Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3823 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Нарушения ритма и проводимости сердца 221

Неполная блокада сердца — замедление проведения или пери-

одически возникающее прекращение проведения отдельных им-

пульсов в нижележащие отделы проводящей системы. Полная бло-

када — полное прекращение проведения всех импульсов.

Синоатриальная блокада — нарушение проведения электриче-

ского импульса от синусового узла к предсердиям. Может возни-

кать при острой ревматической лихорадке, миокардите, атероскле-

ротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда.

Основными ЭКГ-признаками являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зуб-

цов Р и комплексов QRSТ);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между

двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже в 3 или

4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р–Р или R–R.

Внутрипредсердная блокада — нарушение проведения импульса

по проводящей системе предсердий. Может возникать при инфарк-

те миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных

пороках сердца, миокардите.

Основными ЭКГ-признаками являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения

импульса от предсердий к желудочкам. Атриовентрикулярные

блокады встречаются у больных ИБС, инфарктом миокарда, ост-

рой ревматической лихорадкой, при передозировке лекарственных

препаратов (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, хини-

дин, пульс-урежающие антагонисты кальция — верапамил и дил-

тиазем). Различают три степени атриовентрикулярной блокады.

Атриовентрикулярная блокада I степени. Основными ЭКГ-призна-

ками являются:

1) постоянное удлинение интервала Р–Q(R) более 0,20 с;

2) при узловой форме блокады форма и продолжительность ком-

плекса QRS не изменяются;

3) при предсердной форме отмечаются увеличение продолжи-

тельности зубца Р более 0,11 с, расщепление зубца Р и неизме-

ненный комплекс QRS;

4) при дистальной форме наблюдается выраженная деформация

желудочкового комплекса QRS.

Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется пе-

риодически возникающим прекращением проведения отдельных

https://t.me/med1917

222 Внутренние болезни

электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В резуль-

тате этого время от времени наблюдается выпадение одного или

нескольких желудочковых сокращений.

Основными ЭКГ-признаками являются:

1) выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений,

регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудоч-

ковый комплекс QRSТ отсутствует;

2) количество зубцов Р всегда больше числа желудочковых комп-

лексов QRSТ;

3) при I типе (тип I Мобитца) отмечается постепенное удлине-

ние интервала Р–Q(R) с последующим выпадением желудоч-

кового комплекса QRSТ (период Самойлова–Венкебаха), по сле

удлиненной паузы на ЭКГ вновь регистрируется нормальный

или слегка удлиненный интервал интервала Р–Q(R) и цикл

повторяется снова;

4) при II типе (тип II Мобитца) отмечается выпадение (регу-

лярное или беспорядочное) отдельных желудочковых комп-

лексов QRSТ при постоянном (нормальном или удлиненном)

интервале Р–Q(R), комплекс QRS может быть расширен

и дефор мирован;

5) при III типе отмечается выпадение каждого второго (2 : 1)

либо двух и более подряд желудочковых комплекса (блокады

3 : 1, 4 : 1 и т.д.).

Атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется пол-

ным прекращением проведения электрических импульсов от пред-

сердий к желудочкам. В результате этого предсердия и желудочки

сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждают-

ся регулярными импульсами из синусового узла или предсердий,

обычно частотой 70–80 в минуту. Источниками возбуждения желу-

дочков служат атриовентрикулярное соединение или проводящая

система желудочков, при этом желудочки, как правило, возбужда-

ются регулярно, но с меньшей частотой (от 60 до 30 в минуту).

Основными ЭКГ-признаками являются:

1) отсутствие взаимосвязи зубцов Р и комплексов QRS;

2) в большинстве случаев интервалы Р–Р и R–R постоянны, но

R–R больше, чем Р–Р.

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса — замедление или полное

прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем

ветвям пучка Гиса. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса разви-

ваются при инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиоскле-

https://t.me/med1917

Нарушения ритма и проводимости сердца 223

розе, миокардитах, заболеваниях, сопровождающихся выраженной

гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное

сердце и др.).

Основными ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка

Гиса являются:

1) наличие в правых грудных отведениях V

–V

(реже в III и aVF)

комплексов QRS типа rSR или rsR, имеющих M-образный вид,

причем R > r;

2) наличие в левых грудных отведениях V

–V

и отведениях

I и aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение ширины (длительности) комплекса QRS более

0,12 с;

4) наличие в отведении V

(реже в III) депрессии сегмента RS–Т

с выпуклостью, обращенной верх, и отрицательного или двух-

фазного асимметричного зубца Т.

Основными ЭКГ-признаками полной блокады левой ножки пучка

Гиса являются:

1) наличие в отведениях V

, V

, III, aVF уширенных деформиро-

ванных желудочковых комплексов, имеющих вид комплексов

QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

2) наличие в отведениях V

, V

, I, aVL уширенных деформирован-

ных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или ши-

рокой вершиной;

3) увеличение ширины (длительности) комплекса QRS более

0,12 с;

4) наличие в отведениях V

, V

, I, aVL дискордантного по отно-

шению к QRS смещения сегмента RS–Т и отрицательного или

двухфазного асимметричного зубца Т;

5) часто наблюдается отклонение электрической оси сердца

влево.

Клиника. Тяжесть клинических проявлений аритмий в большей

степени обусловлена той причиной, которая привела к их разви-

тию, и широко варьирует от бессимптомных форм до опасных для

жизни состояний.

К типичным жалобам пациентов с наличием аритмии отно-

сятся:

i сердцебиение (сильные и учащенные сердечные удары);

i ощущение периодического выпадения очередного сердеч-

ного сокращения;

i ощущение перебоев в сердечной деятельности;

https://t.me/med1917

224 Внутренние болезни

i головокружение или обморок, обусловленный недостаточ-

ным поступлением в головной мозг крови;

i боли в области сердца (часто по типу стенокардитических);

i одышка.

Клиническая значимость аритмий различна и определяется

степенью вызванных ими нарушений системной и региональной

гемодинамики, возможностью развития осложнений. Возникнове-

ние аритмии может привести к прекращению гемодинамики или

к резкому ее ухудшению с развитием нестабильного состояния.

Признаки нестабильного состояния при аритмиях проявляются

следующими симптомами: артериальная гипотония, боль в грудной

клетке (стенокардия), одышка и влажные хрипы в легких, удушье,

быстрое прогрессирование сердечной недостаточности, изменения

психического статуса, потеря сознания, судороги.

Особый клинический статус (внезапно появляющееся голо-

вокружение или потеря сознания с развитием судорог) возникает

при наличии у больного синдрома слабости синусового узла или

полной (преходящей) атриовентрикулярной блокады. И если при

нестабильном состоянии требуются экстренные лечебные меро-

приятия, то при стабильной гемодинамике у врача есть время для

точного определения характера и причин аритмии и выбора опти-

мальных способов лечения.

Клинические особенности пароксизмальной тахикардии и фиб-

рилляции предсердий указаны выше.

Внутрипредсердные блокады, АВ-блокада I степени и блока-

ды ножек пучка Гиса клинически не проявляются и могут быть

выявлены только с помощью дополнительных методов обследо-

вания. Более тяжелые степени АВ-блокады (II и III степени), со-

провождающиеся выраженным замедлением частоты сердечных

сокращений до 40–30 в минуту, могут сопровождаться голово-

кружением, потемнением в глазах, кратковременной потерей со-

знания.

Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асис-

толии желудочков – периоды отсутствия эффективных сокраще-

ний желудочков, возникающие в результате перехода АВ-блокады

II степени в полную АВ-блокаду, когда еще не начал функциони-

ровать новый эктопический водитель ритма желудочков, располо-

женный ниже уровня блокады. Если асистолия желудочков длится

более 10–20 с, пациент вследствие гипоксии мозга теряет сознание.

Приступ характеризуется резким побледнением пациента, появле-

https://t.me/med1917

Нарушения ритма и проводимости сердца 225

нием судорожного синдрома, глубокого дыхания, резким урежени-

ем частоты или вовсе отсутствием пульса. Такие приступы получи-

ли название приступов Морганьи–Адамса–Стокса. Прогноз при

наличии приступов Морганьи–Адамса–Стокса неблагоприятный,

поскольку каждый из них может закончиться летальным исходом.

Диагностика аритмий базируется на проведении инструмен-

тальных методов исследования.

Ведущая роль принадлежит электрокардиографическому ис-

следованию (ЭКГ) в виду его неинвазивности и доступности. С по-

мощью ЭКГ можно определить вид аритмии и локализацию пов-

реждения.

Суточное мониторирование ЭКГ обеспечивает длительную (как

правило, в течение суток) регистрацию сердечного ритма при на-

хождении пациента в «естественных» условиях жизни. Это поз-

воляет проследить изменения ритма и проводимости в динамике

в определенный период времени и выявить их связь с физической

и психоэмоциональной нагрузкой, другими жизненными ситуаци-

ями, а также приемом лекарственных препаратов.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) —

метод, при котором электрод, фиксирующий электрическую ак-

тивность сердца, устанавливается в пищеводе в непосредственной

близости к сердцу. Стимуляция сердца через этот электрод может

быть использована для диагностики «скрытых» нарушений сер-

дечного ритма и определения патологического источника (очага)

электрического возбуждения сердца, а также дополнительных пу-

тей проведения возбуждения по мышце сердца.

ЭхоКГ при аритмиях позволяет:

i оценить размеры полостей сердца;

i диагностировать патологию клапанного аппарата;

i выявить гипертрофию левого желудочка;

i определить показатели диастолической и систолической

функции миокарда (при необходимости проводится чреспи-

щеводная ЭхоКГ).

Катетеризация сердца — инвазивное вмешательство, при кото-

ром в камеры сердца вводится специальный катетер. С помощью

этой процедуры можно провести прицельное электрокардиогра-

фическое исследование, разрушить обнаруженный очаг патологи-

ческой активности.

К инновационным методам регистрации преходящих расстройств

сердечного ритма относятся: многосуточное мониторирование

https://t.me/med1917

226 Внутренние болезни

ЭКГ, запись фрагментарной ЭКГ на универсальный миниатюрный

регистратор (CardioClip) с последующей передачей по оптическому

кабелю на персональный компьютер; миниатюрный одноканаль-

ный регистратор ЭКГ (Merlin) в виде наручных часов (при этом па-

циент имеет возможность в течение нескольких недель активиро-

вать регистратор при любых нарушениях сердечной деятельности).

Лечение пациентов зависит от вида и тяжести аритмии и в боль-

шинстве случаев направлено на основное заболевание, приведшее

к ее развитию (табл. 33). Многие преходящие виды нарушения рит-

Таблица 33

Этиотропная терапия аритмий

Патология, обусловившая

развитие аритмии

Вид

аритмии

Этиотропная

терапия

Митральный порок сердца:

стеноз АВ отверстия

Предсердная экст-

расистолия, ФП,

пароксизмальная

тахикардия

Хирургическое

лечение стеноза

Миокардит Все виды нарушений

сердечного ритма

Противо-

воспалительная

терапия

Тиреотоксикоз Синусовая тахикардия,

экстрасистолия, ФП

Лечение

тиреотоксикоза

Алкогольное поражение

сердца

Экстрасистолия, па-

роксизмальная

тахикардия, ФП

Лечение

алкоголизма

Синдром преждевременно-

го возбуждения желудочков

Пароксизмальная

наджелудочковая тахи-

кардия, экстрасисто-

лия, ФП, трепетание

предсердий

РЧА лечение

дополнительный

путей

проведения

Сердечная

недостаточность

Экстрасистолия, ФП,

трепетание пред-

сердий, желудочковая

тахикардия

ИАПФ, сартаны,

спиронолактоны

Передозировка лекарствен-

ными препаратами

Все виды аритмий

и блокад

Отмена лекарств

Невроз, вегетативная

дисфункция, климакс

Экстрасистолия,

синусовая тахикардия,

предсердная

тахикардия, ФП

Лечение указан-

ных заболеваний

https://t.me/med1917

Нарушения ритма и проводимости сердца 227

ма не требуют медикаментозного лечения и могут быть устранены

при изменении стиля жизни пациента: ограничении или прекра-

щении употребления кофеинсодержащих напитков, отказе от куре-

ния, ограничении употребления алкоголя и стрессовых ситуаций.

Основные показания к активному лечению аритмий:

i аритмия, угрожающая жизни и отягощающая жизненный

прогноз;

i выраженное нарушение гемодинамики;

i неблагоприятный прогноз при некоторых нарушениях

ритма;

i субъективная непереносимость аритмий.

Цели лечения аритмий:

i уменьшение симптомов аритмии;

i предотвращение внезапной сердечной смерти;

i устранение гемодинамических нарушений;

i улучшение прогноза;

i улучшение качества жизни.

Современные методы лечения аритмий могут быть классифи-

цированы следующим образом: фармакологические; электриче-

ские; хирургические; физические (рефлекторные).

Некоторые виды нарушения ритма, такие как пароксизмальная

суправентрикулярная тахикардия, могут быть устранены проведе-

нием специфических вагусных проб. Но данные пробы противопо-

казаны пожилым пациентам с выраженной сердечной недостаточ-

ностью или недостаточностью мозгового кровообращения.

В практике кардиолога, терапевта и врача общей практики, на-

блюдающих пациента с аритмией, основное значение имеют фар-

макологические методы лечения.

Классификация антиаритмических средств (E. Vaughan-Williams,

1984)

Класс I — вещества, блокирующие быстрые натриевые каналы

клеточной мембраны, т.е. тормозящие скорость начальной деполя-

ризации клеток с быстрым электрическим ответом («мембраноста-

билизирующие» средства).

Подклассы:

IA класс (удлиняют реполяризацию) — хинидин, новокаина-

мид, дизопирамид, аймалин, проаймалин, цибензол, пирменол.

IB класс (укорачивают реполяризацию) — лидокаин, тримека-

ин, пиромекаин, мексилетин, фенотоин, априндин, пентикаинид,

токаинид.

https://t.me/med1917

228 Внутренние болезни

IC класс (практически не влияют на реполяризацию) — пропа-

фенон (пропанорм), флекаинид, энкаинид, индекаинид, лоркаи-

нид, этацизин, аллапинин, никаинопрол, рекаинам, бронекор.

Класс II — вещества, ограничивающие нервно-симпатические

влияния на сердце, — блокаторы бета-адренергических рецепто-

ров: пропранолол, метопролол, небиволол, бисопролол, тимолол,

надолол, ацебуталол, эсмолол, атенолол, соталол.

Класс III — вещества, вызывающие равномерное удлинение

фазы реполяризации и увеличение продолжительности потенциала

действия и интервала QT, — основные представители: амиодарон

(кордарон), бретилия тозилат, дофетилид, ибутилид, нибентан.

Класс IV — вещества, блокирующие медленные кальциевые ка-

налы клеточной мембраны, т.е. тормозящие деполяризацию клеток

с медленным электрическим ответом, — основные представители:

верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил.

В классификацию не включены сердечные гликозиды, соли

магния, калия, аденозин (АТФ), холинолитики (атропин, препара-

ты красавки) и ряд других препаратов (делагил, финлепсин, нитра-

ты, антиагреганты, гиполипидемические средства), иногда приме-

няемые для лечения аритмий. Эти препараты отличаются широким

диапазоном фармакологического действия и не могут быть назва-

ны антиаритмическими средствами.

Следует отметить, что целый ряд антиаритмических препаратов

в РФ не зарегистрирован. Ряд препаратов, входящих в классифи-

кацию (например, аллапинин и этацизин), не входят в актуальные

российские и международные рекомендации по ведению пациен-

тов с аритмиями, не имеют международной доказательной базы.

Немедикаментозное лечение аритмий (электрические и хирурги-

ческие методы):

дефибрилляция/кардиоверсия (наружная и внутрисердечная);

i электрокардиостимуляция: временная и постоянная; одно-

камерная (желудочковая или предсердная) и двухкамерная;

частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная, чреспище-

водная, трансторакальная, внутрисердечная;

i имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочко-

вого или предсердного);

i катетерная деструкция и радиочастотная аблация (интер-

венционное разрушение различных проводящих структур

сердца: АВ-узла, дополнительных проводящих путей, кана-

лов АВ-узла, петли re-entry) очага аритмии;

https://t.me/med1917

Нарушения ритма и проводимости сердца 229

i хирургия на открытом сердце. Применение для лечения на-

рушений ритма операций на открытом сердце оправданно

только при наличии другой патологии, требующей подоб-

ного вмешательства (аневризма левого желудочка, крити-

ческий порок клапанов сердца и т.п.).

Показания к неотложной электроимпульсной терапии:

i фибрилляция и трепетание желудочков (пароксизмальная

форма);

i приступы желудочковой и наджелудочковой пароксизмаль-

ной тахикардии, сопровождающиеся выраженными нару-

шениями гемодинамики (обморок, коллапс, отек легких,

стенокардия);

i приступы трепетания и ФП с частотой желудочковых со-

кращений более 200 в минуту, также сопровождающиеся

выраженными нарушениями гемодинамики;

i желудочковая пароксизмальная тахикардия у больных с ИМ.

Показания к плановой электрической кардиоверсии:

i неэффективность лекарственного лечения тахиаритмий;

i прогрессирование сердечной недостаточности на фоне та-

хиаритмии;

i непереносимость антиаритмических препаратов или риск,

связанный с их назначением;

i постоянная форма ФП у больных после эффективной мит-

ральной комиссуротомии или излеченном тиреотоксикозе

и при существовании аритмии не более 1 года;

i данные анамнеза, свидетельствующие о том, что только

электрическая кардиоверсия была эффективной при устра-

нении наджелудочковых и желудочковых тахикардий.

Показания к временной электростимуляции при брадиаритмиях:

i полная АВ-блокада, осложняющая передний ИМ;

i полная АВ-блокада при нижнем ИМ;

i АВ-блокада II степени, тип 2, при переднем ИМ;

i двухпучковая внутрижелудочковая блокада при переднем

ИМ;

i острая полная АВ-блокада при миокардитах, хирургических

вмешательствах на сердце, травмах миокарда, вызванная

воздействием лекарств;

i период подготовки больных с полной АВ-блокадой или

с синдромом слабости синусового узла к имплантации по-

стоянного водителя ритма.

https://t.me/med1917

230 Внутренние болезни

Показания к постоянной электростимуляции с имплантацией кар-

диостимулятора:

i АВ-блокада II–III степени с приступами синдрома Мор-

ганьи—Адамса—Стокса;

i СА-блокада II–III степени с асистолией более 2400 мс

в дневное время;

i синдром слабости синусового узла;

i прогрессирующая недостаточность кровообращения на

фоне брадиаритмии.

Особенности лечения различных нарушений ритма и проводи-

мости

Синдром слабости синусового узла. Лечение синдрома слабости сину-

сового узла состоит в имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

В настоящее время показания к имплантации ЭКС разделены на три

группы: А — имплантация необходима; В — имплантация желательна;

С — имплантация не желательна. Применительно к синдрому слабо-

сти синусового узла пациенты с его наличием попадают в группу В, при

наличии у пациента клинических проявлений (синдром Морганьи—

Адамса—Стокса) он попадает в группу показаний к имплантации А.

Вегетативная дисфункция синусового узла хорошо лечит-

ся холинолитиками. Наиболее часто для ее лечения применяют

препараты красавки (беллатаминал, бесалол, бекарбон, беллоид).

В единичных случаях выраженной дисфункции синусового узла

возможна имплантация электрокардиостимулятора.

Экстрасистолия. Фармакологическая коррекция экстрасисто-

лий зависит от их вида и факторов, обусловивших их развитие.

1. Пациенты без признаков сердечно-сосудистых заболева-

ний, только с субъективной «непереносимостью» экстра-

систолии:

а) больные с одиночными монофокусными желудочковы-

ми экстрасистолами (ЖЭ), без нарушений гемодинами-

ки нуждаются в психотерапии, аутотренинге, использо-

вании психотропных лекарственных препаратов, а также

в адекватном лечении основного заболевания;

б) больные с ЖЭ высоких градаций (частая, парная) тре-

буют индивидуальной антиаритмической терапии в це-

лях профилактики «злокачественных» желудочковых

аритмий.

2. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

а) пациенты с редкими монофокусными ЖЭ кроме адек-

ватного лечения основного заболевания в антиаритми-

ческой терапии не нуждаются;

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3823 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf