Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 383 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Атеросклероз. ИБС. Стенокардия 21

Следует активно выявлять признаки состояний и заболеваний,

которые могут провоцировать ишемию или усугублять ее течение.

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубля-

ющие ее течение:

i повышающие потребление кислорода:

• некардиальные — артериальная гипертензия, гипертер-

мия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (на-

пример, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

• кардиальные — гипертрофическая кардиомиопатия, аор-

тальный стеноз, тахикардия;

i снижающие поступление кислорода:

• некардиальные — гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмо-

ния, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия,

синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия,

лейкемия, тромбоцитоз;

• кардиальные — врожденные и приобретенные пороки сер-

дца, систолическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

При осмотре пациентов можно выявить признаки нарушения

липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение

роговицы («старческая дуга») и стенозирующего поражения маги-

стральных артерий (сонных, подключичных и др.).

При объективном обследовании необходимо оценить индекс

массы тела и объем талии/окружность бедер, определить ЧСС, па-

раметры пульса, АД на обеих руках.

Проводят аускультацию сердца для выявления шумов, харак-

терных для аортального стеноза или гипертрофической обструк-

тивной кардиомиопатии (могут проявляться симптомами сте-

нокардии). Во время физической нагрузки, иногда в покое, при

аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны,

а также систолический шум на верхушке сердца как признак ише-

мической дисфункции папиллярных мышц и митральной регурги-

тации. Патологическая пульсация в прекардиальной области ука-

зывает на наличие аневризмы сердца.

Диагностика. Лабораторные исследования позволяют выявить

факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопут-

ствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Ми-

нимальный перечень лабораторных показателей при первичном

обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию

включает общий анализ крови (гемоглобин), определение концен-

трации глюкозы, развернутого липидного профиля (общий холе-

https://t.me/med1917

22 Внутренние болезни

стерин, ЛВП, ЛНП, триглицериды) натощак, активности АСАТ,

АЛАТ, креатинина.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оце-

нить патогенез заболевания и его прогноз:

i субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин;

i параметры гемостаза (тромбоциты крови, активированное

частотное тромбопластиновое время, время свертываемо-

сти, фибриноген и др.);

i С-реактивный белок;

i при наличии ожирения желательно проведение теста с на-

грузкой глюкозой, определение уровня HbA1с;

i показатели функции щитовидной железы;

i NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийурети-

ческого пептида.

При наличии признаков нестабильности или острого коро-

нарного синдрома определяются маркеры повреждения миокарда

(тропонин T, I).

К основным инструментальным методам диагностики относятся:

i ЭКГ;

i ЭхоКГ;

i нагрузочные стресс-тесты;

i стресс-визуализирующие исследования;

i коронарная ангиография (КАГ);

i сцинтиграфия миокарда;

i однофотонная эмиссионная томография миокарда;

i компьютерная томография.

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагно-

стики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в по-

кое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистриро-

ванная во время болевого эпизода, при стационарном наблюдении

за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются из-

менения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST

и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному гори-

зонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и упло-

щению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента

ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии

миокарда. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно

ценна при наличии предположения о спазме коронарных артерий.

При стенокардии в отличие от острого ИМ все отклонения сегмента

ST быстро нормализуются после купирования болевого синдрома.

https://t.me/med1917

Атеросклероз. ИБС. Стенокардия 23

Амбулаторное мониторирование ЭКГ. Проведение этого метода

целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при

повседневной активности. Критерием ишемии миокарда при су-

точном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента

ST более 2 мм при ее длительности не менее 1 минуты. Амбулатор-

ное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявле-

ния вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцмета-

ла, которая сопровождается, как правило, синусовой тахикардией

и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды доста-

точно кратковременны и после их окончания сегмент ST возвра-

щается к исходному положению.

Нагрузочные пробы. Во время пробы с физической нагрузкой

(ФН) пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или

велоэргометре, при этом контролируется самочувствие больного,

постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные проме-

жутки времени (1–3 мин) измеряется АД. Проба с нагрузкой явля-

ется более чувствительным и специфичным методом диагностики

ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора

при обследовании больных с подозрением на стабильную стено-

кардию.

Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики

ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стес-

нение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на

ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба

считается положительной, если снижение появится без боли либо

если типичный приступ стенокардии развивается без снижения

сегмента ST.

К основным показаниям к проведению нагрузочных проб от-

носятся:

i дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

i определение индивидуальной толерантности к ФН у боль-

ных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК сте-

нокардии;

i оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических

и реабилитационных мероприятий;

i экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

i оценка прогноза и оценка эффективности антиангиналь-

ных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН

являются острая стадия ИМ (в течение 2–7 дней от его начала),

https://t.me/med1917

24 Внутренние болезни

нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового крово-

обращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной ар-

терии, СН III-IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ас-

социации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность,

лихорадка.

Проба с нагрузкой менее чувствительна и специфична у жен-

щин (чувствительность составляет в среднем 65–75 %, специфич-

ность 50–70 %).

Причины прекращения пробы с нагрузкой.

1. Появление симптомов, (боль в груди, усталость, одышка,

боль в ногах, головокружение, головная боль, нарушение

координации движений).

2. Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными

изменениями сегмента ST.

3. По причинам безопасности больного:

• выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмен-

та ST более 2 мм является относительным показанием;

если депрессия сегмента ST составляет 4 мм или более,

то это абсолютное показание к прекращению пробы);

• подъем сегмента ST более 1 мм;

• выраженная аритмия;

• стойкое снижение систолического АД более чем на 10 мм

рт. ст. или высокая артериальная гипертония (систоли-

ческое АД более 250 мм рт. ст. или диастолическое АД

более 115 мм рт. ст.);

• достижение субмаксимальной (75 % от максимальной

возрастной) ЧСС;

• в качестве превентивной меры по решению врача.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно

выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение пот-

ребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без сущес-

твенного изменения АД.

Показания к проведению ЧПЭС:

i невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тред-

мил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или

противопоказаний к нагрузочным тестам;

i неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она

не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до

субмаксимальной возрастной ЧСС.

https://t.me/med1917

Атеросклероз. ИБС. Стенокардия 25

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при про-

бе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST

в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции

сердца.

ЭхоКГ показана пациентам с подозрением на поражение кла-

панов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточ-

ности, инфарктом миокарда или хронической сердечной недоста-

точностью в анамнезе, а также больным с систолическим шумом,

указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кар-

диомиопатию.

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагно-

стика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при поро-

ках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др.

Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска

больных стабильной стенокардией. Внедрение тканевой доплер-

эхокардиографии расширило возможности изучения диастоличе-

ской функции миокарда.

Стресс-эхокардиография в настоящее время — один из наибо-

лее востребованных и высокоинформативных методов неинвазив-

ной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главная

предпосылка, лежащая в основе метода, — феномен ишемического

каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости мио-

карда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма

и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стено-

кардии —завершающие компоненты каскада.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе метода

лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радио-

нуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в

количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного

выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с

физической нагрузкой — наиболее физиологичный и предпочтитель-

ный метод воспроизведения ишемии миокарда, но могут быть исполь-

зованы и фармакологические пробы. Для перфузионной сцинтигра-

фии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

i двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

i однофотонная эмиссионная компьютерная томография

миокарда (ОПЭКТ).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца

и коронарных сосудов. Показания для применения метода МСКТ:

https://t.me/med1917

26 Внутренние болезни

1) определение коронарного атеросклероза на основании выявле-

ния и количественной оценки коронарного кальциноза; 2) неин-

вазивная коронарография; 3) неинвазивная шунтография (артери-

альные и венозные шунты); 4) оценка анатомии и функции камер

сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; 5) ком-

пьютерная томографическая ангиография аорты, легочной арте-

рии, периферических артерий и вен.

Коронарная ангиография (КАГ) в настоящее время — основной

метод диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на

интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ

позволяет выбрать оптимальный способ лечения: медикаментоз-

ный или реваскуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра

его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Исполь-

зуется визуальная оценка со следующей характеристикой:

i нормальная коронарная артерия;

i измененный контур артерии без определения степени сте-

ноза;

i сужение менее 50 %;

i сужение на 51–75 %;

i сужение на 76–95 %;

i сужение на 95–99 % (субтотальное);

i сужение 100 % (окклюзия).

Существенным считается сужение артерии свыше 50 %. Гемо-

динамически незначимым — сужение просвета сосуда до 50 %.

КАГ позволяет определить:

i тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения ко-

ронарных артерий;

i наличие, локализацию, протяженность, степень и характер

атеросклеротического поражения коронарного русла;

i признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление,

кальциноз и т.д.);

i спазм коронарной артерии;

i миокардиальный мостик;

i степень коллатерального кровотока;

i аномальную анатомию коронарных артерий.

КАГ условно различается по срокам выполнения на экстрен-

ную (в течение 6 ч), неотложную (в течение 6–12 ч) и плановую.

Рентгенография органов грудной клетки у больных стабильной

стенокардией не имеет диагностического значения и не позволяет

https://t.me/med1917

Атеросклероз. ИБС. Стенокардия 27

стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях

показана при наличии симптомов хронической сердечной недоста-

точности, перикарда, расслаивающей аневризмы аорты, при аус-

культативной картине порока сердца или заболеваниях легких. На-

личие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий

и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение.

Дифференциальная диагностика. У пациентов с болью в грудной

клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику с

широким спектром заболеваний. Состояния, при которых возни-

кают боли в грудной клетке, представлены в табл. 4.

Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие заболева-

ния, сопровождающиеся болями в грудной клетке (инфаркт мио-

карда, тампонада перикарда, расслоение аорты, ТЭЛА и пневмо-

торакс).

Безболевая (немая) ишемия миокарда. Значительная часть эпи-

зодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокар-

дии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ.

По данным Фремингемского исследования, до 25 % случаев

инфаркта миокарда впервые диагностируются только при ретро-

спективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти

ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коро-

нарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается

только на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью

вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клини-

ческих признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ.

При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или суточное

мониторирование ЭКГ, а при обнаружении ББИМ необходимо уг-

лубленное обследование, вплоть до КАГ.

Наличие ББИМ — неблагоприятный прогностический при-

знак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется

не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нару-

шения его перфузии.

Выделяют два типа ББИМ: I тип (только ББИМ) и II тип (соче-

тание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда).

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН

и при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых ре-

гистрациях ЭКГ.

ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18 % лиц с дока-

занным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам

суточного мониторирования ЭКГ большинство эпизодов ББИМ

https://t.me/med1917

Таблица 4

Причины возникновения болей в грудной клетке

Сердечно-сосудистые

(неишемические)

Легочные Желудочно-кишечные Психические Другие

Расслаивающаяся

аневризма аорты,

перикардит,

гипертрофическая

кардиомиопатия,

аортальный стеноз,

тромбоэмболия

легочной артерии

Плеврит,

пневмоторакс,

пневмония,

рак легкого

Заболевания пищевода:

эзофагит, спазм пищево-

да, рефлюкс-эзофагит

Желудочно-кишечные

и биллиарные

заболевания:

язвенная болезнь желудка,

кишечная колика,

холецистит,

панкреатит,

печеночная колика

Состояния беспо-

койства:

нейроциркулятор-

ная дистония,

гипервентиляция,

панические

расстройства,

первичная фобия,

психогенная

кардиалгия

Аффективные

состояния:

депрессия,

соматогенный

невроз

Грудная клетка:

остеохондроз

грудного отдела

позвоночника,

фиброзит,

травмы ребер

и грудины,

грудино-ключич-

ный артрит,

межреберная

невралгия,

опоясывающий

лишай

(«до стадии

высыпания»)

https://t.me/med1917

Атеросклероз. ИБС. Стенокардия 29

возникает в дневное время (7:30–19:30), что связано с увеличени-

ем средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды

ББИМ регистрируются в ночные часы, на фоне нормальной и даже

сниженной ЧСС.

В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы

и суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга. Тред-

мил-тест, ВЭМ-проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и

охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, физической нагрузкой. Од-

новременное выполнение нагрузочной ЭхоКГ и перфузионной

сцинтиграфии миокарда позволяет выявить гипоперфузию и нару-

шение сократительной функции миокарда. Суточное мониториро-

вание ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов

ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с физи-

ческой нагрузкой.

ББИМ II типа встречается значительно чаще, чем ББИМ I типа.

Даже у лиц с типичной стенокардией около 50 % эпизодов ишемии

миокарда бессимптомны. У больных сахарным диабетом этот по-

казатель несколько выше.

Лечение. К основным целям лечения стенокардии относятся:

улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (пред-

упреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти),

улучшение качества жизни в результате уменьшения выраженно-

сти стенокардии.

Немедикаментозное лечение. Необходимо комплексное воздей-

ствие на модифицируемые факторы риска для снижения величины

общего сердечно-сосудистого риска. Наибольшее снижение риска

обеспечивает отказ от табакокурения. Рекомендуются регулярные

аэробные физические упражнения: быстрая ходьба (или подобная

аэробная активность) в течение 30 мин и более 5–7 раз в неделю.

Диета. Пациентам со стенокардией показана диета с низким со-

держанием холестерина и жиров, особенно насыщенных. Необхо-

димо увеличение в рационе доли фруктов и овощей, а также замена

насыщенных жиров мононенасыщенными.

Лекарственная терапия. При развитии приступа стенокардии

необходимо удобно посадить пациента с опущенными ногами, ус-

покоить его и не позволять вставать.

Для облегчения боли дать пациенту нитроглицерин — 1 таблетка

под язык или препараты нитратов (нитроминт, нитроспрей, изокет)

в аэрозольной упаковке — одна доза под язык, не вдыхая. В случае

эффективности нитроглицерина боли проходят через 2–3 мин.

https://t.me/med1917

30 Внутренние болезни

При отсутствии эффекта используйте указанные препараты

повторно. Нитроглицерин в таблетках повторно можно использо-

вать с интервалом 3–5 мин, аэрозольные препараты — с интерва-

лом 1 мин. Повторное использование препаратов допускается не

более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального

давления.

Пациента следует предупредить, что иногда после нитроглице-

рина возникают головная боль и чувство распирания в голове. С се-

дативной целью назначают корвалол (валокордин) — 30–40 капель

внутрь. Дать разжевать

или 1 большую таблетку ацетилсалици-

ловой кислоты (250–500 мг) или сублингвально препарат годасал

(в 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалициловой кислоты).

Артериальная гипертензия во время ангинозного приступа не

требует неотложных лекарственных мер, так как снижение АД на-

ступает спонтанно у большинства больных. Кроме этого нитрог-

лицерин обладает умеренным антигипертензивным действием.

В этой связи после купирования ангинозного приступа пациент

не должен резко вставать ввиду возможного развития ортостатиче-

ской гипотензии.

Любого пациента с болью в грудной клетке необходимо вести

как больного с ишемией миокарда. На догоспитальном этапе сле-

дует определить причину болевого синдрома, оценить индивиду-

альный риск и сопутствующие клинические проявления (одышка,

гемодинамическая нестабильность, нарушения сердечного ритма).

Вызвать для пациента бригаду скорой медицинской помощи необ-

ходимо в случае если:

i это первый в жизни приступ стенокардии;

i боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или про-

должаются более 5 мин, особенно если все это сопровожда-

ется ухудшением дыхания, слабостью, рвотой;

i боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение

5 мин после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.

Если приступ длится более 15–20 мин, следует говорить о раз-

витии острого коронарного синдрома, и пациенту показана экст-

ренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно

имеющее блок интенсивной терапии для кардиологических боль-

ных или хотя бы специализированное кардиологическое отделе-

ние. При транспортировке и в приемном отделении необходимо

обеспечить внутривенный доступ, адекватную оксигенацию крови

и купировать болевой синдром.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 383 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf