный опиоид гипоталамуса — это β-эндорфин. В механизмах

завершения стресса гипоталамические и иные опиоиды играют важную роль. Стрессорная активация

сердечной деятельности понижается опиоидами, они способствуют гипотензии. Опиоиды служат

антифебрильными агентами, воздействуя на гипоталамус. они вызывают гиподинамию, вплоть до кататоний

при внутривенном и внутрицистернальном введении больших доз (анатомическим субстратом служит

нигростриарная система). Влияние опиоидов на желудочно-кишечный тракт включает понижение секреции и

переваривающей способности желудочного сока, моторика кишечника тоже тормозится, вплоть до запоров при

больших концентрациях. Опиоиды стимулируют выделение глюкагона и тормозят освобождение инсулина,

соматостатина и панкреатического полипептида островками Лангерганса. Эндокринные эффекты опиоидов

включают торможение выработки КРФ, вазопрессина, окситоцина, глюкокортикоидов и катехоламинов.

Ингибируются опиатами также гонадотропная секреция гипоталамо-гипофизарного комплекса (что лежит в

основе аменорреи и ановуляторных циклов у морфиновых наркоманок) и продукция ТТГ. В то же время,

известно усиление выработки СТГ и пролактина под действием опиоидов.

180. Стресс и общий адаптационный синдром. Неспецифические морфологические изменения

при стрессе. Дистресс. Патогенная роль хронического стресса. Болезни нарушенной адаптации.

Терми ном ''стресс'' обозначают неспецифическую реакцию организма, которая возникает под влиянием

каких-либо сильных раздражителей (стрессоров) и сопровождается перестройкой защитных систем организма

несмотря на разнообразие стрессоров (травма, инфекция, переохлаждение, отравление, наркоз, мышечная

нагрузка, сильные эмоции и т. д.), все они обусловливают однотипные изменения в вилочковой железе,

надпочечниках, лимфатических узлах, составе крови и обмене веществ. В опытах на крысах наблюдается

типичная триада: гипертрофию коркового вещества надпочечников, инволюцию тимико-лимфатического

аппарата и геморрагические язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Стресс проявляется как общий адаптационный синдром, который имеет три последовательные стадии:

тревоги, резистентности и истощения.