Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 3824 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Нарушения ритма и проводимости сердца 231

б) больные с частой ЖЭ, аллоритмией с нарушением пока-

зателей гемодинамики требуют подбора психотропных

средств или антиаритмической терапии;

в) больные с полиморфной ЖЭ (частой, парной) требуют

активной антиаритмической терапии;

г) больные с парной ЖЭ и пароксизмами неустойчивой

желудочковой тахикардии нуждаются в интенсивной

антиаритмической терапии на фоне адекватного лече-

ния основного заболевания.

Лечение наджелудочковых экстрасистолий включает устра-

нение провоцирующих факторов основного заболевания. Для ку-

пирования наджелудочковой экстрасистолии предпочтительно

назначать препараты внутрь (пропранолол 10–20 мг, метопролол

12,5–25 мг, соталол 40–80 мг, верапамил 40–80 мг). Для купирова-

ния экстрасистолий на фоне брадикардии используют препараты

белладонны. При неврозах в сочетании с экстрасистолией — седа-

тивные лекар ственные препараты. К психотропным препаратам,

применяемым при экстрасистолии (длительность лечения 4 неде-

ли), относятся: просульпин (сульпирид), карбамазепин (финлеп-

син), тофизапам (грандаксин), фенибут.

Прогноз при наджелудочковой экстрасистолии в подавляющем

большинстве случаев благоприятный.

При купировании желудочковой экстрасистолии в состоя-

нии покоя или при брадикардии назначаются капли Зеленина по

8–15 капель или мексилетин по 100–200 мг.

У пациентов с одиночными монофокусными желудочковыми экс-

трасистолами психогенного (нейрогенного) происхождения может быть

эффективным назначение просульпина. Просульпин в соответствии с

образовательной программой ВНОК «Стратегии купирования и про-

филактики сердечного ритма» назначается внутрь 3 раза в день в пер-

вой половине дня (не позднее 16 ч) в дозе 50–100 мг/сут (курс 14 дней).

При ЖЭ на фоне синусовой тахикардии могут быть назначе-

ны пропранолол 20–40 мг, метопролол по 25–100 мг, соталол по

40–80 мг, пропанорм (пропафенон) по 150–300 мг. Среди пациен-

тов с желудочковой экстрасистолией, особенно на фоне АГ и ИБС,

пропанорм (пропафенон) проявляет свою эффективность в 87 %

случаев. Особенно чувствительны к пропафенону аритмии, опо-

средованные адренергическими механизмами, поскольку препарат

дополнительно обладает бета-адреноблокирующим действием.

Пароксизмальная тахикардия. Первоначально можно оценить

эффективность различных способов рефлекторной стимуляции

блуждающего нерва (вагусные пробы).

https://t.me/med1917

232 Внутренние болезни

В первые минуты приступа, на фоне стабильной гемодинамики

и ясного сознания больного, необходима стимуляция блуждающе-

го нерва. Повысить активность парасимпатической нервной систе-

мы могут следующие приемы:

i задержка дыхания на 5–10 с;

i кашель;

резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы);

i искусственно вызванная рвота;

i проглатывание корки хлеба;

i обливание холодной водой;

i погружение лица в ледяную воду с задержкой дыхания на

10–30 с;

i массаж каротидного синуса (с одной стороны 5–10 с) допус-

тим только у молодых лиц, при уверенности в отсутствии

недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Проба Вальсальвы в классическом варианте представляет сле-

дующую последовательность действий — глубокий вдох с после-

дующим максимальным усилием для выдоха при зажатом носе,

закрытом рте и сильном напряжении брюшного пресса в течение

10–20 с.

Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные ябло-

ки) не рекомендуется. Надавливание на область солнечного спле-

тения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен.

В случае неэффективности вагусных проб и появления симп-

томов декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы,

устойчивого снижения систолического АД ниже 90 мм рт. ст., раз-

вития синкопального состояния, приступа сердечной астмы или

ангинозного приступа целесообразно вызвать для пациента бригаду

скорой медицинской помощи.

Реакция сердечного ритма на вагусные пробы — один из диффе-

ренциально-диагностических критериев, позволяющих отличить

желудочковую тахикардию от наджелудочковой. Желудочковая

тахикардия не отвечает на вагусные пробы и чаще приводит к на-

рушению кровоснабжения органов и сердечной недостаточности.

При отсутствии эффекта у пациентов без тяжелого атероскле-

роза и бронхиальной астмы показан аденозин (АТФ) в/в болюсно

6 мг за 1–3 с, при отсутствии эффекта и осложнений через 1–2 мин

еще 12 мг, при необходимости через 1–2 мин в той же дозе по-

вторно. Препаратом 2-го ряда является верапамил — в/в болюсно

https://t.me/med1917

Нарушения ритма и проводимости сердца 233

2,5–5 мг в течение 2–3 мин, при сохранении тахикардии и хорошей

переносимости по 5–10 мг каждые 15–30 мин до общей дозы 30 мг.

Бета-адреноблокаторы, дигоксин и амиодарон относятся к препа-

ратам резерва.

При приступах желудочковой и наджелудочковой пароксиз-

мальной тахикардии, сопровождающихся выраженными наруше-

ниями гемодинамики (обморок, коллапс, отек легких, стенокар-

дия), показана неотложная электроимпульсная терапия.

Фибрилляция предсердий

Принципы терапии фибрилляции предсердий (ФП):

i устранение причины ФП с помощью этиотропной терапии

(проводится у небольшого числа пациентов, например при

тиреотоксикозе);

i восстановление синусового ритма с использованием ле-

карственной или электрической кардиоверсии, хирургичес-

ких методов лечения;

i поддержание синусового ритма или нормализация частоты

сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП;

i своевременная диагностика тромбоза ушка левого перд-

сердия с помощью чреспищеводной ЭхоКГ и профилак-

тика развития тромбоэмболий антикоагулянтами (варфа-

рин) или антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота).

Преимущество фармакологической и электрической кардио-

версии в течение 48 ч от начала приступа ФП состоит в том, что ее

проведение возможно без предварительной антикоагулянтной те-

рапии и имеет высокую эффективность. Фармакологическая кар-

диоверсия до 7 сут от начала приступа ФП эффективно восстанав-

ливает синусовый ритм, но требует назначения антикоагулянтов.

У больных с длительностью ФП более 7 сут восстановление сину-

сового ритма происходит реже, поэтому эффективность фармако-

логической кардиоверсии снижается.

В соответствии с рекомендациями AСС/AHA/ESC (2006) при

приступе ФП длительностью до 7 сут препаратом выбора является

пропанорм (пропафенон) 600 мг per os, препаратами 2-го ряда —

амио дарон в/в 450–1200 мг, новокаинамид 1000–2000 мг в/в мед-

ленно. При приступе ФП длительностью более 7 сут препаратом

выбора является амиодарон в/в 600–1200 мг, препаратом 2-го ряда

является пропанорм (пропафенон) 600 мг per os или проведение

электриче ской кардиоверсии. Всем пациентам с ФП продолжи-

тельностью более 48 ч показано назначение антикоагулянтов для

снижения риска тромбоэмболических осложнений.

https://t.me/med1917

234 Внутренние болезни

Противорецидивная терапия. Предупреждение повторных па-

роксизмов ФП проводится у пациентов с частыми приступами

(1 раз в неделю и более). Для пациентов без выраженных структур-

ных изменений миокарда препаратом выбора является пропанорм

(пропафенон) 450–900 мг/сут per os, препаратами 2-го ряда — амио-

дарон (кордарон) 200–600 мг/сут per os, соталол — 160–320 мг/сут

per os, аллапинин 75–100 мг/сут per os. У обследованных пациентов

с нечастыми, хорошо переносимыми пароксизмами ФП можно ис-

пользовать препарат пропанорм в соответствии со стратегией «таб-

летка в кармане», которая применяется для купирования эпизодов

ФП в амбулаторных условиях.

Пируэтная тахикардия (torsade de pointes) — желудочковая тахи-

кардия с изменением вектора комплекса QRS. Она вызывает субъ-

ективные симптомы и смерть у пациентов с редкими врожденны-

ми синдромами удлинения интервала QT. Значение этой аритмии

определяется тем, что ее провоцируют лекарственные препараты

(особенно антиаритмические препараты, использование которых

в последующем лечении противопоказано). Необходимы исключе-

ние всех кардиотропных препаратов, нормализация электролитно-

го баланса (особенно калия и магния) и стабилизация электриче-

ской активности сердца.

Блокады сердца. При неосложненных брадиаритмиях для вос-

становления адекватной гемодинамики иногда достаточно в/в вве-

дения 0,5–1 мг атропина, при необходимости повторно каждые

3–5 мин до общей дозы 5 мг. Отсутствие эффекта является показа-

нием к электрокардиостимуляции.

Профилактика аритмий заключается в эффективном лечении

заболеваний сердечно-сосудистой системы и устранении факто-

ров, способствующих развитию аритмий.

Прогноз. К факторам, определяющим значимость аритмий,

относятся характер аритмии, морфологические изменения серд-

ца, нарушение гемодинамики. Часто основное заболевание сердца

прогностически более значимо, чем сама аритмия.

Прогноз серьезный при наличии у пациента потенциально зло-

качественных аритмий (отягощающих жизненный прогноз) и зло-

качественных аритмий (угрожающих жизни).

https://t.me/med1917

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

ОБМОРОК

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания,

сопровождающаяся утратой постурального тонуса, обусловленная

недостаточным кровоснабжением головного мозга.

Эпидемиология. Обморок весьма распространенная патология:

не менее 20–30 % в общей популяции перенесли хотя бы один об-

морочный эпизод в течение жизни. Обмороки (синкопе) возмож-

ны в любом возрасте, однако чаще их наблюдают у пожилых лиц.

Заболеваемость среди лиц зрелого возраста составляет 3 на 1000

среди мужчин и 3,5 на 1000 среди женщин; у лиц в возрасте старше

65 лет заболеваемость возрастает до 6 на 1000. В детской популяции

распространенность синкопе не превышает 0,1 %.

Этиология. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, до-

статочно широк и варьирует от распространенных, имеющих бла-

гоприятный прогноз болезней до тяжелых состояний, угрожающих

жизни. Таким образом, причины, приводящие к развитию обморо-

ка разнообразны.

1. Потеря сосудистого тонуса: вазовагальный обморок, орто-

статический обморок.

2. Снижение венозного возврата: повышение внутригрудного

давления (например, при кашле, мочеиспускании), поздние

сроки беременности.

https://t.me/med1917

236 Внутренние болезни

3. Уменьшение ОЦК: гиповолемия (например, при избыточ-

ном употреблении диуретиков, потере жидкости при пото-

отделении, рвоте и диарее), внутреннее кровотечение (на-

пример, при расслоении аорты).

4. Снижение функции сердца: стеноз аорты или легочной ар-

терии, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), острая

сердечная недостаточность (например, при инфаркте мио-

карда).

5. Нарушения ритма сердца: тахикардии, брадикардии, гипер-

чувствительность каротидного синуса.

6. Цереброваскулярные заболевания: транзиторная ишеми-

ческая атака, ишемический, геморрагический инсульт,

ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при

стенозе сонных артерий, синдром обкрадывания подклю-

чичной артерии), субарахноидальное кровоизлияние.

7. Другие возможные причины: гипогликемия, прием лекар-

ственных средств (нитроглицерин, бета-адреноблокаторы,

верапамил, дилтиазем и многие другие), эпилепсия, сепсис,

гипервентиляция, гипертермия, истерия.

8. Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяс-

нимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает

летальный исход в течение года, часто внезапно).

Патогенез синкопальных состояний:

i острое возникновение причины уменьшения мозгового (су-

жение церебральных сосудов) и/или системного кровотока

(гипотония);

i снижение постурального тонуса с расстройствами сердеч-

но-сосудистой и дыхательной деятельности;

i потеря сознания, развивающаяся на 5–10 с, с гипоперфузи-

ей головного мозга;

i активация автономных центров, регулирующих кровообра-

щение;

i восстановление адекватного мозгового кровообращения

и сознания.

Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожа-

ющих состояний обмороки подразделяют на: доброкачествен-

ные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий

риск).

Выделяют следующие типы синкопе (обмороков) в зависимо-

сти от их этиологии.

https://t.me/med1917

Сердечная и сосудистая недостаточность 237

1. Нейрогенный: вазовагальный, синокаротидный, при неврал-

гии языкоглоточного или тройничного нерва, ситуационно

обусловленный — кашлевой (беталепсия), при чиханьи,

никтурический, при стимуляции рецепторов ЖКТ (при

глотании, дефекации, висцеральных болях), постнагрузоч-

ный, постпрандиальный.

2. Ортостатический: периферическая вегетативная недоста-

точность (первичная или вторичная), лекарственно-инду-

цированная ортостатическая гипотензия, уменьшение ОЦК

(кровопотеря, диарея).

3. Кардиогенный: брадиаритмии (синдром слабости синусового

узла, АВ-блокады, дисфункция кардиостимулятора), тахи -

аритмии (пароксизмальная наджелудочковая и желудочко-

вая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт»),

обструкция выносящего тракта левого желудочка (аорталь-

ный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, аневризма

аорты), обструкция малого круга кровообращения (ТЭЛА,

стеноз легочного ствола, первичная легочная гипертен-

зия), снижение сердечного выброса (при инфаркте миокар-

да, митральном стенозе, тампонаде сердца), миксома или

тромб предсердия.

4. Цереброваскулярный: подключичный синдром обкрады вания.

Клиническая картина. В развитии обморока выделяют три пе-

риода:

i пресинкопальный — период предвестников; непостоян-

ный, от нескольких секунд до нескольких минут;

i собственно обморок — отсутствие сознания длительностью

5–22 с (в 90 % случаев) и редко до 4–5 мин;

i постсинкопальный — период восстановления сознания

и ориентации длительностью несколько секунд.

Вазовагальные обмороки, как правило, возникают у лиц юноше-

ского или молодого возраста при внезапной неожиданной боли,

страхе, неприятном зрелище, звуках или запахе; после длительного

пребывания в состоянии напряжения, в душном или влажном по-

мещении. Обмороку практически всегда предшествуют липотимия

(слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокру-

жение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие не-

минуемого падения). Продолжительность продромальных симпто-

мов обычно более 10 с. Если пациенту удается принять положение

сидя или лежа, то обморок возможно предотвратить. Характерные

https://t.me/med1917

238 Внутренние болезни

признаки вазовагальных синкопе: головокружение, «потемнение

в глазах», холодный пот, бледность, брадикардия, глаза закрыты

или «закатанные» зрачки, выключение мышечного тонуса (паци-

ент медленно опускается на землю или падает).

Восстановление сознания происходит быстро, ориентация вос-

станавливается сразу же, но некоторое время сохраняются тревож-

ность, испуг (в особенности если обморок развился впервые в жиз-

ни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Ситуационно обусловленные обмороки. Никтурическое синкопе,

как правило, наблюдают у мужчин пожилого возраста с гиперпла-

зией предстательной железы. В типичных случаях обморок разви-

вается во время или непосредственно после мочеиспускания в ноч-

ное время. Кашлевое синкопе (беталепсия) развивается во время

продолжительного эпизода сильного кашля (у пациента с бронхи-

альной астмой или ХОБЛ). Постпрандиальные обмороки обычно

развиваются у лиц пожилого возраста после приема большого ко-

личества пищи.

Обмороки при невралгиях. Обморок при невралгии тройнично-

го/языкоглоточного нерва развивается во время приступа типич-

ных невралгических болей в лице или в области глотки и основания

языка.

Синокаротидные обмороки. Синкопе, связанные с гиперчув-

ствительностью каротидного синуса, возникают при поворотах

головы или при давлении на каротидный синус (тугой воротник,

во время бритья и др.). Чаще развиваются у пожилых мужчин. Во

многих случаях обморок развивается внезапно, без очевидных про-

дромальных симптомов. Основное диагностическое значение име-

ет проба с массажем каротидного синуса.

Ортостатические обмороки возникают при переходе из горизон-

тального в вертикальное положение (особенно при резкой смене

положения тела). Ортостатическое синкопе — типичное проявле-

ние периферической вегетативной недостаточности: первичной

(при системных дегенеративных заболеваниях ЦНС) и вторичной

(при диабетической, алкогольной, амилоидной полинейропатии).

Ортостатическое синкопе может быть проявлением системной ги-

поволемии при кровопотерях (в том числе при остром кровотече-

нии из ЖКТ), потерях жидкости вследствие повышенного потоот-

деления, рвоты и диареи.

Кардиогенные обмороки. Синкопе, связанные с патологией серд-

ца, относительно редки, но наиболее важны в практическом пла-

https://t.me/med1917

Сердечная и сосудистая недостаточность 239

не, поскольку ассоциируются с повышенным риском смертель-

ного исхода. Тревожные признаки, которые могут указывать на

патологию сердца, — боль в грудной клетке, одышка, выраженные

тахикардия (ЧСС > 160 уд./мин) и брадикардия (< 40 уд./мин),

артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном по-

ложении тела. Чем старше пациент, тем больше вероятность того,

что обморок у него обусловлен серьезной патологией сердца. Пер-

вый обморок у мужчины старше 55 лет может стать последним в его

жизни. Наиболее частая причина кардиогенных синкопе — арит-

мии: желудочковая тахикардия, АВ-блокады, пароксизмальная

суправентрикулярная тахикардия. Фибрилляция предсердий мо-

жет вызывать обмороки у больных пожилого возраста. Обмороки,

связанные с аритмией, как правило, развиваются внезапно, без

продромальных симптомов. Обмороки во время физической на-

грузки или вскоре после нее — признак аортального стеноза, ги-

пертрофической кардиомиопатии и других заболеваний, сопро-

вождающихся обструкцией выносящего тракта левого или правого

желудочков. Обмороки, возникающие при перемене положения

тела (из положения сидя в положение лежа, при наклонах, при пе-

реворачивании в постели), подозрительны на миксому или тромб

предсердия.

Обмороки, связанные с приемом лекарственных препаратов, весь-

ма частая причина обмороков, особенно у лиц пожилого возраста.

ЛС могут вызывать удлинение интервала Q–T, ортостатическую ги-

потензию или брадикардию. Наиболее частая причина лекарствен-

ной ортостатической гипотензии — избыточные дозы диуретиков

(одновременно у больного может быть поражение сердечной мыш-

цы с низкой фракцией выброса). Она также может быть связана с

приемом производных фенотиазина, леводопы, вазодилататоров

(в том числе нитроглицерина) и других препаратов. Бета-адре-

ноблокаторы могут вызывать брадикардию или АВ-блокаду у боль-

ных с предшествующим поражением проводящей системы сердца.

Синдром подключичного обкрадывания. При синдроме подклю-

чичного обкрадывания обморочные состояния обычно возникают

при интенсивной физической работе руками; возможны вертиго,

дизартрия, диплопия и другие признаки недостаточности крово-

обращения в вертебробазилярном бассейне. Синдром развивается

при окклюзии или выраженном стенозе проксимального отдела

подключичной артерии, в результате чего кровь в нее поступает из

позвоночной артерии, что приводит к ишемии головного мозга.

https://t.me/med1917

240 Внутренние болезни

К прогностически неблагоприятным симптомам обмороков отно-

сятся:

i боль в грудной клетке;

i одышка;

i пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокра-

щений (ЧСС) > 160 уд./мин;

i брадикардия с ЧСС < 40 уд./мин;

i изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических из-

менений сегмента ST);

i артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонталь-

ном положении;

i очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;

i внезапная интенсивная головная боль;

i абдоминальная боль;

i отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недо-

статочности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);

i возраст старше 45 лет.

Диагностика. Подробный сбор анамнеза оказывает бесценную

помощь в выявлении причины обморока.

Обязательные вопросы при сборе анамнеза

i При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, ис-

пуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической на-

грузке и др.)? В какой позе (стоя, лежа, сидя)?

Были ли предвестники синкопы (тошнота, рвота, слабость и др.)?

i Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизарт-

рией, парезами?

i Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

i Имеются ли боли в грудной клетке или одышка?

i Не было ли прикусывания языка?

i Были ли ранее подобные потери сознания?

i Имеются ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

i Есть ли сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистая

патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность,

ИБС, аортальный стеноз, церебральная патология, сахар-

ный диабет, психические расстройства.

i Какие лекарственные средства принимает больной в насто-

ящее время? Особое внимание следует уделить препаратам,

снижающим АД (антигипертензивные, нитраты, диурети-

ки) и сердечный выброс (бета-адреноблокаторы), удлиня-

ющим интервал Q–T (трициклические антидепрессанты,

фенотиазины, хинидин, амиодарон).

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 2324 / 3824 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf