Добавил:

Richie Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Астраханский государственный медицинский университет

Предмет:

Патологическая физиология

Файл:

patfiz_ekzamen-1

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

19.10.2026

Размер:

51 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1920 / 2420 21 22 23 24 > Следующая >>>

6нм) наступает гемолиз с выходом Нб в плазму. Гемолиз происходит в кровеносном русле при приобретенной

анемии. Однако при резус-конфликте гемолиз не только внутри сосуда, но и в печени, в селезенке.

При наследственной гемолиз эритроцитов обусловлен снижением осмотической и механической

резистентности эритроцитов в рез-те нарушения структуры мембраны, метаболизма, синтеза Нб.

1. При наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь

Минковского- Шоффара с аутосомно-доминантным типом наследования) наблюдается генетический дефицит в

мембране эритроцитов

Са-зависимой АТФаз ы и фосфолипидов, что приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки

поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью

деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Продолжительность жизни их укорочена до 8-14

дней вместо 120 в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (в/к л еточный гемолиз).

2. Наследственные ферментопатии:

–врожденная недостаточность фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (доминантное,

сцепленное с Х-хромосомой наследование). В эритроцитах нарушается превращение окисленного глютатиона,

обладающего антиоксидантными свойствами, в восстановленный. Эритроциты с пониженным содержанием

глютатиона легко подвергаются действию различных окисляющих веществ, например, при приеме лекарств с

высокой окислительной способностью (противомалярийные ЛС, фтивазид) или при потреблении в пищу бобов

и гемолизируются.

-дефицит фермента пируваткиназы тормозит образование ПВК и АТФ . Нарушение гликолиза и

энергетического обмена в эритроцитах способствует их гемолизу.

-дефицит фермента метгемоглобинредуктазы приводит к тому, что образующийся в эритроцитах

метгемоглобин не может восстанавливаться в гемоглобин и функция Нб как переносчика кислорода

нарушается

3. наследственные гемаглобинопатии – в эритроцитах синтезируется аномальный, либо не свойственный

данному возрасту Нб. Например, серповидноклеточная анемия и талассемия.

Серповидноклеточная анемия вызывается наследованием патологического Нб S(HbS). Он отличается от

норме тем, что в В-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Данный Нб в восстановленном состоянии

выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма). Кристаллизация Нб в

эритроцитах возникает при падении парциального напряжения кислорода в крови. Серповидные эритроциты,

соединяясь друг с другом, с трудом проходят через мелкие сосуды, что может быть причиной инфаркта

селезенки и других органов.

Талассемия (средизеноморская анемия) обусловлена нарушением образования одной из цепей Нб (в

норме молекула состоит из 4 цепей. У большинства людей имеются по 2 альфа-цепи, состоящие из 141 АК, и

по 2 бетта-цепи, состоящие из 142 АК). При нарушении образования всей альф-цепи развивается состояние,

названное альфа-талассемия. При этом формируются Нб, состоящие из бетта и альфа-цепей. Иногда

формируются Нб, целиком состоящие из бетта-цепей- В4, названного Нб Барта. При нарушении

формирования В-цепей развивается состояние, названное В-талассемией. Для талассемии типичны

эритроциты в виде мишени, сильно прокрашенные по периферии и в центре.

Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной ф-ии крови

и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов Нб циркулирует в крови (гемоглобинемия) и

соединяется с гаптогемоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр.

Если содержание свободного Нб в плазме превышает 20,9 ммоль/л или исходный уровень гаптогемоглобина

низкий, тогда не связанный с последним Нб начинает выделяться с мочой (гемаглобинурия).

Частично Нб поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до

гемосидерина. Гемосидероз селезенки, печени, почек, КМ сопровождается реактивным разрастанием

соединительной ткани и нарушением ф-ии этих органов. Повышенное образование из Нб желчных пигментов

обуславливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может

привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда- трофические язвы конечностей,

дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В рез-те поступления в сосудистое росло большого

кол-ва эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома.

КАРТИНА КРОВИ:

Приобретенная: по типу кроветворения- эритробластическая, по степени регенерации- регенераторная,

по ЦП- нормо- или гипохромная, реже ложногиперхромная (вследствие абсорбции Нб на эритроцитах).

Степень уменьшения кол-ва эритроцитов и Нб зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови

обнаруживаются клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты

(пойкилоцитоз, разорванные, фрагментированные эритроциты, анизоцитоз). Появление большого кол-ва

эритробластов и нормобластов хар-но для гемолитической болезни новорожденных.

Наследственная: усиленная регенерация эритроцитарного ростка с неэффективным эритропоэзом, когда

в КМ разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами

(ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные

клетки (микросфероциты при б-ни Минковского-Шоффара, серповидные при S-гемаглобинопатии,

мишеневидные, базофильно-пунктированные- при талассемии).

165.приобретенные гемолитические анемии. Виды,

этиология, патогенез. Картина крови. Аутоиммунные и

изоимунные гемолитические анемии. Гемолитическая

болезнь новорожденных.

Патогенез при приобретенной заключается в поввреждениии струуктуры мембран Э.

1. Механическая гемолитическая анемия может возникнуть при протезировании кровеносных сосудов

клаанов сердца, длительном марше или беге по твердому грунту ,спленомегалии. Факторы оказывают прямое

повреждающее действие.

2. Токсическая может развиваться под влиянием гемолитических ядов (мышьяк., свинец, алкоголь).

Токсические факторы вызывают сначала метаболические, функциональные и стрктрные изменения в

мембране и строме эритроцитов, приводящие к гемолизу.

3. Иммунная(гетеро-, изо, аутоимунная) развивается при переливании крови резус несовместимой,

образовании аутоантител против собственных Э при их изменении антигенных свойств под влиянием ЛС,

вирусов, микроорганизмов или в рез-те соматической мутации лимфоцитов, которые продуцируют АТ к

нормальным АГ Э(лейкоз, системная красная волчанка).

4. Приобретенная мембранопатия возникает при соматическойй мутации эритробластов под дейтвием

вирусов, микроорганизмов, ЛС с образовванием патологической популяции Э, у которых нрушается стрктуура

мембраны и повышаетсся чувствительность к комплементу.

При действие этих факторов нарушается водно-электролитный баланс, клетка набухает, деформиртеся,

не может пройти ч-з межэндотелиальныеклетки. Происходит гемолиз с выходом гемаглобина в плазму.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования аутоантител к

поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается внутриклеточным или внутрисосудистым

гемолизом.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против антигенных

детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером являются посттрансфузионные

гемолитические анемии и гемолитическая болезнь новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в результате

несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (Dили по антигенам эритроцитов

системы АВ0. Первая беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает

нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с выработкой

антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй беременности Rh-положительным

плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают гибель эритроцитарных клеток путем

внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза плода. Основными симптомами ГБН являются

желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения).

Наиболее опасным симптомом анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы

вследствие токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные

подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм новорожденного

антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией

166.мегалобластические анемии.

Мегалобластическая анемия-анемия, обусловленная нарушением синтеза нуклеиновых кислот и

заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим. Классификация. По этиологии

мегалобластическая анемия может быть приобретенной и наследственной. В зависимости от

патогенетического механизма, лежащего в основе развития анемии, выделяют три основных вида

мегалобластической анемии:

• в12-дефицитную;

• фолиеводефицитную;

• анемию в результате нарушения синтеза ДНК при дефиuите или торможении активности ферментов

синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов.

Этиология:

-недостаточное поступление этих витаминов с пищей.

-нарушение встасывания данных витаминов в тонком кишечнике.

Повышенное расходование данных витаминов при беременности.

-нарушение образовани внутреннего фактора Кастла обкладочными клетками фундальных желез

желудка.

Нарушение всасывания вит.В12 наиболее выраженно при перницитозной анемии Адиссона-Бирмера.

Вследствие отсутствия в желудочном соке внутреннего фактора Кастла и в12 перестает всасываться.

Витамин в12 в печени активизирет фолиевуую кислот которая действует на КМ. При недостатке

нарушается синте ДНК и РНК в ядре эритробластов, деление клеток задерживается и созревание тоже.

Возникает патологический , приближенный к эмбриональному типу кроветворения- мегалобластический,

возникает неэффективный эритропоэз, укорачивается жизнь Э.

Происходит развитие воспалительно-атрофических процессов слизистой оболочке пищевого канала

(глоссит, стоматит, эзофагит, гастрит, энтерит). Это усугбляет первичное нарушение секреции и всасывание

внутреннего фактора, усиливает дефицит витаминов(порочный крууг).

В рез-те недостатка накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток,

повреждается аксон. Развивается дегенерация задних и боковых столбов СМ, поражаются нервы.

В крови гигантские клетки- мегалоциты (интенсивно окрашенные диаметром 10-12мкм, не имеющие

центрального просветления) и мегалобласты( 12-15 мкм, содержат ядро). Легко подвергаются гемолизу.

Анемия гиперхромная, вслествие того что гемоглобинезация мегалобластов идет быстрее, чем созревание

ядра. Общее содежрание Нб в крови падает, т.к. снижается кол-во Э.

Помимо этого в крови обнаруживаются дегенеративные формы Э: пойкилоциты, Э с тельцами

Жолли(остатки ядерной субстанции округлой формы), кольцами Кебота(остаттки оболчки ядра в виде петли) и

базофильной зернистостью (признак недостаточной зрелости цитоплазмы).. Лейкопения и тромбоцитопеня с

атипичными клетками. Уменьшаются ретикулоциты.

167. Анемия в результате угнетения эритропоэза.

Панмиелофтиз.

Гипо(а)пластиеские анемии- при которой поражается эритроцитарный росток КМ на фоне глубокой

депресии кроветворения и резко снижается продкция Э, а также гранулоцитов и тромбоцитов(панцитопения).

Этиология.

Вследствие токсического действия :

-химические- ЛС(сульфаниламиды, цитостатики, бензол и др).

-ионизирующая радиация

-инфекционные- вирусы гепатита, гриппа и др.

Кроме того генетические дефектф эритропоэза, гипофункция эндокринных желез.

Патогенез. 3 главных механизма, обуславливающие угнетение эритропоэза:

1.ууменьшение кол-ва клеток предшественниц эритроцитарного ряда под действим повреждающего

действия фактров или мутации.

2.иммунное поврежене эритропоэтических клеток КМ и эритропоэтина антителами и Т-лимфоцитами.

3.неплноценность стромалнього микроокружения эритропоэтических клеток, наршается

пролиферативная функция и способность к дифференцировке.

Это приводит к нижению образования клеток эритроцитарного и гранулоцитарного и тромбоцитарного

рядом в связи с поражением клеток-предшественницы миелопоэза. Кроветворная ткань замещается жировой.

Кровоточивость из-за тромбоцитопении и инфекционные осложнения из-за гранулоцитопении.

Нормо или макроцитарная анемия с резким снижением Э, Нб, леейкоцитов и Т. Увеличение

ретикулоцтов(компенсаторное силение регенерации.

Панмиелофтиз ( аплазия костного мозга; ) – заболевание системы крови, при котором происходит

необратимое опустошение костного мозга с замещением его жировой тканью и резким угнетением

кроветворения.

Нарушаются все функций костного мозга: эритропоэз, лейкопоэз, тромбоцитопоэз.

Происходит тотальное опустошение костного мозга, в пункте костного мозга обнаруживаются лишь

единичные ядерные элементы.

168. Система лейкоцитов. Роль отдельных видов

лейкоцитов в патологических процессах. Лейкоцитоз,

Лейкопения, агранулоцитоз, алейкия, виды, причины,

механизмы развития, последствия. Роль аутоиммунных

факторов в нарушениях лейкоцитарной системы.

Лейкоциты-белые кровяные клетки, не имеющие пигмента. 4-9х10(9) в 1 литре. Имеют ядро.

ле

йкоциты

Гранулоциты агранулоциты

баз

офилы

эоз

инофилы

нейтрофилы мон

оциты

лимфоц

иты

9*10(9)

0,5

-5%

иело

цит

ета

мие

лоц

иты

/я

11%

19-37%

-1%

-6%

72%

Лейкоцитоз- увеличение общего количества лейкоцитов в единице объема крови свыше 9 г/л.

Физиологические лейкоцитозы:

-функциональные: выполнение организмом определенной функции (беременность, после приема пищи,

после длительной физической работы, у новорожденных)

-защитно-приспособительный при воспалительных процессах, повреждение клеток и тканей (после

инфаркта, инсульта, травмы), стрессе.

Патологический лейкоцитоз при гемобластозах, при лейкозах. У лейкозных лейкоцитов нарушается

функциональная способность (снижение способности синтезировать и высвобождать цитокины,

реализовывать фагоцитоз. В связи с этим снижена эффективность иммунитета, наблюдаются аллергические

реакции, болезни иммунной аутоагрессии).

Существует относительный и абсолютный лейкоцитоз.

Абсолютный- повышение лейк. Вследствие усиления лейкопоэза рреактивного или опухолевого

характера в кроветворный органах или величеие их поступления из депо в сосуды.

Относительный лейкоцитоз- увеличение в результате перераспределения или скопления в очаге

воспаления.

Базофилия- при микседеме, язвенном колите, хроническом миелолейкозе, после удаления селезенки.

Эозинофилия- аллергия или глистные инвазии, хронический миелолейкоз, недостаточность функции

коры надпочечников (т.к. вырабатывается мало глюкокортикоидов).

Нейтрофилез вызывают инфекционные факторы (стрепто и стафилококки, грибы), продукты тканевого

распада (при ИМ, Остром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метаболиты (при уремии,

печеночной коме), физические (холод тепло), психические (страх, ярость), хронический миелолейкоз.

Лимфоцитоз- вызывают вирусы, микроорганизмы, при хроническом лимфолейкозе.

Моноцитоз вызывают вирсы, простейшие, при септическом эндокардите, коллагенозах.

Механизмы возниконвения:

1) Усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гииперплазии лейкопоэтической ткани

2) Ускорение выхода Л из КМ вследствие повышения проницаемости костномозгового бар ьера под

действием ГКК, при сепсисе.

3) Перераспредение в резльтате их мобилизации из пристеночного пула в циркулирующий, повышенной

микрации в очаг воспаления.

Лейкопения- уменьшение общего кол-ва Л ниже 4г/л.

Виды: Абсолютная и относительная(перераспределительная).

Нейтропения- инфекционные процессы(грипп, корь и др.), ионизирующее излчение, лекарства,

анафилактический шок, гиперспленизм, наследственная ейтропения.

Эозинопения при повышении продукции кортикостероидов(стресс, болезнь Иценко-Кушинга), острые

инфекции.

Лимфопения при наследственных и приобретенных иммунодефицитах, стрессах. Для лучевой болезни,

милиарного туберкулеза, микседемы.

Моноцитопения при луучевой болезни, септические состояния, агранулоцитозе.

Механизм развития: 1)уменьшение продукции в гемопоэтической ткани

2). Нарушение выхода зрелых Л из КМ

3) разршение Л в кроветвворных органах и крови

4) перераспределение в сосуудистом рсле

5) повышккние выделения Л из организма.

Это может привести к ослаблению реактивности организма, понижается фагоцитарная активность

нейтрофилльных гранлоцитов и антителобразовательной фнкции лимфоцитов. Увеличивается частота

заболеваний, дефицито Т и В лимфоцитов, СПИД, агрануулоцитоз, алейкия.

Агранулоцитоз- резкое уменьшение гранклоцитов (0,75 и ниже) на фоне снижения общего кол-ва Л

миелотоксического и имунного происхождения. Причиной является ЛС, ионизирющее излучение и некоторые

инф.

Алейкия- апластическое поражение КМ с резким угнетением или полным выключением миелоидного

кроветворения и лифопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия при питании перезимовавшим зерном,

зараженные плесневыми грибами. При этом наблюдается панцитопения- резкое падение Л, Э, Т.

Индекс сдвига(ИС) вычисляется как отношение суммы молодых форм к с/я. Норма-0,06-0,08.

Существует особенность расположения незрелых нейтрофильных гранулоцитов (миелоцитов,

метомиелоцитов, п/я) в левой части лейкоцитарной формулы Шиллинга, а зрелых (с/я) в правой части. Если

увеличиваются молодые формы- ядерный сдвиг влево, если зрелые-ядерный сдвиг вправо(наблюдается у

20% здоровых людей, но и при лейкопении является показателем лейкопоэза-лчевая б-нь, В12 и

фолиеводефицитная анемия).

ЯДЕРНЫЙ СДВИГ ВЛЕВО:

-Регенеративный сдвиг- указывает на омоложение клеток- в крови повышаетсяя п//я и юные формы.

Обычно сочетается с нейтрофильным лейкоцитозом, что свидетельствует об активации гранулопоэза.

-Гиперрегенеративный сдвиг

-Дегенеративный сдвиг

-Регенеративно-дегенеративный сдвиг.

169. Лейкозы. Роль онкогенов и факторов,

способствующих их аномальной экспрессии.

Классификация. Причина смерти при острых лейкозах.

Лейкоз- заболевание опухолевой природ ы, возникающее из кроветворных клеток в первичным

поражением КМ.

Острый и хронический в зависимости что служит субстратом опухолевого роста и насколько клетки

сохранили способность дифференцироваться до зрелых.

При остром субстратом опухоли являются бластные клетки 2,4, 4 классов гемопоэза. Утратившие

способность к созреванию.

При хроническом созревающие и зрелые клетки, основная масса лейкозных клетов дифференцирется

до зрелых.

По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, мом,

мегакариобластный острый лейкозв, эритромиелоз и недифференцируемые формы(из 1-2 класса).

Хронический делится на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический

эритромиелоз..

Причины: онкогенные вирусы, ионизирующая радиация, химические канцерогены, генетические

аномалии.

Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отношении злокачественной лимфомы Беркитта

и Т-клеточного лейкоза. При этом обнаружен вирс и анитела к немуу не только у больныхх, но и лиц

контактировавших с ними. Переается при переливании, половом контакте. В структурах ДНУ человека есть

проонкогены, которые при хромосомных и генных мутациях активирются.

Для хронического лейкоза характерно наличие аномальной филадельфийской хромосомы.

При влиянии этих факторов происходит мутация генов или эпигеномное нарушение регуляции процесса

размножения и созревания кроветворных клеток.

При остром лейкозе поялвяется в крови много бластных клеток, наблюдается лейкемический провал,

когда отстсвуют переходные формы.

При хроническом миелолейкозе увеличивается нейтрофильные гранулоциты. Мб повышено чисто

эозинофилов и базофилов. Наблюдается миелоидная метаплазия лимфоидной ткани. В терминальной стадии

наступает бластный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных клеток- миелобластов.

При хроническом лимфолейкозе будет лимфоцитоз= 80-98%. Лимфоциты в крови зрелые, но имеются

единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени боткина-Гумпр ех та(разрушенные лимфоциты).

Снижено гранулоциты, эритроциты, тромбоциты.

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими синдромами:

анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость, одышка и т.д.), геморрагическим

(кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния в жизненно важные органы), инфекционным

(рецидивирующие инфекции вследствие угнетения фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза

антител и т.д.), интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и

гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов).

Причинами смерти при лейкозах являются

1. геморрагии,

2. тромбоз,

3. эмболии,

4. вторичные инфекции,

5. кахексия,

6. анемия.

170. Миелолейкоз и лифолейкоз. Виды, сравнительная картина крови.

Лейкемоидные реакции и их отличия от картины крови при лейкемии.

Острый миелолейкоз- характерно появление в крови много бластных клеток. Лейкемический провал.

Это отражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах.

Острый лимфолейкоз(лимфобластоз)- редкое заболевание, чаще встречается у детей. В крови

незрелые лимфоциты- лимфобласты.

Хронический миелолейкоз характеризется гиперплазией миелоидной ткани и развитием

экстрамедллярного миелоидного кроветворения в лимфатически ущлах, печени, селезенке ии др. поышаеются

нейтрофильные гранлоциты со сдвигом влево. Увеличено содержание эозинофильныхи бахофильных

клеток(эозинофильно-базофильная ассоциация). Бластны криз в терминально й стадии.

Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом- 80-98%. Лимфоциты преимущественно

зрелые, но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, разрушенные лимфоциты(тени боткина-

гмпрехта). Снижено кл-во гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловленно почти тотальным

замещением в КМ лимфоцитами дргих гемопоэтических ростков. Бластный криз возникает редко.

Там внизу фотка — там есть стадии хронического миелолейкоза, но лейкемоидные реакции

читай с текста

Лейкемоидные реакции - патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в

периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30-10*9/л и выше, появлением

незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купирования

вызвавшего их первичного процесса. При этом клеточный состав костного мозга (в отличие от лейкозов)

остается нормальным. Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций: миелоидного и лимфатического

(моноцитарно-лимфатического) типов.

В свою очередь, лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяют на нейтрофильные

лейкемоидные реакции (при инфекционновоспалительных заболеваниях, интоксикациях, опухолях)

и так называемые большие эозинофилии крови (при паразитарных инвазиях, аллергических

заболеваниях, коллагенозах и др.). Среди лейкемоидных реакций моноцитарно-лимфатического

типа наиболее важной в практическом отношении является лейкемоидная реакция с картиной

острого лимфобластного лейкоза при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической

крови обнаруживаются «атипичные мононуклеары» - трансформированные вирусом Эпштейна-

Барр или другими инфекционными возбудителями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус,

Toxoplasma gondii и др.), мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты), сходные по

морфологии с бластными клетками.

171. гемостазопатии. Принципы классификации. Этиология и

патогенез основных разновидностей геморрагического синдрома.

Система гемостаза-комплекс механизмов, направленных на образование тромбов, восстановление

целостности сосудистой стенки и прекращение кровопотери. К этой системе относятся сосудисто-

тромбоцитарный гемостаз, который обеспечивается сосудистой стенкой, тромбоцитами и другими клетками

крови, и коагуляционный гемостаз (свертывание крови), обусловленный плазменными и тканевыми факторами

свертывания крови и калликреин-кининовой системой.

Система антигемостаза - совокупность механизмов, обеспечивающих жидкое состояние крови в

нормальных сосудах, а также обратимый и локальный характер процесса тромбообразования. Она включает

противосвертывающую и фибринолитическую системы, компоненты которых вырабатываются эндотелием,

тромбоцитами, макрофагами, печенью и тучными клетками. Нарушения в любом звене этих систем служат

причиной патологии гемостаза.

Классификация.

По этиологии нарушения гемостаза подразделяют на приобретенные и наследственные.

По патогенезу выделяют:

• нарушение тромбоцитарных механизмов гемостаза (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, тромбоцитоз);

• нарушение сосудистого компонента гемостаза (вазопатия);

• нарушение коагуляционных и антикоагуляционных механизмов гемостаза (коагулопатия с нарушением

фаз свертывания крови);

• комбинированные при участии различных механизмов гемостаза (ДВСсиндром, болезнь Виллебранда);

По направленности изменений выделяют:

• гипокоагуляцию (снижение свертывания крови);

• гиперкоагуляцию (повышение свертывания крови);

• комбинированные нарушения (тромбогеморрагические нарушения при ДВСсиндроме, геморрагическом

васкулите).

Гемо рр агические синдромы

Основным признаком гипокоагуляции является геморрагический синдром.

Геморрагический синдром (устаревший термин ''геморрагический диатез'') - это патологическое

состояние, которое характеризуется повышенной кровоточивостью, повторными, часто длительными

кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как произвольно, так и при незначительной травме.

Гемо рр агические синдромы вследствие нарушения тромбоцитарного механизма гемостаза

Тромб оц итопе ни я уменьшение количества тромбоцитов в крови до 100 Г/л. Однако спонтанные

кровотечения, опасные для жизни, возникают лишь в том случае, если количество тромбоцитов составляет 20

Г /л и менее.

Классификация. По этиологии выделяют приобретенную и наследственную тромбоцитопению, по

механизму возникновения абсолютную и относительную (перераспределительную и гемодилюционную).

Этиология. Причины возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• факторы, которые поражают мегакариоцитарный росток костного мозга и угнетают тромбоцитопоэз,

ионизирующее излучение, ВИЧ, вирус гепатита С; химические вещества, особенно цитостатические

препараты, тиазидные диуретики; алкоголь; лейкозные инфильтраты; дефицит цианокобаламина и фолиевой

кислоты; дисфункция гемопоэтических стволовых клеток (при миелодиспластическом синдроме);

• факторы, которые вызывают разрушение тромбоцитов в результате иммунных реакций, связанных с

образованием антител к тромбоцитам, антигенная структура которых изменена под влиянием вирусов,

лекарственных средств, а также к неизмененным антигенам тромбоцитов вследствие отсутствия

иммунологической толерантности (аутоиммунная или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или

болезнь Верльгофа); при несовместимости тромбоцитарных антигенов матери и плода;

• механическое разрушение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных сосудах и клапанах сердца;

• усиленное потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме, множественном образовании

тромбоцитарных тромбов в сосудах почек при гемолитическом уремическом синдроме у детей;

• наследственный дефект образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтина, при

комбинированном иммунодефиците Вискотта Олдрича).

Причиной возникновения перераспределительной формы относительной тромбоцитопении может быть

спленомегалия, когда в селезенке депонируется приблизительно 90 % тромбоцитов (норма до 30 %).

Причиной гемодилюционной формы относительной тромбоцитопении является гипергидратация

различного генеза.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения абсолютной тромбоцитопении:

• уменьшение продукции тромбоцитов;

• усиленное разрушение;

• повышенное потребление тромбоцитов в процессе тромбообразования.

Механизмами развития относительной тромбоцитопении могут быть перераспределение тромбоцитов и

гемодилюция.

Нарушение гемостаза и кровоточивость при тромбоцитопении обусловлены:

• нарушением формирования тромбоцитарного тромба в результате уменьшения количества

тромбоцитов и, следовательно, их участия в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе;

• отсутствием спазма сосудов, нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов и снижением свертывания

крови, вызванных нарушением высвобождения из тромбоцитов адреналина, АДФ и серотонина.

• нарушением ретракции сгустка вследствие уменьшения содержания сократительного белка

тромбоцитов тромбастенина;

Клинические проявления:

• кровоизлияния в виде петехий (точечные) и пурпура (слившиеся петехии) на коже и слизистых

оболочках;

• носовые, желудочные кровотечения, микрогематурия (как правило, при уменьшении количества

тромбоцитов ниже 50 Г /л);

• гипо- или гиперплазия костного мозга с соответствующими изменениями мегакариоцитарного ростка;

• положительные эндотелиальные пробы (появление петехий после стандартной нагрузки) ;

• удлиненное время кровотечения (по методу Айве норма 3 8,5 мин, по Дьюку 3 5 мин); обычно

нормальные показатели коагулограммы.

Тромбоцитопатия качественная неполноценность (биохимическая, морфологическая) и дисфункция

тромбоцитов.

Классификация. По этиологии тромбоцитопатия может быть наследственной и приобретенной.

Этиология. Наиболее распространенные причины возникновения приобретенной тромбоцитопатии:

• действие некоторых лекарственных средств, особенно ацетилсалициловой кислоты

• действие токсических веществ экзогенного (этанол) и эндогенного происхождения (при уремии, циррозе

печени) ;

• ионизирующее излучение;

• миелопролиферативные болезни;

• дефицит цианокобаламина, фолиевой и аскорбиновой кислот, железа;

• аутоиммунные болезни;

• влияние продуктов деградации фибрина (при экстракорпоральном кровообращении, ДВС-синдроме).

Причиной возникновения наследственной тромбоцитопатии являются генетические дефекты структуры

мембраны, гранул и биохимического состава тромбоцитов.

Патогенез. Существуют три основных механизма развития тромбоцитопатии:

• продукция патологически измененных тромбоцитов в костном мозге;

• блока да тромбоцитарных рецепторов токсическими метаболитами, макроглобулинами и др.;

• частичная деструкция тромбоцитов в системе крови, а также при экстракорпоральном кровообращении.

Механизм нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и кровоточивости при тромбоцитопатии

определяется характером функциональной недостаточности тромбоцитов и является таким же, как и при

тромбоцитопении.

Если спросит: скажешь после того как продиктуешь все вопросы

Отдельно следует рассмотреть функциональную недостаточность тромбоцитов при такой

наследственной тромбоцитопатии, как ангиогемофuлия, или болезнь Виллебранда, фактически

относящаяся к комбинированной патологии с нарушением сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного

гемостаза. Геморрагический синдром вызван мутацией гена фактора Виллебранда, который содержится в

хромосоме 12 и кодирует синтез этого фактора в эндотелиоцитах и мегакариоцитах. Фактор

Виллебранда в норме накапливается в тромбоцитах и высвобождается при их дегрануляции. При его

отсутствии не происходят адгезия тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки, их агрегация и не

формируется тромбоцитарный тромб. Кроме того, болезнь Виллебранда одновременно является и

коагулопатией с дефицитом фактора VIII, и нарушением первой фазы свертывания крови. Это связано с

тем, что фактор Виллебранда образует комплекс с фактором VIII, принимает участие в его

стабилизации и транспорте, а также защищает от разрушения. Приобретенная болезнь Виллебранда

чаще всего обусловлена образованием аутоантител к фактору Виллебранда (при системной красной

волчанке) или уменьшением его содержания вследствие абсорбции фактора Виллебранда патологическими

белками (при миеломной болезни).

Гемо рр агические синдромы вследствие нарушения сосудистого компонента гемостаза

Гемо рр агическая вазопатия-поражение сосудов в виде изменения их структуры, химического состава и

функциональной неполноценности, что обусловливает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Классификация. Геморрагическая вазопатия по этиологии может быть наследственной и

приобретенной, а последняя инфекционной, иммунной, токсической, радиационной, медикаментозной,

витамин-С-дефицитной, вследствие опухолевого поражения сосудистой стенки.

Этиология. Причины возникновения приобретенной вазопатии:

• инфекционные факторы (корь, скарлатина, оспа, геморрагическая лихора,п,ка);

• токсические вещества (при уремии, недостаточности печени; яды насекомых, змей);

• ионизирующее излучение;

• иммунные реакции;

• гипо- и авитаминоз С;

• опухолевое поражение сосудистой стенки лейкозными инфильтратами, при гемангиомах и др.

Наследственные вазопатии вызваны генетическими дефектами синтеза белков, входящих в структуру

сосудистом стенки.

Патогенез. Выделяют следующие механизмы возникновения вазопатии:

• иммунный. иммунные комплексы повреждают стенку микрососудов кожи, суставов, пищеварительного

канала, почек;

• воспалительный при повреждении эндотелия сосудов вирусами, бактериями и их токсинами;

• метапластический - при гемангиоме и метастазировании опухолей в сосудистую стенку;

• диспластический при нарушении структуры и трофики сосудистой стенки (например, при

алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты нарушается синтез коллагена);

• дистрофический в случае ослабления ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопении

и тромбоцитопатии. Клинические проявления:

• телеангиэктазии (расширение конечных отделов мелких сосудов при истончении их стенок);

• петехии и пурпура, возникающие вследствие дефекта структур сосудистой стенки;

• кровотечения различной локализации;

• преимущественно нормальные показатели коагулограммы. ·

Гемо рр агические синдромы вследствие нарушения коагуляционных и антикоагуляционных

механизмов гемостаза

Коагулопатия-геморрагический синдром, вызванный нарушением коагуляционных и

антикоагуляционных механизмов гемостаза.

Классификация. По этиологии различают коагулопатию наследственную и приобретенную.

По патогенезу в зависимости от нарушения фаз свертывания крови выделяют протромбиназопатию, или

тромбопластинопатию, тромбинопатию и фибринопатию. Этиология. Причины коагулопатии с нарушением

первой фазы свертывания крови образование протромбиназного комплекса (активной

протромбиназы):

• патология печени (снижение продукции факторов VII, IX, Х);

• гиповитаминоз К (факторы VII, IX, Х синтезируются в печени при участии филохинонов витаминов

группы К);

• дефицит кальция (фактор IV);

• блока да факторов VIII и IX антителами при гемобластозе и диффузных болезнях соединительной

ткани, у больных гемофилией А; • тромбоцитопения и тромбоцитопатия (дефицит ТФ-3);

• избыток экзо- и эндогенных антикоагулянтов (антитромбопластины);

• болезни печени и дефицит филохинонов (в случае механической желтухи. энтерита, дисбактериоза,

после резекции тонкой кишки), что обусловливает недостаточный синтез в печени витамин-К-зависимого

фактора 11 (протромбина):

• иммунные ингибиторы факторов 11, V, VII (например, при лечении стрептомицина сульфатом);

• протеинурия, приводящая к выведению факторов свертывания крови почками;

• инактивация тромбина компонентами антисвертьmающей системы - бинами, гепарином (в случае

анафилактического шока, передозировка гепарина);

наследственный дефект синтеза фактора 11 при наследственной гипопротромбинемии, фактора У при

парагемофилии.

Причины коагулопатии с нарушением третьей фазы свертывания крови - образование фибрина

(фактора 1):

• патологические процессы в легких, печени, сопровождающиеся замедлением синтеза фибриногена;

• травмы (операция) легких, матки, поджелудочной железы, р ые виды шока, которые обусловливают

усиление фибринолиза в связи с образованием фибринолизина (плазмина);

• передозировка фибринолитических и дефибринирующих препаратов;

• наследственные нарушения синтеза фибриногена, фибринстабилизирующего фактора (фактора Xlll).

Патогенез. К основным механизмам возникновения коагулопатии относятся:

• приобретенное и наследственное замедление, а также качественное нарушение синтеза факторов

свертывания крови, тромбоцитов и компонентов калликреин-кининовои системы;

• угнетение факторов свертывания крови иммунными ингибиторами антителами;

• чрезмерное потребление этих факторов в случае усиленного тромбообразования;

• ускорение синтеза или активация эндогенных антикоагулянтов;

• активация фибринолитической системы;

• передозировка антикоагулянтов, фибринолитических и дефибринирующих препаратов. Ведущими

звеньями в патогенезе геморрагического синдрома при коагулопатии хроническая кровопотеря и ее

последствия (анемия, гипоксия), а также морфологические и функциональные изменения в месте

кровоизлияний (в суставах, внутренних органах, коже и т. д.).

Клинические проявления: • длительное кровотечение при травме, хирургических вмешательствах

(удаление зубов); • кровоизлияния (часто в виде гематом больших скоплений излившейся крови) в подкожную

жировую клетчатку, мышцы, суставы и другие органы и ткани, наиболее опасные в головной мозг; • гематурия;

• удлиненное время кровотечения; • изменения коагулограммы в зависимости от вида коагулопатии.

172. Плазменное звено гемостаза. Нарушения

гемостатических и антигемостатических механизмов

плазмы. Коагулопатии, их виды. Этиология, патогенез.

Этиология и патогенез гемофилии и гемофилеподобных

заболеваний.

Система гемостаза - совокупность компонентов кровеносных сосудов , крови и их взаимодействий,

которая обеспечивает поддержание целостности кровеносных сосудов, жидкое состояние крови внутри

сосудов и остановку кровотечения при повреждении сосуда.

Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия (травмы, операции, другие

патологические процессы), когда кровь вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя.

1) Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз состоит в образовании в месте повреждения

тромбоцитарного тромба. Этот процесс начинается в первые секунды после повреждения и играет ведущую

роль в остановке кровотечения из капилляров, мелких артериол и венул.

2) Коагуляционный (вторичный) гемостаз , или свертывание крови, протекает в течение нескольких минут

и представляет собой каскад реакций между плазменными белками , заканчивающийся образованием нитей

фибрина . Благодаря этому останавливается кровотечение из крупных сосудов и предотвращается их

возобновление через несколько часов или суток.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза – протромбиназообразование,

Вторая фаза – тромбинообразование.

Третья фаза – фибринообразование

Коагулопатия-геморрагический синдром, вызванный нарушением коагуляционных и

антикоагуляционных механизмов гемостаза.

Классификация. По этиологии различают коагулопатию наследственную и приобретенную.

По патогенезу в зависимости от нарушения фаз свертывания крови выделяют протромбиназопатию, или

тромбопластинопатию, тромбинопатию и фибринопатию.

Этиология. Причины коагулопатии с нарушением первой фазы свертывания крови образование

протромбиназного комплекса (активной протромбиназы):