Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 3814 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Пороки сердца 131

ноз сравнивают с «рыбьим ртом». Последняя форма стеноза требует

протезирования митрального клапана. Ограничению подвижности

створок способствует также кальцификация клапана.

Митральный стеноз нередко сопровождается и митральной не-

достаточностью, хотя у

больных с этим пороком бывает «чистое»

сужение.

Гемодинамика. В норме площадь митрального отверстия состав-

ляет 4–6 см

. При уменьшении этой площади вдвое достаточное

наполнение кровью левого желудочка происходит лишь при повы-

шении давления в левом предсердии. При уменьшении площади мит-

рального отверстия до 1 см давление в левом предсердии достигает

20 мм рт. ст. В свою очередь, повышение давления в левом предсер-

дии и в легочных венах приводит к повышению давления в легочной

артерии (легочной гипертензии). Умеренное повышение давления в

легочной артерии может происходить в результате пассивной пере-

дачи давления из левого предсердия и легочных вен на артериальное

русло легких. Более значительное повышение давления в легочной

артерии обусловлено рефлекторно вызываемым спазмом артериол

легких из-за повышения давления в устьях легочных вен и левом

предсердии. При длительно существующей легочной гипертензии

возникают органические склеротические изменения артериол с их

облитерацией. Они необратимы и стойко поддерживают высокий

уровень легочной гипертензии даже после устранения стеноза. На-

рушения внутрисердечной гемодинамики при этом пороке харак-

теризуются прежде всего некоторым расширением и гипертрофией

левого предсердия и одновременно гипертрофией правых отделов

сердца. В случаях чистого митрального стеноза левый желудочек

практически не страдает, и его изменения указывают на митральную

недостаточность или другое сопутствующее заболевание сердца.

Клиника. Следует учитывать, что митральные пороки характе-

ризуются длительным периодом отсутствия клинической симпто-

матики.

Таблица 24

Классификация митрального стеноза по степени тяжести

Степень

Площадь митрального

отверстия, см

Трансмитральный градиент

давления, мм рт. ст.

Умеренная > 1,5 < 5

Выраженная 1–1,5 5–10

Тяжелая < 1 > 10

https://t.me/med1917

132 Внутренние болезни

Заболевание длительно может оставаться почти бессимптом-

ным и обнаруживаться при случайном врачебном осмотре.

Пациенты с митральными пороками могут предъявлять следу-

ющие жалобы:

i одышка (при физической нагрузке, пароксизмальная ноч-

ная одышка, сердечная астма);

i повышенная утомляемость;

i ощущение сердцебиения, дискомфорта в левой половине

грудной клетки;

i кровохарканье;

i охриплость голоса;

i синкопальные состояния (при пролапсе митрального кла-

пана);

i периферические отеки;

i ощущение тяжести в правом подреберье.

Возможно наличие признаков эмболических осложнений с по-

ражением сосудов головного мозга (транзиторная ишемическая

атака, преходящие нарушения зрения и др.).

Следует учитывать, что ухудшение состояния больных может

происходить по причинам, приводящим к усилению работы серд-

ца и увеличению сердечного выброса (лихорадка, пароксизмальная

тахикардия, анемия, беременность, тиреотоксикоз). Большое зна-

чение имеют сведения о повторных ревматических атаках (до 60 %

пациентов их не замечают).

Объективно у пациентов с митральным стенозом отмечаются

следующие симптомы:

i внешний вид: синюшные губы и красные щеки (facies mit-

ralis);

i пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны,

слабое наполнение;

i шейные вены: при отсутствии правожелудочковой недоста-

точности признаков патологии не отмечают;

i верхушечный толчок имеет обычную локализацию и интен-

сивность (смещение указывает на наличие сопутствующей

митральной недостаточности или аортального порока);

диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»).

При аускультации выявляют следующие изменения.

I тон усилен («хлопающий»). При выраженных фиброзных из-

менениях, кальцинозе створок или их деформации усиление может

исчезнуть.

https://t.me/med1917

Пороки сердца 133

II тон не изменен. При наличии легочной гипертензии выслу-

шивают акцент II тона над легочной артерией.

Тон («щелчок») открытия митрального клапана (в диастолу).

Усиленный I тон, II тон и тон открытия митрального клапана об-

разуют «ритм перепела».

Диастолический шум — низкочастотный, носит характер декре-

щендо, возникает сразу после тона открытия митрального клапана,

усиливается после физической нагрузки. Шум лучше выслушивать

в положении больного лежа на левом боку.

Диастолический шум недостаточности клапана легочной арте-

рии (шум Грехема—Стилла).

В течении митрального стеноза выделяют три периода. В пер-

вом периоде, при котором степень сужения умеренная, достигается

полная компенсация порока гипертрофированным левым предсер-

дием. При этом могут сохраняться работоспособность и отсутство-

вать какие-либо жалобы.

Во втором периоде, когда гипертрофированное левое предсер-

дие уже не может полностью компенсировать нарушение внутри-

сердечной гемодинамики, возникают те или иные признаки застоя

в малом круге кровообращения. Вначале сердцебиение, одышка,

кашель (иногда с примесью крови в мокроте) возникают лишь при

физической нагрузке. В некоторых случаях возможно появление

длительных болей типа кардиалгии. Одышка и цианоз имеют тен-

денцию к нарастанию.

В третьем периоде, при легочной гипертонии, развиваются ги-

пертрофия и дилатация правого желудочка. Появляются характер-

ные симптомы правожелудочковой недостаточности, набухание

шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит, гидроторакс; нарас-

тает истощение.

Дифференциальная диагностика. Необходимо учитывать, что

не каждый выслушиваемый шум следует рассматривать как па-

тологический, так как в ряде случаев он может быть функцио-

нальным.

При тщательном обследовании диагноз митрального порока

обычно не вызывает сомнений. Цель дифференциальной диагно-

стики, как правило, состоит в установлении этиологии клапанного

поражения.

Митральный стеноз дифференцируют с миксомой левого пред-

сердия, другими клапанными дефектами (митральной недостаточ-

ностью, стенозом трехстворчатого клапана), дефектом межпред-

сердной перегородки.

https://t.me/med1917

134 Внутренние болезни

Митральная недостаточность

Определение. Митральная недостаточность — неспособность лево-

го предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному

движению крови из левого желудочка в левое предсердие во время

систолы желудочков сердца.

Эпидемиология. Наиболее частой причиной митральной недоста-

точности является пролапс митрального клапана

(2–6 % попу ляции).

Менее чем в 30 % случаев митральная недостаточность имеет

ревматическую этиологию. У мужчин митральная недостаточность

отмечается чаще.

Этиология. В отличие от митрального стеноза, митральная не-

достаточность может возникнуть в результате многих причин. На-

иболее тяжелое поражение самих створок митрального клапана с

развитием выраженной регургитации встречается в основном при

острой ревматической лихорадке (чаще в сочетании с сужением

левого венозного отверстия), инфекционном эндокардите, реже —

при разрывах створок в результате травмы или спонтанных.

Поражение митрального клапана с его недостаточнотью может

быть также при ряде системных заболеваний: системной красной

волчанке, ревматоидном артрите, системной склеродермии, эози-

нофильном эндокардите Леффлера и др. Обычно при этих заболе-

ваниях регургитация через митральное отверстие невелика.

Изменение створок митрального клапана с его недостаточно-

стью в сочетании с другими дефектами может быть проявлением

врожденного порока сердца. Иногда повреждение створок являет-

ся следствием системного дефекта соединительной ткани, напри-

мер при синдромах Элерса—Данлоса, Марфана.

К митральной недостаточности без патологии створок клапана

может приводить изменение хорд: их отрыв, удлинение, укороче-

ние и врожденное неправильное расположение, а также поврежде-

ние папиллярных мышц.

Митральная недостаточность возникает также в результате рас-

ширения полости левого желудочка и фиброзного кольца митраль-

ного клапана без повреждения клапанного аппарата (так называ-

емая относительная митральная недостаточность). Это возможно

при поражении миокарда левого желудочка в результате прогрес-

сирования артериальной гипертензии, аортальных пороков сердца,

Пролапс митрального клапана (ПМК) — патологическое провисание (прогибание)

одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие во время систолы ле-

вого желудочка.

https://t.me/med1917

Пороки сердца 135

атеросклеротического кардиосклероза, дилатационной кардиоми-

опатии, тяжелых миокардитов.

Гемодинамика. В начале систолы, до открытия створок аорталь-

ного клапана, в результате повышения давления в левом желудоч-

ке происходит возврат крови в левое предсердие. Он продолжается

в течение всей систолы желудочка. Величина регургитации крови

в левое предсердие зависит от размеров клапанного дефекта, гра-

диента давления в левом желудочке и левом предсердии. В тяже-

лых случаях она может достигнуть 50–75 % общего выброса крови

из левого желудочка. Это приводит к увеличению диастолического

давления в левом предсердии. Его объем также увеличивается, что

сопровождается большим наполнением левого желудочка в диа-

столу с увеличением его конечного диастолического объема. Такая

повышенная нагрузка на левый желудочек и левое предсердие при-

водит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.

Таким образом, в результате митральной недостаточности уве-

личивается нагрузка левых камер сердца. Повышение давления в

левом предсердии вызывает переполнение венозного отдела мало-

го круга кровообращения и застойные явления в нем.

Классификация митральной недостаточности по степени тяжести

определяется объемом регургитирующей крови.

По выраженности струи регургитации в левом предсердии вы-

деляют 4 степени митральной недостаточности.

Минимальная (I степень): регургитация на уровне створок (дли-

на струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального

клапана в левом предсердии).

Средняя (II степень): регургитирующий поток проникает в по-

лость левого предсердия на 30 % (10–15 мм).

Выраженная (III степень): регургитирующий поток проникает

до середины левого предсердия.

Тяжелая (IV степень): регургитация по всей длине левого пред-

сердия.

Клиника. Клинические проявления митральной недостаточно-

сти широко варьируют и зависят в основном от степени повреждения

клапана и выраженности регургитации в левое предсердие. Тяжелое

поражение клапана с чистой митральной недостаточностью наблю-

дается относительно редко. При регургитации 25–50 % выявляются

признаки расширения левых камер сердца и сердечная недостаточ-

ность. При небольшой регургитации, обусловленной незначитель-

ным повреждением створок митрального клапана или чаще другими

факторами, определяются только систолический шум на верхушке

https://t.me/med1917

136 Внутренние болезни

сердца и небольшая гипертрофия левого желудочка, а другие объек-

тивные признаки и жалобы у больных могут отсутствовать.

Жалобы больных при митральной недостаточности бывают свя-

заны с сердечной недостаточностью, прежде всего с застоем в ма-

лом круге кровообращения. Отмечаются сердцебиение и одышка

сначала при физическом напряжении. Острая сердечная недоста-

точность с отеком легкого бывает значительно реже, чем при мит-

ральном стенозе, так же как и кровохарканье. Застойные явления в

большом круге кровообращения (увеличение печени, отеки) появ-

ляются поздно, прежде всего у больных с мерцательной аритмией.

При исследовании сердца отмечают гипертрофию и дилатацию

левого желудочка и левого предсердия, а позже и правого желудоч-

ка: верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда

вниз, верхняя граница сердца — по верхнему краю III ребра.

Острую тяжелую митральную недостаточность следует подоз-

ревать у больных с внезапно развившейся одышкой, отеком легких

и/или кардиогенным шоком. Необходимо обращать внимание на

следующие жалобы пациентов:

i выраженная одышка;

i кашель, в ряде случаев со светлой мокротой (иногда с при-

месью крови);

i ортостатическая артериальная гипотензия;

i наличие признаков правожелудочковой недостаточности

(дискомфорт в правом подреберье, быстрое насыщение во

время еды, отеки).

Объективно у пациентов с митральной недостаточностью отме-

чаются следующие симптомы:

i пульс при тяжелой митральной недостаточности характери-

зуется быстрым подъемом, имеет среднее наполнение;

i пульс при развитии мерцательной аритмии становится не-

ритмичным;

i шейные вены при отсутствии легочной гипертензии не из-

менены;

i верхушечный толчок разлитой, длительный, смещен влево.

При аускультации выявляют следующие признаки:

I тон имеет нормальный характер или ослаблен (при тяжелой

митральной недостаточности);

II тон расщеплен (быстрое опорожнение левого желудочка

приводит к раннему аортальному компоненту), может

плохо выслушиваться из-за шума;

https://t.me/med1917

Пороки сердца 137

III тон выявляют часто, и он необязательно связан с наличием

левожелудочковой недостаточности;

IV тон обнаруживают редко (не выслушивается при мерца-

тельной аритмии).

Высокочастотный голосистолический шум максимально выражен

на верхушке сердца, может иррадиировать влево в подмышечную об-

ласть (при поражении задней створки митрального клапана) и вверх

вдоль грудины (при поражении передней створки). Шум усиливает-

ся при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

При пролапсе митрального клапана выслушивается митраль-

ный щелчок — дополнительный аускультативный феномен, отме-

чаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу. Воз-

можно выявление систолического шума митральной регургитации.

Острая митральная недостаточность проявляется симптомати-

кой кардиогенного шока или отека легких. При объективном об-

следовании выявляют следующие признаки:

i голосистолический шум на верхушке, проводящийся в ле-

вую подмышечную область, может иррадиировать на осно-

вание сердца, при отсутствии острой тяжелой митральной

недостаточности может быть непродолжительным;

i наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных

с синусовым ритмом);

i признаки правожелудочковой недостаточности (набухание

шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей).

Дифференциальная диагностика. Митральную недостаточность

дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, легочной

или трикуспидальной регургитацией, дефектом межжелудочковой

перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).

Пролапс митрального клапана дифференцируют с другими

клапанными поражениями, констриктивным перикардитом (рент-

генография, ЭхоКГ), аневризмой левого желудочка (рентгеногра-

фия, ЭхоКГ).

Диагностика митральных пороков сердца. Лабораторные исследова-

ния. Всем пациентам с митральным пороком сердца следует провес-

ти общий и биохимический анализы крови (скрининг на сахарный

диабет, гиперхолестеринемию, оценку состояния функций печени и

почек), что особенно важно при предполагаемом дальнейшем опе-

ративном лечении. У больных с митральным пороком и мерцатель-

ной аритмией следует оценить функцию щитовидной железы.

Инструментальные исследования. ЭКГ в 12 стандартных отве-

дениях. ЭКГ-признаки митрального стеноза: при синусовом ритме

https://t.me/med1917

138 Внутренние болезни

выявляют P-mitrale, глубокую отрицательную фазу зубца P в отве-

дении V

; часто обнаруживают мерцательную аритмию. Расшире-

ние и зазубренность зуба Р в I и II отведениях, что указывает на пе-

регрузку и гипертрофию левого предсердия. В дальнейшем, в связи

с прогрессированием гипертрофии правого желудочка, отмечают-

ся тенденция к правому типу ЭКГ, увеличение зубца R в правых

грудных отведениях и другие изменения. При наличии признаков

гипертрофии левого желудочка необходимо исключить ее другие

причины (митральная недостаточность, аортальный порок, арте-

риальная гипертензия).

ЭКГ-признаки митральной недостаточности: при синусовом

ритме выявляют признаки гипертрофии и дилатации левого пред-

сердия. Признаки гипертрофии левого желудочка (а также обоих

предсердий) регистрируют при давно существующей митральной

недостаточности и наличии легочной гипертензии.

ЭКГ-признаки при пролапсе митрального клапана: обычно из-

менения на ЭКГ отсутствуют. Могут регистрироваться двухфазные

или отрицательные зубцы Т в отведениях II, III, aVF, а также над-

желудочковые и желудочковые экстрасистолы.

Больным с ПМК и наличием таких клинических проявлений,

как ощущение сердцебиения и синкопальные состояния, показано

проведение суточного мониторирования ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях с конт-

растированием пищевода бариевой взвесью.

Рентгенологические признаки митрального стеноза:

i признаки венозной легочной гипертензии, линии Керли

типа B. При артериальной легочной гипертензии отмечают

симптом «ампутации»;

i расширение ствола и ветвей легочной артерии;

i в прямой проекции — выбухание ушка левого предсердия

и ствола легочной артерии (3-й и 2-й дуг сердца);

i в правой косой проекции увеличенное левое предсердие от-

тесняет контрастированный пищевод кзади (обычно по дуге

малого радиуса);

i кальцификация митрального клапана.

Рентгенологические признаки митральной недостаточности:

i дилатация левого предсердия и его ушка (3-я дуга);

i увеличение левого желудочка (4-я дуга);

i кардиомегалия при длительном существовании порока;

i характерные признаки легочной гипертензии (при выра-

женной митральной недостаточности).

https://t.me/med1917

Пороки сердца 139

i отклонение пищевода кзади увеличенным левым предсер-

дием по дуге большого радиуса (8–10 см).

Рентгенографические изменения при ПМК обычно отсутст-

вуют.

ЭхоКГ показана всем больным с митральным пороком сердца.

ЭхоКГ при митральном стенозе. Показания к проведению транс-

торакальной ЭхоКГ больным с митральным стенозом.

1. Диагностика порока, оценка гемодинамической тяжести

(градиент, площадь митрального отверстия, давление в ле-

гочной артерии), оценка состояния правого желудочка.

2. Оценка морфологии митрального клапана в целях опре-

деления возможности проведения чрескожной баллонной

вальвулотомии.

3. Диагностика и оценка сопутствующих клапанных пора-

жений.

4. Динамическое обследование больных с ранее установлен-

ным диагнозом при изменении клинической картины.

5. Оценка изменений градиента трансмитрального давления

и давления в легочной артерии при физической нагрузке

у пациентов, имеющих расхождение данных при исследова-

нии в покое и клинической картины.

Показания к проведению чреспищеводной ЭхоКГ больным

с митральным стенозом.

1. Исключение тромбов в левом предсердии у больных, ко-

торым планируется чрескожная баллонная вальвулотомия

или кардиоверсия.

2. Оценка морфологии митрального клапана и внутрисердеч-

ной гемодинамики при малоинформативных результатах

трансторакальной ЭхоКГ.

К наиболее характерным эхокардиографическим признакам

при митральном стенозе относятся: отсутствие существенного раз-

деления в диастолу передней и задней створок митрального клапа-

на, однонаправленное их движение, снижение скорости прикрытия

передней створки, увеличение левого предсердия при нормальном

размере левого желудочка. Выявляются также деформация, утол-

щение, кальцификация створок митрального клапана.

Показания к проведению трансторакальной ЭхоКГ больным

с митральной недостаточностью.

1. Исходное обследование в целях оценки тяжести порока

и функции левого желудочка у любого пациента с подозре-

нием на наличие митральной недостаточности.

https://t.me/med1917

140 Внутренние болезни

2. Уточнение механизма порока.

3. Ежегодный и полугодовой динамический контроль за со-

стоянием функции левого желудочка (контроль фракции

выброса левого желудочка и конечного систолического раз-

мера) у больных с тяжелой митральной недостаточностью

без клинических проявлений.

4. Оценка состояния сердца при изменении клинической

симптоматики.

5. Определение исходного состояния сердца после хирурги-

ческого лечения порока.

Показанием к проведению ЭхоКГ с применением чреспищевод-

ного датчика для оценки митральной недостаточности у больных

является наличие недостаточных малоинформативных данных, по-

лученных при проведении трансторакального исследования, о тя-

жести и механизмах порока и состоянии функции левого желудочка.

ЭхоКГ при митральной недостаточности позволяет уточнить

увеличение и гипертрофию левого желудочка и левого предсердия.

Сочетанное применение ЭхоКГ и цветной допплер-ЭхоКГ надеж-

но выявляет обратный ток крови из левого желудочка в левое пред-

сердие и даже его выраженность.

Катетеризация сердца. Показания для проведения катетериза-

ции сердца у больных с митральным стенозом.

1. Оценка тяжести порока у больных, которым предполагает-

ся проведение чрескожной баллонной вальвулотомии, при

расхождении клинической картины и данных ЭхоКГ.

2. Оценка состояния легочной артерии, давления в левом пред-

сердии и конечного диастолического давления в левом желу-

дочке в случаях, когда имеются расхождения между клини-

ческой картиной и/или рассчитанным давлением в легочной

артерии и тяжестью стеноза по данным двухмерной ЭхоКГ.

3. Оценка изменений давления в легочной артерии и левом

предсердии в ответ на физическую нагрузку в случае, когда

имеются расхождения между клинической картиной и ге-

модинамическими показателями, определенными в покое

по данным ЭхоКГ.

Показания для проведения катетеризации сердца у больных

с митральной недостаточностью.

1. При малой информативности неинвазивных методов ис-

следования о тяжести порока и состоянии функции левого

желудочка, а также при необходимости хирургического ле-

чения.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 3814 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf