Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Заболевания суставов 321
повысить до 20 мг в неделю. Для профилактики побочных
реакций назначают фолиевую кислоту. Контрольные лабо-
раторные исследования: определяют концентрацию гемо-
глобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, активность
АЛАТ и АСАТ в крови 1 раз в 2 недели в течение первых
2 месяцев, затем ежемесячно. Исследование содержания
креатинина в крови проводят каждые 6 месяцев. Рентгено -
графия грудной клетки показана перед началом лечения или
при появлении кашля или одышки. Обязательна временная
отмена лекарственного препарата при развитии интеркур-
рентной инфекции.
2. Лефлуномид (арава) по эффективности и безопасности не
уступает метотрексату.
3. Сульфасалазин.
4. Аминохиноловые (противомалярийные) препараты: гидро-
ксихлорохин (плаквенил) и хлорохин (делагил). Обязатель-
но офтальмологическое обследование 1 раз в 6 месяцев.
5. Препараты золота — пероральные препараты золота —
ауранофин (ауропан) применяются в настоящее время ред-
ко. Парентеральные препараты золота в РФ не зарегистри-
рованы.
6. Циклоспорин А.
7. Моноклональные антитела. Перспективы лечения РА связа-
ны с применением химерных моноклональных антител: ин-
фликсимаб (ремикейд) к фактору некроза опухоли-альфа,
ритуксимаб (мабтера) и окрелизумаб к трансмембранному
антигену CD20 В-лимфоцитов, актемра к рецептору интер-
лейкина-6.
Хирургическое лечение. Основными видами оперативного лече-
ния считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез.
Экспертиза трудоспособности. При РА I–II степени активности
срок временной нетрудоспособности составляет 30–45 дней, при
РА III степени активности до 65–100 дней.
Профилактика. Этиология болезни неизвестна, поэтому пер-
вичную профилактику данного заболевания не проводят.
В амбулаторных условиях больных РА ведут врачи общей прак-
тики в тесном контакте с ревматологом. Пациенты должны знать
особенности режима, двигательной активности и диеты при РА.
Они должны понимать необходимость длительного непрерывно-
го комбинированного лечения и быть детально информированы
https://t.me/med1917
322 Внутренние болезни
о побочных эффектах лекарственных препаратов, а при появлении
соответствующих симптомов немедленно прекратить прием пре-
парата и обратиться к врачу.
Прогноз. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА
на 3 года ниже у женщин и на 7 лет у мужчин. Причины смерти
не отличаются от таковых в общей популяции. У больных РА по
сравнению с общей популяцией повышена смертность от заболева-
ний ССС, инфекций, поражения почек, ЖКТ и респираторных за-
болеваний. Одна из причин снижения продолжительности жизни
у больных РА наличие субклинического васкулита, приводящего
к раннему развитию атеросклероза.
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этио-
логии, со сходными биологическими, морфологическими, кли-
ническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит по-
ражение всех компонентов суставов, в первую очередь — хряща,
а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок,
капсулы и околосуставных мышц.
По МКБ-10 соответствует рубрикам М15-М19 — Артрозы.
Эпидемиология. Остеоартроз — самая распространенная форма
поражения суставов и ведущая причина нетрудоспособности, вы-
зывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые
затраты не только для больного, но и для общества в целом.
Занимает лидирующее место (60 %) среди ревматических забо-
леваний. Остеоартроз обычно манифестирует в возрасте старше
40 лет. Более 20 % населения земного шара страдает остеоартрозом.
Этиология и патогенез. Мнение о том, что остеоартроз пред-
ставляет собой группу заболеваний, различных по пораженным
суставам, но имеющих признаки общего патологического процес-
са, который приводит к суставной недостаточности, возникло из
анализа факторов риска при разных локализациях заболевания.
Например, факторы риска для остеоартроза тазобедренных и ко-
ленных суставов имеют четкие различия. При остеоартрозе тазо-
бедренных суставов нет отличий по полу, часты врожденные де-
фекты развития. При остеоартрозе коленных суставов отмечается
преобладание женщин и предшествующее травматическое пов-
реждение суставов.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 323
В соответствии с современными представлениями, остеоарт-
роз развивается вследствие взаимодействия множества средовых и
генетических факторов. Соответственно этому заболевание имеет
мультифакториальный патогенез со многими признанными фак-
торами риска.
Эндогенные факторы: возраст, пол, дефекты развития, наслед-
ственная предрасположенность.
Экзогенные факторы: травмы, профессиональная деятельность,
спортивная активность, избыточный вес.
Основной предполагаемый фактор развития болезни — несоот-
ветствие между механической нагрузкой, приходящейся на сустав-
ную поверхность хряща, и его физиологическими возможностями
адаптивно сопротивляться данной нагрузке.
Нарушается равновесие анаболических и катаболических про-
цессов. Возникают нарушения обмена и синтетической активно-
сти хондроцитов, физико-химические повреждения матрикса сус-
тавного хряща.
Продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигена-
ми, индуцируют воспаление.
Классификация. Выделяют две основные формы остеоартроза:
первичную (идиопатическую) и вторичную, возникающую на фоне
различных заболеваний.
I. Первичный (идиопатический)
А. Локализованный
1. Суставы кистей:
• дистальные и проксимальные межфаланговые;
• первые запястно-пястные суставы.
2. Суставы стоп: первые плюснефаланговые суставы.
3. Тазобедренные суставы.
4. Коленные суставы.
5. Позвоночник: межпозвонковые суставы шейного
и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
6. Акромиально-ключичные суставы.
7. Другие суставы.
Б. Генерализованный (3 группы суставов и более)
1. С поражением дистальных и проксимальных меж-
фаланговых суставов.
2. С поражением крупных суставов.
3. Эрозивный.
https://t.me/med1917
324 Внутренние болезни
II. Вторичный
1. Посттравматический
2. Врожденные, приобретенные или эндемические заболева-
ния (болезнь Бертеса, синдром гипермобильности и др.).
3. Метаболические болезни (болезнь Гоше, болезнь Виль-
сона, гемохроматоз, охроноз).
4. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпа-
ратиреоз, акромегалия, гипотиреоз).
5. Болезнь отложения кальция (гидроксиапатит, фосфат
кальция).
6. Нейропатии (болезнь Шарко).
7. Другие заболевания (аваскулярный некроз, болезнь Пед-
жета, ревматоидный артрит, реактивный артрит и др.).
Рентгенологическая классификация
1. Изменения отсутствуют.
2. Сомнительные рентгенологические признаки.
3. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной
щели, единичные остеофиты).
4. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной
щели, множественные остеофиты).
5. Выраженные изменения (суставная щель почти не просле-
живается, выявляют грубые остеофиты).
Клиника. Боль и ограничение функции сустава — ведущие кли-
нические симптомы остеоартроза. Первые проявления заболевания
пациенты часто ощущают как дискомфорт, не обращают на него
внимания, особенно если это первый эпизод, за которым обычно
следует длительный бессимптомный период.
В начальных стадиях боль при остеоартрозе носит механиче-
ский характер — возникает при движении и проходит в покое.
К особенностям поражения суставов при остеоартрозе отно-
сятся:
i постепенное начало боли;
i боль в пораженных суставах, усиливающаяся при физиче-
ской нагрузке и ослабевающая в покое;
i усиление боли в положении стоя или при нагрузке;
i появление боли в покое свидетельствует о присоединении
воспалительного компонента;
i утренняя скованность длится менее 30 мин (присоединение
воспалительного компонента может приводить к удлине-
нию утренней скованности);
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 325
i «феномен геля» — скованность после периодов неподвиж-
ности суставов;
i увеличение размера, припухлость и сглаженность контуров
в области суставов;
i нестабильность связочного аппарата суставов;
i крепитация при активном движении в суставе;
i ограничение активных и пассивных движений в суставе;
i атрофия окружающих мышц;
i постепенно развиваются деформации конечностей (варус-
ная деформация коленных суставов, «квадратная кисть»,
узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных
и проксимальных межфаланговых суставах кистей).
Причины и механизмы болевого синдрома при остеоартрозе
многообразны. Причинами боли при остеоартрозе могут быть тра-
бекулярные микропереломы, костный венозный стаз и внутриме-
дулярная гипертензия, наличие хронического синовита, усиление
давления на субхондральную кость, спазм околосуставных мышц,
дегенеративные изменения связок, раздражение остеофитами ок-
ружающих тканей.
Остеоартроз, как правило, не сопровождается общими симпто-
мами (утомляемость, потеря массы тела, снижение аппетита).
Для первичного остеоартроза нетипично поражение следующих
групп суставов: пястно-фаланговые суставы кистей, лучезапястные
суставы, локтевые суставы, голеностопные суставы, 2–5 плюсне-
фаланговые суставы стоп.
Диагностика. Лабораторная диагностика. При остеоартрозе от-
сутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови,
не обнаруживается РФ, концентрация мочевой кислоты в преде-
лах нормы. У пациента может быть повышен уровень общего хо-
лестерина и глюкозы (или нарушенная толерантность к глюкозе)
вследствие сопутствующих нарушений метаболических процессов
в организме.
Исследование синовиальной жидкости (проводится при нали-
чие синовита для дифференциальной диагностики) — характерен
невоспалительный характер синовиальной жидкости: прозрачная,
вязкая, с концентрацией лейкоцитов не более 2000 кл/мм
3
.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение сыво-
роточных трансаминаз и креатинина проводятся перед началом
лечения в целях выявления возможных противопоказаний для на-
значения лекарственных препаратов.
https://t.me/med1917
326 Внутренние болезни
Инструментальные исследования. Ведущий метод — рентгено-
логическое исследование суставов, при котором выявляются ос-
новные рентгенологические признаки — сужение суставной щели,
остеофитоз, субхондральный остеосклероз.
Дополнительно для изучения характера поражения всех со-
ставляющих сустава применяются МРТ, КТ, остеосцинтиграфия,
УЗИ.
Лечение. Цель лечения — уменьшение боли, коррекция функ-
циональной недостаточности суставов, ограничение прогрессиро-
вания заболевания и улучшение качества жизни больных.
Немедикаментозные методы. Лечебная физкультура не должна
вызывать болей в суставах и проводится без статических нагрузок
(сидя, лежа, в бассейне). Для уменьшения нагрузки на суставы ис-
пользуют ортопедическую коррекцию (супинаторы, надколенни-
ки, ортезы и другие ортопедические приспособления) и трости.
Физиотерапия: тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия,
лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, чрескож-
ная электростимуляция нервов.
Возможно сочетание физиотерапевтических процедур и ле-
карственных форм НПВС для наружного применения. Локаль-
ная терапия кремом долгит в сочетании с фонофорезом повышает
эффективность лечебного воздействия, нивелируя отрицательное
влияние изменений кожи, связанных с возрастом пациента и дли-
тельностью заболевания, на проникновение ибу- профена в ткани.
Фонофорез увеличивает эффективность лечебного воздей ствия бо-
лее чем на 80 %.
Долгит гель оптимально подходит для применения при ультра-
фонофорезе, поскольку обладает ярко выраженными скользящими
свойствами и не содержит местно-раздражающих реагентов.
Рекомендуется снижение массы тела, соблюдая диету.
Лекарственная терапия. Лекарственные препараты, модифици-
рующие симптомы болезни, подразделяются на быстродейству-
ющие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие
(хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, неомы-
ляющие соединения сои/авокадо, диацереин).
«Простые» анальгетики (например, парацетамол) рекоменду-
ются в качестве средств первого ряда выбора для уменьшения боли
у пациентов с умеренными непостоянными болями и при отсут-
ствии признаков воспаления.
НПВС являются наиболее широко применяемыми в клини-
ческой практике лекарственными средствами. Перед назначением
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 327
НПВС следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск
осложнений со стороны ЖКТ. Необходимо помнить, что любые
НПВС относятся к препаратам, назначение которых необходимо
избегать при наличии у пациента хронической сердечной недоста-
точности. Нецелесообразно при суставном синдроме назначение
пациентам индометацина (пероральных и местных форм) с учетом
его отрицательного воздействия на метаболизм суставного хряща.
Местные формы НПВС, применяемые для лечения пораже-
ния коленных суставов и суставов кистей, достаточно эффективны
и безопасны.
Трамадол применяется в течение короткого периода в целях ку-
пирования сильной боли, при неэффективности НПВС или пара-
цетамола.
Возможно введение ГКС в полость сустава при остеоартрозе
с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. При-
меняют бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон. Эффект
лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов вос-
паления, длится в 1–4 недели. Частота введения не более 2–3 раз
в год.
Медленнодействующие симптоматические препараты оказы-
вают действие на боль и функциональное состояние суставов и
обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отли-
чительная особенность этих препаратов — время наступления эф-
фекта спустя 2–8 недель от начала лечения.
Для перорального приема используются хондроитин суль-
фат (хондроитин-Акос, структум, хондролон), глюкозамин (дона,
«аминоартрин, глюкозамин»), хондроитин сульфат + глюкозамин
(кондронова, артра, терафлекс), препарат растительного проис-
хождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани, — пиаскледин
300. Для наружного применения — хондроитин-Акос, терафлекс,
хондроксид.
Для внутрисуставного введения — гиалуроновая кислота, алф-
лутоп, адгелон. Для парентерального введения (в/м) — алфлутоп.
Хирургическое лечение включает артроскопические операции,
остеотомию и эндопротезирование.
Профилактика направлена на устранение возможных негатив-
ных влияний экзогенных факторов, раннее выявление и своевре-
менную коррекцию врожденных и приобретенных нарушений ста-
тики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, genu varum,
genu valgum).
https://t.me/med1917
328 Внутренние болезни
Прогноз при остеоартрозе в отношении жизни благоприят-
ный. Вместе с тем заболевание занимает одно из первых мест сре-
ди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социаль-
ную значимость заболевания. Наиболее неблагоприятен прогноз
в отношении трудоспособности у пациентов, страдающих коксар-
трозом.
АРТРИТ РЕАКТИВНЫЙ
Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов,
развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишеч-
ной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит,
конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные пора-
жения кожи, носит название синдрома Рейтера.
В МКБ-10 соответствует рубрике M02 — Реактивные артро-
патии.
Эпидемиология. После бактериальной дизентерии РеА развива-
ется в 2,5 % случаев, после мочеполовых инфекций — в 0,8 %. Пре-
обладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — мужской
(урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у жен-
щин, а энтероколитический РеА — в 10 раз чаще).
Классификация. Различают урогенитальный, энтероколитиче-
ский РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению раз-
личают острый (менее 6 месяцев), затяжной (от 6 до 12 месяцев)
и хронический (более 12 месяцев) РеА.
Клиника. Поражение суставов: несимметричный артрит с пора-
жением небольшого числа суставов преимущественно нижних ко-
нечностей (главным образом, голеностопных, коленных и суставов
пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обыч-
но в течение 1 месяца после перенесенной острой кишечной или
мочеполовой инфекции. Возможно вовлечение любых других су-
ставов, общее число воспаленных суставов редко превышает шесть.
Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как
правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов
позвоночника (спондилит).
Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и свя-
зок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических
зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация энте-
зитов — пяточная область. Тендовагинит отдельных пальцев стоп
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 329
(реже кистей), приводящий к болям, отечности всего пальца, нару-
шениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи
(«палец в виде сосиски», дактилит).
Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъ-
юнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезнен-
ные эрозии в полости рта). Конъюнктивит чаще бывает малосимп-
томным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней),
односторонним или двусторонним. Возможно развитие острого
одностороннего переднего увеита.
Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) — безболезненный
очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз
с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ла-
донях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).
Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтое прокрашива-
ние, онихолизис и другие виды ониходистрофии.
Системные проявления: аортит, недостаточность аортального
клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломеруло-
нефрит. В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикар-
дит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической не-
рвной системы (полиневрит). Лимфаденопатия, чаще паховая (при
мочеполовой триггерной инфекции).
Диагностика. Обязательные лабораторные исследования. Об-
щий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нор-
мохромная анемия.
Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, мик-
рогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бак-
териологического исследования мочи).
Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» —
культуральный метод малоприменим в рутинной практике. Ис-
пользуют исследование антител к хламидиям или поиск антигенов
(фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов) — полиме-
разная цепная реакция (ПЦР). Материалом для исследования яв-
ляются соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки
матки.
Исследование на антитела к ВИЧ проводится всем больным
для исключения одновременного с другими заболеваниями, пере-
дающимися половым путем, заражения ВИЧ-инфекцией. Иссле-
дование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-
инфекции.
Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmo-
nella, Shigella.
https://t.me/med1917
330 Внутренние болезни
Иммунологические исследования: антинуклеарные антитела
и ревматоидный фактор отсутствуют.
Исследование синовиальной жидкости является дополнитель-
ным исследованием. При РеА наблюдают признаки воспалитель-
ного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое
образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл)
с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от
септического артрита снижение концентрации глюкозы нехарак-
терно.
Инструментальные исследования. Рентгенологические исследо-
вания относятся к обязательным инструментальным исследовани-
ям. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хро-
ническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно
одностороннего, наблюдают чаще у носителей антигена HLA-B27.
Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.
К дополнительным инструментальным исследованиям относится
ЭхоКГ, при которой возможно выявление поражения аортальных
клапанов при аортите (наблюдается редко).
Диагностика. У всех лиц (особенно молодого возраста) с моче-
половой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей
развитию артрита в период до 6–8 недель, следует проводить поиск
триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии
и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо
бактериологическое исследование кала. Наиболее доказательны
положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в
культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при по-
севе кала. В случае отрицательных результатов этих исследований
необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими
различными непрямыми методами (для хламидиоза — прямая
иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворот-
ке крови; для энтеробактерий определение антител в сыворотке
крови).
Выделяют следующие диагностические критерии РеА
«Большие» критерии
1. Артрит (необходимо наличие двух из трех характеристик):
• асимметричный;
• поражение ограниченного числа суставов (не более
шести), преимущественно нижних конечностей;
• поражение суставов нижних конечностей.
2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (на-
личие одного из двух проявлений):
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана