Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Пороки сердца 151
артериальное давление на руках повышено, а на ногах — понижено.
К возможным осложнениям относятся кровоизлияния в мозг, сер-
дечная недостаточность, ранний атеросклероз сосудов, аневризмы
сосудов, инфекционный эндокардит. Средняя продолжительность
жизни без лечения не превышает 35 лет.
Тетрада Фалло (самый частый «синий» порок) — это соче-
тание 4 признаков: стеноз (сужение) легочной артерии вплоть до
полного закрытия просвета, декстрапозиция аорты (аорта как бы
сидит верхом на правом и левом желудочках, то есть сообщается с
ними обоими), дефект межжелудочковой перегородки и гипертро-
фия правого желудочка. Порок сопровождается с раннего детства
стойким цианозом и совместим со сравнительно продолжительной
жизнью.
Симптомы и течение. Одышка появляется еще в детстве, обычно
связана даже с небольшой физической нагрузкой, иногда носит ха-
рактер удушья. Дети зачастую ищут облегчения в положении сидя
на корточках, привыкают сидеть, подложив под себя скрещенные
ноги, и спать с подтянутыми к животу коленями. Они немощны,
зябки, у них нередки обмороки и судороги. На самочувствие небла-
гоприятно влияют изменения атмосферных условий, чрезмерная
жара, холод — усиливается одышка, общая слабость, синюшность.
Могут появиться нервные расстройства. У детей часто отмечаются
нарушения со стороны пищеварительной системы, у подростков —
сердцебиения, чувство тяжести в области сердца при мышечной
нагрузке. Задерживается физическое развитие и рост ребенка, за-
паздывает умственное и половое развитие. Обращают на себя вни-
мание несоответственно длинные и тоньше конечности, особенно
нижние. Важные признаки — синюшные пальцы, утолщенные
в виде барабанных палочек. Над сердцем выслушивается грубый
шум. Осложнения порока — комы, связанные со снижением со-
держания кислорода в крови, тромбозы, частые пневмонии, ин-
фекционный эндокардит, сердечная недостаточность. Средняя
продолжительность жизни 12 лет.
Диагностика врожденных пороков — см. диагностику приобре-
тенных пороков. Ведущая роль принадлежит ЭхоКГ.
Лечение — в большинстве случаев единственным радикальным
и эффективным методом является оперативное лечение.
https://t.me/med1917
НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА
В последние годы повысился интерес к проблеме некоронароген-
ных заболеваний миокарда (НЗМ). К НЗМ относятся миокардио-
дистрофии (МД), миокардиты (МК), кардиомиопатии (КМП) и
опухоли сердца (ОС). На долю этих заболеваний приходится 7–9 %
всех болезней сердечно-сосудистой системы.
Проблема НЗМ остается одной из наиболее сложных и запу-
танных в клинической кардиологии. Актуальность этой проблемы
заключается и в том, что НЗМ протекают нередко с симптоматикой
значительно чаще встречающихся заболеваний — ишемической
болезни сердца (ИБС), ревматических пороков сердца, артериаль-
ной гипертензии, легочной гипертензии и др.
Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда (Пале-
ев Н.Р., Гуревич М.А., 1998)
1. Миокардиодистрофии:
• анемические;
• алиментарные;
• эндокринные, дисметаболические, дисэлектролитные;
• токсические, в том числе алкогольные;
• при вегетативно-сосудистой дистонии;
• при системных нервно-мышечных заболеваниях;
• при физических перенапряжениях;
• при закрытых травмах грудной клетки;
• радиационная;
https://t.me/med1917
Некоронарогенные заболевания миокарда 153
• вибрационная;
• при большинстве заболеваний ССС (ИБС, артериаль-
ные гипертонии, пороки сердца, амилоидоз сердца,
фиброэластоз и др.).
2. Миокардиты
А. Инфекционные и инфекционно-аллергические:
• вирусные (вирусы Коксаки, грипп, ЕСНО, ВИЧ-ин-
фекция и др.);
• инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез
и др.);
• спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возврат -
ный тиф);
• риккетсиозные (сыпной тиф, Ку-лихорадка), па-
разитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихи-
неллез);
• грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез
и др.).
Б. Аллергические (иммунологические):
• лекарственные;
• сывороточные;
• нутритивные;
• при системных заболеваниях соединительной
ткани;
• при инфекционном эндокардите;
• при бронхиальной астме;
• при синдроме Лайелла;
• при синдроме Гудпасчера;
• ожоговые;
• трансплантационные.
В. Токсико-аллергические:
• тиреотоксические;
• уремические;
• алкогольные.
3. Кардиомиопатии:
• дилатационные;
• гипертрофические (диффузная, асимметричная, верху-
шечная);
• аритмогенная дисплазия правого желудочка.
4. Опухоли миокарда: первичные, вторичные (метастатиче-
ские).
https://t.me/med1917
154 Внутренние болезни
МИОКАРДИОДИСТРОФИИ
Наряду с ишемическими и воспалительными повреждениями мио-
карда существуют заболевания метаболической природы, которые
Г.Ф. Ланг (1936) предложил называть дистрофиями миокарда (ДМ),
или миокардиодистрофиями. Этот термин, несмотря на свой до-
вольно общий характер, отражает суть изменений сердца и удобен
с чисто практических (клинических) позиций, так как охватыва-
ет все стадии нарушения обмена миокарда — от функциональных
проявлений до грубых структурных расстройств. По существу, ДМ
представляет собой обязательный компонент любого патологиче-
ского процесса в сердце, приобретая универсальный характер, но
утрачивая нозологическую самостоятельность болезней миокарда.
В этой связи ДМ рассматривается в широком и узком плане.
В широком (общем) значении дистрофии миокарда с метаболиче-
скими сдвигами возникают практически при всех заболевани-
ях сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, ми-
окардиты, кардиомиопатии и др.), вследствие гипертрофии,
дилатации, гиперфункции, гипоксии. ДМ носят при этом сопут-
ствующий характер, на самом деле составляя основу сердечной не-
достаточности.
ДМ в узком понимании данного термина (по Г.Ф. Лангу) пред-
ставляют собой результат воздействия на миокард конкретных па-
тогенных факторов — расстройств регуляции (нейрогуморальной,
эндокринной, электролитной, иммунологической), влияния ин-
фекционных, токсических, экстракардиальных факторов и др.
Миокардиодистрофия (дистрофия миокарда) — невоспалитель-
ное поражение миокарда различной этиологии, характеризующее-
ся нарушением обмена веществ и образования энергии в сердечной
мышце. Миокардиодистрофия в современном понимании — функ-
ционально-обменно-структурное определение, охватывающее все
стадии расстройств обмена миокарда — от чисто функциональных
проявлений до грубых структурных.
Диагноз ДМ не может быть самостоятельным, он требует ука-
зания основного заболевания, приведшего к нему. Следовательно,
ДМ является сопутствующим, фоновым состоянием, сопровож-
дающим большинство болезней сердца. Независимо от этиологии
заболевания сердца ДМ всегда сопровождается нарушением мета-
болизма миокарда, его гипоксией, расстройствами элект ролитного
баланса, гиперкатехоламинемией и др.
https://t.me/med1917
Некоронарогенные заболевания миокарда 155
В диагностике ДМ имеют значение ЭКГ-тесты с хлоридом ка-
лия, бета-адреноблокаторами, ортостатическая и гипервентиля-
ционная пробы.
Объективным методом, подтверждающим ДМ, является при-
жизненная субэндокардиальная биопсия миокарда с морфологи-
ческим исследованием.
В повседневной врачебной практике нередко приходится встре-
чаться с дисгормональной и алкогольной ДМ.
Дисгормональная ДМ. При дисгормональной ДМ (обычно на-
блюдаемой в пре- и постменопаузе) отмечается астенический син-
дром с выраженной вегетативной симптоматикой: кардиалгии,
носящие длительный характер и не связанные с физиче скими и
психоэмоциональными воздействиями. При дисгормональной
ДМ обращает на себя внимание обилие вегетативных проявлений,
которыми сопровождается кардиалгия: «приливы», чувство жара,
потливость, расстройства сна, онемение конечно стей и т.д.
Изменения на ЭКГ касаются сегмента ST и зубца Т. Инверти-
рованные зубцы Т локализуются не только в правой, но и в левой
группе грудных отведений. Выявленные ЭКГ-изменения не связа-
ны с кардиалгиями, нет четких зон иррадиации болевого синдрома
в сердце, отсутствует гиперферментемия (КФК, ЛДГ и др.). При
сохраненном менструальном цикле ЭКГ-изменения могут нарас-
тать в предменструальный период.
Применение нитроглицерина у пациенток с дисгормональной
ДМ практически не меняет морфологию зубцов и интервалов ЭКГ.
При ЭхоКГ отсутствуют признаки нарушения сократительной
функции миокарда.
Позитивные клинические сдвиги при дисгормональной ДМ
отмечаются при использовании рационально подобранной заме-
стительной гормональной терапии, применении бета-адренобло-
каторов.
В комплексном лечении целесообразно применение препара-
тов магния (табл. 25).
Алкогольная ДМ. При этаноловой ДМ клинические прояв-
ления часто связаны с алкогольным эксцессом («праздничное
сердце»). При этом возможны нарушения сердечного ритма —
экстрасистолия различных градаций по Лауну, пароксизмы фиб-
рилляции предсердий или ее постоянная форма. Часто аритмии
носят транзиторный характер и исчезают при отказе от алко-
голя.
https://t.me/med1917
156 Внутренние болезни
МИОКАРДИТЫ
Миокардиты неревматические — воспалительные заболевания мио-
карда различной этиологии, не связанные с бета-гемолитическим
стрептококком группы А, заболеваниями соединительной ткани
или другими системными болезнями.
Этиология и патогенез. Миокардит — воспалительное пораже-
ние миокарда, вызванное инфекционными, токсическими или
аллергическими воздействиями. Этиологические факторы под-
робно указаны в классификации некоронарогенных заболеваний
миокарда (см. выше). В патогенезе заболевания могут иметь зна-
чение: 1) непосредственное внедрение инфекционного фактора в
кардиомиоцит, с последующим его повреждением и выходом лизо-
сомальных ферментов (вирусы Коксаки, сепсис); 2) иммунологи-
ческие механизмы: реакция «аутоантиген + аутоантитело», образо-
вание противомиокардиальных антител, формирование иммунных
комплексов, выделение медиаторов воспаления, активация систе-
мы перекисного окисления липидов.
Классификация. По распространенности выделяют очаговый
и диффузный миокардиты.
Очаговые миокардиты преимущественно инфекционно-им-
мунологические, характеризуются относительно благоприятным
течением. При диффузной форме миокардита, встречающейся у
18–22 % пациентов, развитие заболевания может сопровождаться
кардиомегалией, сердечной недостаточностью (СН), тяжелыми
аритмиями.
Таблица 25
Характеристика магнийсодержащих препаратов
Препарат Производитель
Активные
вещества
Содержание
чистого магния
в 1 таблетке, мг
Магнерот
®
Верваг Фарма
(Германия)
Магния оротат 32,8
Промагсан Про Мед ЦС Прага а.о.
(Чехия)
Магния лактат 40
Магне В
6
Санофи-Авентис
(Франция)
Магния лактат,
магния пидолат,
витамин В
6
48
https://t.me/med1917
Некоронарогенные заболевания миокарда 157
По течению: острый (длительность до 3 месяцев) и подострый
(длительность течения свыше 3 месяцев). Ряд авторов выделяют
дополнительно хронический вариант течения миокардита (дли-
тельность течения свыше 6 месяцев).
По тяжести течения: легкий (слабовыраженный), средней тя-
жести (умеренно выраженный) и тяжелый (ярко выраженный).
Клиника. Клинические проявления миокардита определяются
временной связью болезни с воздействием этиологических факторов
и выраженностью морфологических изменений (степень распро-
страненности повреждения миокарда воспалительным процессом).
Клиническая картина миокардита характеризуется вариабель-
ностью и малоспецифичностью. Основные причины варьирования
клинической картины — степень и протяженность зоны воспа-
лительного поражения сердечной мышцы, а также наличие и вы-
раженность кардиосклероза. При некоторых видах миокардитов
выраженность признаков воспаления, иммунного напряжения и
повреждения кардиомиоцитов минимальна, поэтому очень час-
то заболевание остается невыявленным. Многие авторы указыва-
ют, что в большинстве случаев клиническая картина миокардита
определяется лишь отдельными из перечисленных симптомов,
а у 24–33 % больных заболевание может протекать бессимптомно.
Больные миокардитом наиболее часто предъявляют жалобы на
различного рода болевые ощущения в области сердца. Существенным
признаком является неангинозное их происхождение: боли длитель-
ные, не связаны с физической нагрузкой, носят разнообразный ха-
рактер (колющие, ноющие, тупые, жгучие, но практически никогда
не сжимающие). Иногда пациенты предъявляют жалобы на неприят-
ные ощущения в области сердца неопределенного характера.
При объективном обследовании наиболее значимыми для ми-
окардита являются систолический шум на верхушке, приглушение
I тона, ритм галопа, нарушения ритма (чаще экстрасистолии), рас-
ширение границ сердца. Однако эти симптомы не являются специ-
фическими для миокардита и могут встречаться при других заболе-
ваниях миокарда.
На начальном этапе диагностики целесообразно пользоваться
схемой клинической диагностики миокардитов, предложенной
Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA). Диагностиче-
ский алгоритм основывается на косвенных клинико-инструмен-
тальных критериях. К основным критериям диагностики миокар-
дита относят:
https://t.me/med1917
158 Внутренние болезни
i связь с перенесенной инфекцией, доказанная клиниче ски
и лабораторными данными (выделение возбудителя, ре-
зультаты реакции нейтрализации, реакции связывания
комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ,
появление С-реактивного белка);
i признаки поражения миокарда.
Выделяют «большие» и «малые» признаки миокардита. Диагноз
миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфек-
ции с одним «большим» и двумя «малыми» признаками.
«Большие» признаки:
i патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяри-
зации, ритма и проводимости);
i повышение концентрации в крови кардиоселективных фер-
ментов и белков (КФК, КФК МВ, ЛДГ, тропонин Т);
i увеличение размеров сердца по данным рентгенографии
или ЭхоКГ;
i застойная недостаточность кровообращения;
i кардиогенный шок.
«Малые» признаки:
i тахикардия (иногда брадикардия);
i ослабление первого тона;
i ритм галопа.
При очаговом миокардите отмечается болевой синдром типа
кардиалгии, изменения ЭКГ касаются лишь конечной части желу-
дочкового комплекса — ST–T, при этом наблюдается определен-
ная их стадийность и быстрая позитивная ЭКГ-динамика (до 2–
3 месяцев). Могут отмечаться острофазовые сдвиги ферментов кро-
ви — КФК, ЛДГ и их изоферментов, тропонинов, а также увеличе-
ние теста дегрануляции базофилов (ТДБ). В динамике наблюдается
положительная эволюция ЭхоКГ-показателей, рентгенокардио-
метрических данных.
При диффузных миокардитах отмечаются кардиомегалия, СН,
расстройства ритма и проводимости. На ЭКГ могут наблюдаться
прямые признаки крупноочагового кардиосклероза — патологи-
ческие зубцы Q, QS, однако соответствующих динамических изме-
нений ST–T не отмечается («формальные» признаки очаговости).
ЭхоКГ и рентгенологические данные свидетельствуют о дилатации
всех камер сердца, отмечаются серьезные нарушения внутрисердеч-
ной гемодинамики и признаки легочного застоя. В подобных диагно-
стически сложных случаях приходится прибегать к субэндомиокар-
https://t.me/med1917
Некоронарогенные заболевания миокарда 159
диальной биопсии, а иногда — к коронаро- и вентрикулографии.
Острофазовые гуморальные сдвиги, за исключением теста деграну-
ляции базофилов, менее выражены, чем при очаговом миокардите.
Дифференциальный диагноз. Сложность в установлении диагно-
за миокардита связана с отсутствием общепризнанных информа-
тивных диагностических критериев заболевания.
Для целого ряда состояний и заболеваний (миокардитический
кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, дистрофии мио-
карда) характерны те же признаки, за исключением непосредствен-
ной связи с перенесенной инфекцией и лабораторных признаков
воспалительной реакции, однако у этих пациентов могут быть оча-
ги хронической инфекции (одонтогенная инфекция, хронический
тонзиллит или синусит), что не исключает воспалительного пора-
жения сердечной мышцы.
Миокардит не представляет собой ограниченное поражение
сердечной мышцы. В патологический процесс в различной степени
вовлекаются перикард, эпикард и эндокард. В ряде случаев симп-
томатика поражения перикарда и эндокарда бывает достаточно вы-
раженной. Вместе с тем чаще она маскируется преимущественной
патологией миокарда.
Миоперикардит обычно является результатом вирусного, реже
бактериального поражения; имеют значение вирусы Коксаки,
гриппа, ECHO и др. Частота миоперикардитов прямо коррелирует
с эпидемиями ОРВИ. В клиническом плане при миоперикардите
чаще отмечается длительный и постоянный характер кардиалгии,
ее связь с дыханием, поворотами туловища. Боли носят однооб-
разный характер, нет четкой связи с физической нагрузкой, облег-
чение приносит использование анальгетиков, нитраты неэффек-
тивны. При миоперикардите не происходит расширения границ
относительной сердечной тупости, рентгенологическое исследова-
ние не обнаруживает признаков кардиомегалии. Шум трения пе-
рикарда выслушивается лишь у
1
/
3
–
1
/
2
больных. Обращают на себя
внимание непостоянство шума трения перикарда, синхронность с
сердечными сокращениями, плохая проводимость, кратковремен-
ный (часы) характер.
Лабораторно-инструментальная диагностика. Основные лабора-
торно-инструментальные исследования (общий и биохимиче ский
анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ) и их изменения уже были указаны
выше, тем не менее они также не являются специфичными для
диагно стики миокардита.
https://t.me/med1917
160 Внутренние болезни
Для диагностики необходимы высокоинформативные, специ-
фичные только для миокардита лабораторно-инструментальные
признаки, способные показать выраженность воспаления в мио-
карде и определить его последствия в виде миокардитического
кардиосклероза. В настоящее время к таким диагностическим тес-
там относят ряд лабораторных и инструментальных исследо ваний.
К лабораторным методам, подтверждающим воспалительное
поражение сердца, относят: тест дегрануляции базофилов (ТДБ),
наличие кардиального антигена и антител к миокарду, а также по-
ложительную реакцию торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ)
с кардиальным антигеном.
Одним из наиболее чувствительных лабораторных тестов счи-
тается реакция торможения миграции лимфоцитов с сердечным
антигеном, которая изменяется у 70 % больных (средний индекс
миграции составляет 0,58 при норме 0,8; снижение миграции кор-
релирует со снижением числа Т-лимфоцитов) Тест дегрануляции
базофилов, отражающий процентное содержание дегранулирован-
ных форм в периферической крови, позволяет уточнить миокар-
диальный процесс в 82 % случаев, при этом результаты теста кор-
релируют с результатами субэндокардиальной биопсии. Полная
нормализация показателей ТДБ и РТМЛ может происходить лишь
к концу первого года лечения.
Кроме этого при миокардите увеличивается количество CD4
и изменяется соотношение CD4/CD8, увеличивается количество
CD22, IgM, IgG, IgA и ЦИК.
Для подтверждения клинического диагноза используют три
инструментально-диагностических направления:
i гистологическое исследование морфобиоптатов миокарда;
i проведение радиоизотопной диагностики с радиофармпре-
паратами (РФП), тропными к воспалению;
i проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) серд-
ца с контрастированием для выявления воспалительного
отека в миокарде.
Основной упор в диагностике миокардита с 80-х годов XX в.
сделан на морфологическое подтверждение диагноза. При воспа-
лительном поражении в сердечной мышце обнаруживается отек
интерстициального пространства за счет увеличения проницаемо-
сти капилляров. Вместе с экссудативными изменениями в интер-
стициальной ткани вокруг кровеносных сосудов обнаруживаются
клеточные инфильтраты, которые в начальной стадии заболева-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана