Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 3811 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 101

Клиника. По образному выражению французского врача Ла-

сега, «ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки,

но больно кусает сердце». Смысл этого высказывания заключается

в том, что поражение суставов, плевры и оболочек мозга хотя и мо-

жет проявляться очень ярко, но не имеет отдаленных последствий.

А поражение сердца хотя и может протекать незаметно в начале

болезни, но приводит к формированию пороков сердца — наруше-

нию работы его клапанов, которые имеют серьезнейшие осложне-

ния и значительно ухудшают прогноз.

Клинические проявления ОРЛ подразделяются на:

i основные — кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема,

ревматические узелки;

i дополнительные — лихорадка, артралгия, абдоминальный

синдром, серозиты.

В дебюте клиническая картина заболевания зависит от возра-

ста пациентов. У большинства детей заболевание начинается через

2–3 недели после перенесенной ангины с внезапного повышения

температуры до фебрильных цифр, появления симметричных миг-

рирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и при-

знаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка,

сердцебиение и др.). У остальных детей наблюдают моносиндром-

ное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или

редко хореи.

Остро по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников сред-

него возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую

ангину, вызванную бета-гемолитическим стрептококком группы A.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное на-

чало — после стихания клинических проявлений ангины появля-

ются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах

или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной

бета-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется

преимущественно развитием кардита.

Объективное обследование. Температурная реакция варьирует

от субфебрилитета до лихорадки.

Обследование кожи. К основным признакам ОРЛ относятся

кольцевидная эритема и подкожные ревматические узелки.

Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные вы-

сыпания диаметром от нескольких миллиметров до 5–10 см на

туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице,

https://t.me/med1917

102 Внутренние болезни

не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхно-

стью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но

редкий (4–17 % всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (округлые плотные малопод-

вижные безболезненные мелкие узелки, расположенные в местах

прикрепления сухожилий в области коленных, голеностопных,

локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но край-

не редкий (1–3 % всех случаев ОРЛ) симптом.

Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной

эритемы и ревматических узелков у больных детей и фактическое

их отсутствие у подростков и взрослых пациентов, специфичность

данных синдромов при ОРЛ остается высокой, и они сохраняют

свою диагностическую значимость.

Обследование суставов. Для суставного синдрома при ОРЛ ха-

рактерны:

i вовлечение в патологический процесс преимущественно

коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых сус-

тавов;

i доброкачественность (деформации не развиваются), лету-

честь клинических проявлений, переменное, часто симмет-

ричное вовлечение суставов;

i преобладающая форма поражения в современных усло-

виях олигоартрит, реже моноартрит;

i полиартралгии (мигрирующая боль в крупных суставах раз-

личной интенсивности) отмечаются в 10–15 % случаев, не

сопровождаются ограничением движений, болезненностью

при пальпации и другими симптомами воспаления;

i быстрое разрешение суставного синдрома на фоне приема

НПВС.

Исследование сердечно-сосудистой системы. Кардит — ведущий

синдром ОРЛ, выявляющийся в 90–95 % случаев и определяющий

тяжесть течения заболевания и его исход. Ведущим компонен-

том кардита считается вальвулит (преимущественно митрально-

го, реже — аортального клапанов), проявляющийся органическим

сердечным шумом, возможно в сочетании с миокардитом и пери-

кардитом.

Аускультативные симптомы ревматического вальвулита пред-

ставлены ниже.

Систолический шум обусловлен митральной регургитацией. Оп-

тимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую

https://t.me/med1917

Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 103

подмышечную область. По характеру длительный дующий, связан

с I тоном и занимает большую часть систолы. Имеет разную интен-

сивность, особенно на ранних стадиях заболевания. Не зависит от

положения тела и фазы дыхания.

Мезодиастолический шум (низкочастотный) выслушивают на

верхушке сердца в положении больного на левом боку при задерж-

ке дыхания на выдохе при наличии острого кардита с митральной

регургитацией. Шум часто следует за III тоном или заглушает его.

Протодиастолический шум возникает при аортальной регурги-

тации, начинается сразу после II тона, часто сочетается с систо-

лическим шумом и имеет высокочастотный дующий убывающий

характер. Шум лучше всего прослушивается вдоль левого края гру-

дины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.

Для ОРЛ нехарактерно изолированное поражение аортального

клапана без возникновения шума митральной регургитации. По-

ражение сердца по типу миокардита и перикардита при отсутствии

вальвулита считается маловероятным при ОРЛ и является показа-

нием для проведения тщательной дифференциальной диагностики

с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии.

Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ —

четкая положительная динамика под влиянием активной антиревма-

тической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне

лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений,

восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности сис-

толического и диастолического шумов, сокращение границ сердца,

исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

Обследование ЦНС. При осмотре выявляют признаки малой

хореи (в 6–30 % случаев): гиперкинезы, мышечная гипотония

(вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей), нарушения

статики и координации, сосудистая дистония, психоэмоциональ-

ные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность,

плаксивость и т.д.). Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиден-

гама) диагностируется у 6–30 % больных детей и редко у подрост-

ков. Чаще поражаются девочки и девушки. Хорея у 5–7 % пациен-

тов может выступать единственным признаком ОРЛ.

Поражение серозных оболочек в настоящее время встречается

редко, только при тяжелом течении первой атаки и/или повторной

ревматической лихорадке, и проявляется преимущественно абдо-

минальным синдромом разной интенсивности с быстрым обрат-

ным развитием на фоне противовоспалительной терапии.

https://t.me/med1917

104 Внутренние болезни

Осложнения. Исходом эндокардита служит формирование рев-

матических пороков сердца. Частота их развития после первой ата-

ки ОРЛ у детей составляет 20–25 %. Преобладают изолированные

пороки, чаще митральная недостаточность. Реже формируются не-

достаточность аортального клапана, митральный стеноз и комби-

нированный порок митрального и аортального клапанов. Пример-

но у 7–10 % детей после перенесенного ревмокардита развивается

пролапс митрального клапана.

У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца

диагностируют в 30 % случаев. У взрослых пациентов данный пока-

затель достигает 45 % случаев.

Максимальную частоту формирования ревматических пороков

сердца (75 %) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания. Пов-

торные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность кла-

панной патологии сердца.

Необходимо выделить следующие особенности течения ревма-

тической лихорадки:

i клинический полиморфизм (разнообразие форм и вариан-

тов течения);

i стертость клинической и лабораторной симптоматики (осо-

бенно у взрослых пациентов);

i чаще встречается латентное течение без яркой клинической

манифестации;

i редко отмечается высокая активность течения процесса,

чаще встречаются полиартралгии, нет полисерозитов, рев-

матических узелков, кольцевидной эритемы;

i преобладает нейроревматизм (хорея);

i преобладает продуктивный компонент воспаления;

i более благоприятное течение первой атаки ревматизма

(реже заканчивается формированием порока сердца).

Диагностика. Лабораторные исследования. К обязательным ме-

тодам лабораторного исследования относят:

i общий анализ крови: увеличение СОЭ и положительный

СРБ;

i бактериологическое исследование: выявление в мазке из

зева бета-гемолитического стрептококка группы A (может

быть как при активной инфекции, так и при носительстве);

i определение содержания антистрептолизина-О, антигиалу-

ронидазы и антидезоксирибонуклеазы B: повышенные или

повышающиеся в динамике титры.

https://t.me/med1917

Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 105

Дополнительные методы исследования могут потребоваться

в целях дифференциальной диагностики и зависят от конкретной

клинической ситуации (ревматоидный фактор, антиядерные анти-

тела — отрицательные).

Инструментальные методы исследования. К обязательным ме-

тодам относят:

i ЭКГ — необходимо уточнение характера нарушений сер-

дечного ритма и проводимости (при сопутствующем мио-

кардите);

i ЭхоКГ применяется для диагностики патологии клапанов

сердца и выявления перикардита.

Дополнительные методы исследования могут потребоваться

для дифференциального диагноза (например, рентгенография кис-

тей в очень редких случаях атипичного суставного синдрома с по-

ражением мелких суставов кистей и стоп, при котором изменений

при рентгенологическом исследовании не выявляют).

Диагноз острой ревматической лихорадки следует предпола-

гать в случаях возникновения лихорадки, кардита и/или суставного

синдрома через 2–3 недели после ангины стрептококковой этиоло-

гии. Для подтверждения диагноза следует провести: общий анализ

крови (увеличение СОЭ), ЭКГ (удлинение интервала PQ), ЭхоКГ

(признаки поражения клапанов), бактериологическое исследова-

ние мазка из зева (обнаружение стрептококка) или определение

содержания антистрептококковых антител (титры повышены).

При диагностике ОРЛ используется синдромный принцип,

сформулированный отечественным педиатром А.А. Киселем (1940),

который в качестве диагностических критериев выделил пять

признаков болезни: кардит, мигрирующий полиартрит, хорею,

кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом

внимание на важность их сочетания. Американский кардиолог

Т.Д. Джонс (1944) отнес эти признаки к большим диагностическим

критериям, выделив дополнительно малые клинические и лабора-

торные параметры.

В настоящее время для диагностики ОРЛ применяют критерии

Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологиче-

ской ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией

ревматологов России в 2003 г. (табл. 20).

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух

малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими пред-

шествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А,

свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

https://t.me/med1917

106 Внутренние болезни

Примеры клинического диагноза

1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный валь-

вулит), мигрирующий полиартрит, НК I (ФК I) — соответ-

ствует рубрике I01.1 по МКБ-10.

2. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный

митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) — соответствует

рубрике I01.9 по МКБ-10.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбини-

рованный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ

(ФК III) — соответствует рубрике I08.0 по МКБ-10.

Активность заболевания. При определении активности заболе-

вания используют совокупность клинических и лабораторных па-

раметров.

I степень активности характеризуется моносиндромностью

(невыраженный кардит либо малая хорея). Лабораторные показа-

тели соответствуют норме или изменены незначительно.

II степень активности — преобладают умеренно выраженные

симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной темпе-

ратурой тела, полиарталгиями или моноолигоартритом, возможна

хорея, величина СОЭ в пределах 20–40 мм/ч. Отмечают умеренный

лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых антител.

III степень активности характеризуется лихорадкой, острым

полиартритом, миокардитом, высокими титрами противострепто-

кокковых антител (возможны панкардит, серозит), нейтрофиль-

ный лейкоцитоз, увеличение СОЭ > 40 мм/ч.

Таблица 20

Диагностические критерии ОРЛ

Большие проявления Малые проявления

Кардит

Полиартрит

Хорея

Кольцевидная эритема

Подкожные узелки

Клинические симптомы: арталгия, лихорадка

Лабораторные изменения: увеличение СОЭ

и повышение концентрации СРБ

ЭКГ: удлинение интервала PQ

ЭхоКГ в допплеровском режиме: признаки

митральной и/или аортальной регургитации

Данные, указывающие на предшествующую инфекцию,

вызванную стрептококками группы А:

положительные посевы с миндалин на бета-гемолитический стрепто-

кокк группы А;

повышенные (или растущие) титры противострептококковых антител

https://t.me/med1917

Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 107

Дифференциальный диагноз. Наличие только одного из основ-

ных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость

исключать другие заболевания.

Дифференциальный диагноз ревматического кардита. Перечень

нозологических форм, включаемых в алгоритм дифференциальной

диагностики ревматического кардита, достаточно широк:

i инфекционный эндокардит;

i неревматические миокардиты;

i идиопатический пролапс митрального клапана;

i нейроциркуляторная дистония;

i кардиомиопатии;

i миксома сердца;

i первичный антифосфолипидный синдром;

i неспецифический аортоартериит;

i системная красная волчанка.

Подробно см. соответствующие разделы учебного пособия.

Для ревматического кардита характерно:

i хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией

глотки (фарингит, тонзиллит);

i латентный период — 2–4 недели;

i молодой возраст больного;

i преимущественно острое или подострое начало;

i полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;

i «пассивный» характер кардиальных жалоб;

i наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или пери-

кардитом;

i высокая подвижность симптомов кардита;

i корреляция лабораторных и клинических признаков актив-

ности болезни.

Опорными пунктами в дифференциальной диагностике ревма-

тического полиартрита (до появления симптоматики кардита) с

другими заболеваниями являются кратковременность и летучесть

поражения преимущественно крупных и средних суставов с быст-

рым ответом на противовоспалительную терапию и полной регрес-

сией воспалительных изменений. Дифференциальная диагностика

проводится со следующими заболеваниями:

i реактивные артриты;

i ревматоидный артрит и ювенильный ревматоидный артрит;

i синдром Стилла;

i системная красная волчанка;

https://t.me/med1917

108 Внутренние болезни

i анкилозирующий спондилоартрит;

i геморрагический васкулит.

Подробно см. соответствующие разделы учебного пособия.

Постстрептококковый артрит может встречаться у лиц сред-

него возраста, развивается после относительно короткого (2–4 дня)

латентного периода от момента перенесенной БГСА-инфекции

глотки, персистирует в течение более длительного времени (около

2 месяцев), протекает без кардита, недостаточно оптимально реа-

гирует на терапию НПВС и полностью регрессирует без остаточ-

ных изменений.

Основные трудности дифференциальной диагностики ма-

лой хореи связаны с ситуациями, когда она фигурирует в качестве

единственного критерия ОРЛ. Дифференциальная диагностика

проводится совместно с врачом-неврологом.

В конце XX в. описан специфический синдром, обозначае-

мый аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric

Disorders Associated with group A Streptococcal infections — детские

аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные

с инфекциями, вызванными стрептококком группы A). В отличие

от классической ревматической хореи характерны выраженные

психиатрические нарушения — обсессивно-компульсивные рас-

стройства (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений),

а также быстрое купирование психоневрологической симптомати-

ки только при адекватной противострептококковой терапии.

Лечение. Цель лечения — эрадикация бета-гемолитического

стрептококка группы A, купирование воспалительного процесса,

предупреждение у пациентов с перенесенным кардитом формиро-

вания ревматических пороков сердца, компенсация сердечной не-

достаточности у больных ревматическими пороками сердца.

Немедикаментозная терапия включает соблюдение постельного

режима в течение 2–3 недель; диету, богатую витаминами и белком

(не менее 1 г на 1 кг массы тела), с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия. Бензилпе-

нициллин применяют в течение 10 сут у взрослых и подростков в до-

зе 0,5–1 млн ЕД 4 раза в сутки в/м, у детей в дозе 100–150 тыс. ЕД

4 раза в сутки в/м. В дальнейшем применяют пенициллины про-

лонгированного действия в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов показаны макролиды или

линкозамиды (подробно см. ниже в разделе «Профилактика»).

https://t.me/med1917

Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 109

Патогенетическая терапия. Противовоспалительная терапия.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяют при ОРЛ, протекающей

с выраженным кардитом и/или полисерозитами. Преднизолон на-

значают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — в дозе

0,7–0,8 мг/кг в 1 прием утром после еды до достижения терапев-

тического эффекта (в среднем в течение 2 недель). Затем дозу по-

степенно снижают (на 2,5 мг каждые 5–7 дней) вплоть до полной

отмены. Общая длительность курса составляет 1,5–2 месяца.

НПВС назначают при слабовыраженном вальвулите, ревмати-

ческом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса

(СОЭ < 30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены

ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца.

Диклофенак натрия назначают взрослым и подросткам в дозе

25–50 мг 3 раза в сутки, детям в дозе 0,7–1,0 мг/кг 3 раза в сутки до

нормализации показателей воспалительной активности (в среднем

в течение 1,5–2 месяца). При необходимости курс лечения дикло-

фенаком может быть продлен до 3–5 месяцев.

При полиартрите (полиарталгиях) возможно дополнительное

назначение НПВС для наружного применения. Препаратом вы-

бора является 5 % крем или гель ибупрофена, зарегистрированный

в РФ под торговым наименованием долгит.

При хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, применение

ГКС и НПВС практически неэффективно. Показано назначение пси-

хотропных препаратов-нейролептиков (аминазин 0,01 г/сут) или тран-

квилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам 0,006–0,01 г/сут).

При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств

с противосудорожными препаратами (карбамазепин 0,6 г/сут).

Лечение сердечной недостаточности. Подходы к терапии застой-

ной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматическими

пороками сердца имеют ряд особенностей. В частности, при раз-

витии сердечной недостаточности в результате острого вальвулита

(бывает чаще у детей) применение кардиотонических препаратов

нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтиче-

ский эффект может быть достигнут при использовании высоких

доз преднизолона (40–60 мг/сут). В то же время больным ревма-

тическими пороками сердца при сердечной недостаточности и без

явных признаков кардита назначение ГКС неоправданно из-за

усугубления миокардиодистрофии.

Основные группы лекарственных средств, применяемые при

лечении сердечной недостаточности у больных ОРЛ и ревматиче-

скими пороками сердца, представлены ниже:

https://t.me/med1917

110 Внутренние болезни

i диуретики — петлевые (фуросемид), тиазидные (гидро-

хлортиазид), тиазидоподобные (индап), калийсберегающие

(спиронолактон, триамтерен);

i блокаторы медленных кальциевых каналов из группы ди-

гидропиридинов длительного действия (амлодипин, фело-

дипин);

i бета-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, мето-

пролол);

i сердечные гликозиды (дигоксин).

Дозы и схемы применения препаратов аналогичны дозам и схе-

мам при лечении застойной сердечной недостаточности иной этио-

логии.

У пациентов с кардитом на фоне ревматических пороков сердца

при выборе лекарственных препаратов, применяемых для терапии

сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное вза-

имодействие с противовоспалительными препаратами. Вопрос о

целесообразности применения ингибиторов АПФ у больных рев-

мокардитом на фоне ревматических пороков сердца требует даль-

нейшего изучения, поскольку совместное назначение НПВС и ин-

гибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего

эффекта последних.

Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению

больных ревматическими пороками сердца — выраженные клини-

ческие проявления порока сердца или его осложнения (сердечная

недостаточность III–IV функциональных классов по Нью-Йорк-

ской классификации, легочная гипертензия, систолическая дис-

функция левого желудочка, стенокардия, мерцательная аритмия и

др.). В целом характер оперативного вмешательства (комиссурото-

мия, протезирование клапанов) зависит от морфологии клапанных

изменений и состояния больного.

Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной

нетрудоспособности составляют при ОРЛ без поражения серд-

ца — 20–40 дней, при ОРЛ с наличием кардита, полиартралгий до

30–45 дней, при ОРЛ с лихорадкой, выраженным кардитом с сер-

дечной недостаточностью, полисерозитом до 60–95 дней. При хро-

нической ревматической болезни сердца с поражением клапанно-

го аппарата и наличием хронической сердечной недостаточности

до 70–80 дней с последующим проведением медико-социальной

экспертизы.

Прогноз. Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ прак-

тически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 / 3811 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf