Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Заболевания суставов 331
• уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период
до 8 недель;
• энтерит, предшествующий артриту в период до 6 не-
дель.
«Малый» критерий — лабораторное подтверждение триггер-
ных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробак-
териями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella
enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).
Диагноз определенного РеА устанавливают при наличии обоих
«больших» критериев и «малого» критерия. Диагноз вероятного
РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или
при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия.
Пример формулировки диагноза. Реактивный артрит. Мочеполо-
вая хламидиозная инфекция. Острое течение. Олигоартрит (левый
голеностопный, правый коленный суставы). Ахиллобурсит справа.
Конъюнктивит.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится
с септическим артритом, ревматоидным артритом, анкилозиру-
ющим спондилитом, псориатическим артритом и другими заболе-
ваниями суставов.
Лечение. Цель терапии: устранение боли и воспаления суставов,
лечение триггерных инфекций.
Немедикаментозное лечение. Режим. В течение первых двух не-
дель заболевания показан покой, иммобилизация нецелесообраз-
на. Индивидуально подбирается комплекс лечебных физических
упражнений. Необходимости в специальной диете нет.
Физиотерапевтическое лечение. Холод на воспаленные суставы.
Преимущества электролечения не доказаны.
Лекарственная терапия. Антимикробные лекарственные препа-
раты. При реактивном хламидийном артрите к препаратам вы-
бора относятся доксициклин и антибиотики группы макролидов
(азитро мицин, кларитромицин, спирамицин) в течение 30 дней.
При непереносимости или неэффективности используются фтор-
хинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).
При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной
терапии не доказана.
НПВС назначают всем больным РеА на длительный срок. По-
казана локальная терапия НПВС.
ГКС для внутрисуставного введения применяют при условии
исключения септического артрита, используют те же лекарствен-
ные средства и дозы, что и при других артритах.
https://t.me/med1917
332 Внутренние болезни
При хроническом течении артрита возможно назначение ба-
зисных препаратов (сульфасалазин, метотрексат).
Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной
нетрудоспособности составляют при остром течении 30–60 дней,
подостром течении — 30–65 дней, при хроническом течении 30–
35 дней.
Прогноз. Обострение РеА продолжается до 3–5 месяцев, реци-
дивы связаны с реинфицированием. У 20–50 % больных развива-
ется хронический артрит. Тяжелое нарушение функции суставов
возникает у 15 % больных. Наиболее тяжелое течение отмечают
у ВИЧ-инфицированных больных.
Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении
триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Не-
обходимо избегать случайных половых контактов либо использо-
вать презервативы для профилактики хламидиоза.
Не следует пить некипяченую воду ввиду возможной конта-
минации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella,
Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготов-
ления и сроки хранения мясной и молочной пищи в целях профи-
лактики сальмонеллезной инфекции.
Лицам, позитивным по антигену HLA-B27, рекомендуют про-
филактический прием антибиотиков во время путешествий (нор-
флоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки).
ПОДАГРА
Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, харак-
теризующееся отложением в различных тканях кристаллов моно-
урата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.
В МКБ-10 соответствует рубрике M10 — Подагра.
Эпидемиология. Подагра — одно из самых частых заболеваний
суставов у лиц старше 40 лет. В последние десятилетия отмеча-
ется рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых
странах.
Распространенность подагрического артрита среди мужчин
достигает 5–50 случаев на тысячу человек, у женщин 1–9 случаев
на тысячу человек, а заболеваемость составляет 1–3 случая у муж-
чин и 0,2 случая у женщин на тысячу человек. Пик заболеваемости
наблюдают у мужчин в возрасте 40–50 лет, а у женщин в возрасте
старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 2–7 : 1.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 333
Этиология и патогенез. Мочевая кислота — конечный про-
дукт метаболизма пуриновых соединений, накапливается в орга-
низме здоровых людей в количестве около 1,2 г у мужчин и 0,5 г
у женщин.
Существует определенное равновесие между синтезом и по-
ступлением мочевой кислоты и ее выделением из организма. Мно-
жество внешних и генетических факторов влияют на процессы ее
образования и выделения.
Приблизительно у 20 % страдающих подагрой заболевание но-
сит семейный характер.
Усиленное образование мочевой кислоты и нарушенное ее вы-
деление могут быть результатом как отдельного расстройства, так и
комбинации нарушений. Лишь у небольшой части больных подаг-
рой болезнь развивается исключительно в результате избыточного
образования мочевой кислоты.
У большинства пациентов одновременно имеется и нарушение
выделения уратов почками, что может быть связано с уменьшени-
ем фильтрации их в результате избыточной гидратации, а также
действия различных факторов: органических кислот, лекарствен-
ных препаратов (диуретики, циклоспорин, низкие дозы аспирина),
экзогенных токсинов (свинец) и канальцевых нарушений.
Развитию гиперурикемии способствует длительное примене-
ние тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид), особенно при сни-
жении функции почек.
Больные подагрой часто имеют сопутствующую патологию,
предрасполагающую к почечной недостаточности (включая ар-
териальную гипертонию), при которой увеличена реабсорбция
уратов. Часть больных с гиперурикемией страдают также метабо-
лическим синдромом, при котором решающим обстоятельством
является инсулинорезистентность наряду с абдоминальным ожи-
рением, гипергликемией и гиперлипидемией, что способствует
прогрессированию атеросклероза. При этом гиперинсулинемия
усиливает реабсорбцию в почках ряда веществ, включая ураты.
Повышение синтеза уратов может быть связано с усилением
потребления пуринов, рядом заболеваний (лимфопролифератив-
ные, гемолиз, диабетический кетоацидоз, пернициозная анемия,
саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, акромегалия, псориаз)
с ускоренным метаболизмом нуклеотидов, со злоупотреблением
алкоголем, чрезмерным употреблением фруктозы, чрезвычайным
мышечным напряжением, голоданием.
https://t.me/med1917
334 Внутренние болезни
Избыток мочевой кислоты может откладываться в организме
в виде тофусов (скопления уратов), особенно в области изменен-
ных межфаланговых суставов.
Выделяют несколько факторов неблагоприятного влияния мо-
чевой кислоты на сердечно-сосудистую систему. В качестве воз-
можных механизмов, объясняющих взаимосвязь повышенного
уровня мочевой кислоты и увеличения сердечно-сосудистого рис-
ка, рассматриваются окислительный стресс, неспецифическое во-
спаление, эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.
Классификация
i Острый подагрический артрит.
i Межприступная («интервальная») подагра.
i Хронический подагрический артрит.
i Хроническая тофусная подагра.
Клиника. Клинические проявления подагры обусловлены сле-
дующими нарушениями:
i рецидивирующие атаки острого артрита;
i накопление кристаллов уратов в тканях с образованием то-
фусов;
i нефролитиаз и подагрическая нефропатия.
Острый подагрический артрит обычно развивается через не-
сколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или
в ранние утренние часы сразу после подъема пациента с посте-
ли и может быть спровоцирован травмой, приемом алкоголя, по-
грешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением
сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например,
при остеоартрозе). У мужчин преимущественно поражаются сус-
тавы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца
развивается более чем у 80 % пациентов, а в 50 % случаев служит
первым проявлением подагры). У женщин в начале заболевания
чаще развивается олигоартрит или полиартрит, поражаются су-
ставы кистей. У лиц пожилого возраста приступы протекает ме-
нее остро, чем у молодых, нередко по типу олигоартрита или поли-
артрита.
Заболевание характеризуется быстрым нарастанием чрезвы-
чайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочета-
ющихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсив-
ные боли делают невозможными движения в воспаленном суставе,
и даже легкое прикосновение способствует усилению болей. Дли-
тельность атаки варьирует от 1–2 (в легких случаях) до 7–10 сут.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 335
Особенность острого подагрического артрита — полное спон-
танное выздоровление и отсутствие симптомов болезни между
приступами, вплоть до развития хронического подагрического ар-
трита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с
сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто с остео-
артрозом. Без лечения наблюдают учащение атак, их более затяж-
ное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
В дальнейшем продолжительность бессимптомного периода
сокращается, приступы становятся более тяжелыми, часто соче-
таются с более выраженными системными проявлениями. В пато-
логический процесс вовлекаются другие суставы (иногда подагри-
ческий артрит имеет полиартикулярный мигрирующий характер).
Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связок, сустав-
ных сумок).
При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются
у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (от 1 до
43 лет, в среднем 8–11 лет) и зависят от особенностей течения бо-
лезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения
почек. Раннее появление тофусов наблюдают при некоторых фор-
мах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принима-
ющих диуретики, при миелопролиферативных заболеваниях, при
некоторых заболеваниях почек, приводящих к резко выраженной
гиперурикемии.
Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в об-
ласти пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и уш-
ных раковинах, но могут образовываться практически на любых
участках поверхности тела и внутренних органах. У женщин в
пост менопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков
Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со
спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой
массы.
Осложнения. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная
(подагрическая) нефропатия — частые проявления хронической
подагры. У 20–40 % пациентов наблюдают протеинурию и уме-
ренную артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжелую
артериальную гипертензию, нарушение функции почек. Частота
развития мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией
мочевой кислоты в крови и моче. Камни обычно рентгеноконтраст-
ны и состоят не только из уратов, но также из оксалата и фосфата
кальция.
https://t.me/med1917
336 Внутренние болезни
У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих за-
болеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеро-
склероза, гипертриглицеридемии).
Диагностика. Лабораторная диагностика: общий анализ кро-
ви (увеличение СОЭ), общий анализ мочи (низкий удельный вес,
кристаллурия, умеренная протеинурия).
Определение концентрации уратов (мочевой кислоты) в крови
в период острой подагрической атаки — содержание повышено у
подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л),
но при нормальном уровне уратов не исключен диагноз подагры.
Определение концентрации в крови СРБ (при подагре повыше-
на), креатинина (повышение свидетельствует о ХПН, что требует
коррекции лечения), холестерина, ЛВП, ЛНП, триглицеридов (для
оценки риска развития атеросклероза), билирубина и активности
трансаминаз (для выявления сопутствующих заболеваний печени,
требующих уточнения и коррекции лечения).
Исследование клеточного состава синовиальной жидкости:
в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают
увеличение количества лейкоцитов до 10 000–20 000 клеток/мм
3
,
преимущественно нейтрофилов. При поляризационной микроско-
пии синовиальной жидкости выявляются кристаллы уратов харак-
терной иглообразной формы, обладающие двойным лучепрелом-
лением.
Инструментальные методы исследования. Рентгенография сус-
тавов — в начале заболевания рентгенологических изменений в
суставах не обнаруживают; на поздней стадии отмечают появление
эрозий, локального сужения суставной щели и теней, связанных
с накоплением уратов в суставе.
ЭКГ-гипертрофия левого желудочка при сопутствующей арте-
риальной гипертензии, при наличии ИБС возможны ишемические
изменения. ЭхоКГ — возможны признаки диастолической дис-
функции. УЗИ почек — нефролитиаз.
Диагноз «подагра» следует предполагать при остром разви-
тии артрита (особенно I плюснефалангового сустава) в результате
воздействия провоцирующего фактора (употребление алкоголя,
несоблюдение диеты, прием лекарственных средств, задержива-
ющих выведение мочевой кислоты). Для подтверждения диагноза
необходимо исследовать концентрацию мочевой кислоты в крови
(может быть повышена) или в синовиальной жидкости (всегда по-
вышена во время при с тупа).
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 337
Диагностические классификационные критерии подагры (ВОЗ,
2000)
i Наличие характерных кристаллических уратов в суставной
жидкости, подтвержденных при химическом исследовании
или поляризационной микроскопией.
i Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллы
уратов, подтвержденных при химическом исследовании
или поляризационной микроскопией.
i Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков.
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.
2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день
болезни.
3. Моноартрит.
4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.
5. Припухание и/или боль в I плюснефаланговом суставе.
6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.
7. Одностороннее поражение суставов свода стопы.
8. Подозрение на тофусы (наличие узелков, напомина-
ющих тофусы).
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричный отек пораженного сустава.
11. Субкортикальные кисты без эрозий, выявляемые при
рентгенографии.
12. Отрицательный результат при посеве синовиальной
жидкости.
Диагноз подагры ставят при наличии хотя бы одного из двух
первых критериев, в сочетании как минимум с шестью из двенад-
цати признаков, перечисленных в третьем критерии.
Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференциро-
вать заболевание от псевдоподагры, реактивного артрита, ревма-
тоидного артрита, острой ревматической лихорадки, обострения
остеоартроза.
При переломе (травме) выявляют болезненность при пальпа-
ции поверхности пораженной кости, а также наличие травмы в
анамнезе. На рентгенограммах обнаруживают перелом (может по-
требоваться рентгенография в нескольких проекциях).
Псевдоподагра рентгенологически напоминает остеоартрит
или ревматоидный артрит, но обычно имеются признаки репара-
ции кости (остеофиты или отсутствие остеопении). Кальцифика-
ция хряща (особенно фиброзного хряща менисков в коленных су-
https://t.me/med1917
338 Внутренние болезни
ставах, лобкового симфиза, края вертлужной впадины, суставной
губы плечевого сустава и суставного диска дистального лучелок-
тевого сустава) патогномонична для отложений псевдоподагры.
Кристаллы выявляют при исследовании синовиальной жидкости
с помощью поляризационного микроскопа или на рентгенограм-
ме суставов. Остеоартроз в необычных областях (лучезапястные,
локтевые, пястно-фаланговые или плечевые суставы) без наличия
травмы в анамнезе может свидетельствовать о псевдоподагре.
Лечение. Цель терапии: уменьшение выраженности клиниче-
ских проявлений подагры и снижение содержания мочевой кисло-
ты в крови до рекомендованных величин (ниже 400 мкмоль/л).
Немедикаментозная терапия. При остром подагрическом арт-
рите необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
Следует исключить прием лекарственных препаратов, повышаю-
щих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (тиазидных ди-
уретиков, ацетилсалициловой кислоты, ферментных препаратов).
Рекомендации по диете:
i потребление 2–3 л жидкости в сутки;
i исключение продуктов, содержащих пурины в больших ко-
личествах;
i исключение любых алкогольных напитков (особенно пива,
шампанского, вина), блюд из паренхиматозных органов
животных (печени, почек, тимуса);
i ограничение употребления рыбы (икра, сельдь, сардины),
ракообразных, мяса (телятина, свинина, птица, бульоны),
некоторых овощей (горох, бобовые, цветная капуста, спар-
жа, шпинат), грибов.
Лечение острого подагрического артрита. Для купирования ос-
трого приступа подагры применяют лекарственные средства трех
классов: НПВС, ГКС (локально и системно) и колхицин.
НПВС относятся к препаратам выбора. При использовании
НПВС для купирования острого приступа подагры побочные эф-
фекты развиваются реже, чем при лечении других заболеваний.
ГКС при системном применении по эффективности не уступа-
ют НПВС и колхицину и используются при наличии противопока-
заний для назначения последних, особенно у пожилых пациентов.
Внутрисуставное введение ГКС с обязательным предварительным
промыванием сустава является чрезвычайно эффективным мето-
дом купирования острого подагрического артрита.
Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие пре-
параты, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 339
осложнений. Его назначают, главным образом, при неэффективно-
сти НПВС или при наличии противопоказаний для их назначения.
Лечение хронической подагры. У пациентов с частыми (3–4 раза
в год) приступами острого подагрического артрита, и особенно c
хронической подагрой и нефролитиазом, абсолютно показано про-
ведение терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой
кислоты (менее 400 мкмоль/л). Лечение основано на применении
аллопуринола и урикозурических лекарственных препаратов.
Основной антигиперурикемический препарат — аллопуринол,
который эффективен как при гиперпродукции, так и при снижен-
ной экскреции мочевой кислоты.
Для снижения количества уратов в организме целесообразно
назначение урикозурических средств — пробенецида, сульфинпи-
разона или бензпромарона.
Экспертиза трудоспособности. При подагрическом артрите па-
циент нетрудоспособен максимум 20–25 дней.
Прогноз. В целом прогноз при подагрическом артрите благо-
приятный, но в 20–50 % случаев развивается уролитиаз, а причи-
ной смерти 18–25 % больных подагрой служит ХПН.
Профилактика подагры необходима у пациентов, получающих
химиотерапию и имеющих высокий риск развития некроза и распа-
да опухоли. У больных лейкозами и лимфомами во время проведения
химиотерапии следует применять гипоурикемические лекарствен-
ные средства начиная с первого дня (аллопуринол в дозе 600 мг/сут).
Профилактика гиперурикемии требует ограничения приема
мясной пищи, углеводов, а также таких продуктов, как томаты,
шпинат, шоколад, необходимо резкое ограничение алкоголя.
СПОНДИЛИТ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — хроническое
сис темное воспалительное заболевание, преимущественно поража-
ющее позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения.
В МКБ-10 соответствует рубрике M45 — Анкилозирующий
спондилит.
Эпидемиология. Заболеваемость составляет 3,9 случая на
100 тыс. населения, распространенность — 4–14 случаев на тысячу
населения. Смертность (основная причина летальных исходов —
патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрес-
https://t.me/med1917
340 Внутренние болезни
сии спинного мозга) при анкилозирующем спондилите может до-
стигать 5 %. Чаще заболевают мужчины (в 3 раза), главным образом
в возрасте 15–30 лет.
Классификация:
i идиопатический анкилозирующий спондилит (в т.ч. юве-
нильный идиопатический анкилозирующий спондилит);
i анкилозирующий спондилит как одно из проявлений дру-
гих спондилоартритов (псориатического артрита, реактив-
ных арт ритов);
i анкилозирующий спондилит, ассоциированный с неспеци-
фическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Клиника. Основными жалобы пациентов при анкилозирующем
спондилите являются боли в нижних отделах спины, ягодицах и
грудной клетке, усиливающиеся по ночам или в покое и сопро-
вождающиеся утренней скованностью. Боли уменьшаются после
физической нагрузки. При выраженном болевом синдроме в обла-
сти шеи следует исключить подвывих в срединном атлантоосевом
суставе и перелом позвонка на фоне остеопороза. Характерный, но
поздний признак заболевания — «поза просителя», обусловленная
кифозом шейного и грудного отделов позвоночника.
При объективном осмотре проводят измерение экскурсии
грудной клетки и тест Шобера. Для измерения экскурсии грудной
клетки определяют окружность грудной клетки на уровне сосков
на вдохе и выдохе. В норме разница составляет не менее 5 см, при
анкилозирующем спондилите она уменьшается.
Тест Шобера: отмечают точку, соответствующую остистому
отростку V поясничного позвонка, и точку, находящуюся на 10 см
выше его. Пациента просят максимально согнуть спину в пояснич-
ном отделе и вновь измеряют расстояние между указанными точка-
ми. Изменение расстояния не более 4 см свидетельствует об огра-
ничении подвижности поясничного отдела позвоночника.
При пальпации выявляется болезненность в области остистых
отростков позвонков и гребней подвздошных костей, в местах при-
крепления пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза.
Диагностика. К обязательным лабораторным методам от-
ность во спалительного процесса, у 50 % пациентов выявляют нор-
мохромную анемию), общий анализ мочи (микрогематурия при
IgA-нефропатии, протеинурия при амилоидозе почек), определе-
ние концентрации креатинина крови, повышение которой свиде-
тельствует о нарушении функции почек.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана