Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Артериальная гипертензия 91
При выборе антигипертензивного препарата необходимо в пер-
вую очередь оценить эффективность, вероятность развития побоч-
ных влияний и преимущества лекарственного средства в опреде-
ленной клинической ситуации (табл. 19).
Эксперты Европейского общества кардиологов (2007) счита-
ют, что лечение АГ можно начинать с любого антигипертензив-
ного препарата 5 основных групп. В рекомендациях США (JNC-7)
отмечается, что первым препаратом для лечения АГ должен быть
диуретик, если нет специальных показаний для других антигипер-
тензивных препаратов.
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизирован-
ных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов
АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД.
Комбинированная антигипертензивная терапия. Комбинации
двух АГП делят на: рациональные (эффективные), возможные и
нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии
присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относят-
ся: диуретик + ИАПФ; диуретик + БРА; ИАПФ + АК; БРА + АК;
дигидропиридиновый АК + БАБ; диуретик + АК; диуретик + БАБ;
БАБ + альфа-АБ.
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигид-
ропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + БАБ,
БРА + БАБ, ИАПФ + БРА, альфа-АБ с ИАПФ, БРА, АК, диурети-
ками. Применение этих комбинаций на данный момент не являет-
ся абсолютно рекомендованным, но и не запрещено.
Класс
препаратов
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
АК
недигидро-
пиридиновые
Атриовентрикулярная
блокада 2–3-й степени, ХСН
—
ИАПФ Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных
артерий, ангионевротический
отек
—
БРА Беременность, гиперкалиемия,
двусторонний стеноз почечных
артерий
—
Диуретики —
антагонисты
альдостерона
Гиперкалиемия, ХПН —
https://t.me/med1917
92 Внутренние болезни
К комбинациям нерациональным, при использовании которых
не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта пре-
паратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном
применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств,
относящихся к одному классу АГП, БАБ + недигидропиридино-
вый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, БАБ + препарат
центрального действия.
К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся:
ИАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ; БРА + дигидропи-
ридиновый АК + БАБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диу-
ретик; ИАПФ + диуретик + БАБ; БРА + диуретик + БАБ; дигид-
ропиридиновый АК + диуретик + БАБ.
Таблица 19
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения
больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ
МАУ ИАПФ, БРА
Поражение почек ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой инсульт Любые антигипертензивные
препараты
Предшествующий инфаркт миокарда БАБ, ИАПФ, БРА
ИБС БАБ, АК, ИАПФ
ХСН Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА,
антагонисты альдостерона
Мерцательная аритмия пароксиз-
мальная
ИАПФ, БРА
Мерцательная аритмия постоянная БАБ, недигидропиридиновые АК
Почечная недостаточность/проте-
инурия
ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
Заболевания периферических
артерий
АК
Особые клинические ситуации
Изолированная систолическая АГ
(пожилые)
Диуретики, АК
МС БРА, ИАПФ, АК
СД БРА, ИАПФ
Беременность АК, метилдопа, БАБ
https://t.me/med1917
Артериальная гипертензия 93
Основные антигипертензивные препараты. Диуретики: тиазид-
ные — гидрохлортиазид (гипотиазид); тиазидоподобные — инда-
памид (индап, арифон, арифон ретард); калийсберегающие — спи-
ронолактон (верошпирон).
При длительном приеме гидрохлортиазида (гипотиазида) воз-
можно отрицательное влияние препарата на метаболические про-
цессы в организме — повышение в сыворотке крови холестерина,
глюкозы, мочевой кислоты и снижение калия. Тиазидоподобный
диуретик индапамид — метаболически нейтральный. Среди препа-
ратов с МНН препаратом выбора является индап, на сегодняшний
день единственный дженерик индапамида, продемон стрировавший
терапевтическую эквивалентность с оригинальным препаратом
индапамида (арифон, арифон ретард).
Ингибиторы АПФ: каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек),
лизиноприл (лизигамма, лизинотон, диротон), квинаприл (квина-
фар, аккупро), фозиноприл (фозикард, моноприл), периндоприл
(престариум А, гиперник), рамиприл (тритаце, хартил), трандола-
прил (гоптен), цилазаприл (инхибейс), моэксиприл (моэкс), зофе-
ноприл (зокардис).
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА или сартаны):
лосартан (лозап, вазотенз, козаар), валсартан (валз, диован), тел-
мисартан (микардис), эпросартан (теветен, навитен), ирбесартан
(апровель), кандесартан (атаканд).
Бета-адреноблокаторы: атенолол, бисопролол (бисогамма,
кондинорм, конкор, коронал), бетаксолол (локрен), метопролол
(вазокардин, эгилок, беталок зок), карведилол (карведигамма, кар-
ветренд, дилатренд), небиволол (небилет).
Блокаторы медленных кальциевых каналов, или антагонисты
кальция (АК) I класса — верапамил (финоптин, изоптин); II клас-
са — нифедипин (коринфар, кордафлекс, кордипин, осмо-адалат,
адалат), амлодипин (норваск, корди кор, кардилопин, нормоди-
пин), S-амлодипин (эскорди кор), фелодипин (фелодип); III клас-
са — дилтиазем (кардил, алтиазем).
Альфа-адреноблокаторы: празозин, доксазозин (кардура).
Селективные агонисты имидазолиновых рецепторов: монокси-
дин (моксогамма, тензоран, физиотенз), рилмеридин (альбарел).
В настоящее время в РФ зарегистрирован селективный инги-
битор ренина непептидной структуры — алскирена гемифумарат
(расилез). С осторожностью следует назначать расилез пациентам
с односторонним или двусторонним стенозом почечных артерий
https://t.me/med1917
94 Внутренние болезни
или стенозом артерии единственной почки, сахарным диабетом,
сниженным ОЦК, гипонатриемией, гиперкалиемией или пациен-
там после трансплантации почки.
Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при
которой назначенное лечение — изменение ОЖ и рациональная
комбинированная антигипертензивная терапия с применением
адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не
приводит к достаточному снижению АД и достижению его целево-
го уровня.
Сопутствующая терапия для коррекции ФР. Необходимость
назначения статинов (симвастатин, аторвастатин и др.) для до-
стижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и
ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у боль-
ных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень
высоком риске ССО.
Применение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах
(75–100 мг/ сут) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ,
мозгового инсульта (МИ) или транзиторной ишемической атаки,
если нет угрозы кровотечения. Низкая доза ацетилсалициловой
кислоты также показана пациентам старше 50 лет с умеренным по-
вышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким
риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза
от снижения риска ССО при назначении ацетилсалициловой кис-
лоты превышает риск развития кровотечения. Для минимизации
риска геморрагического МИ лечение ацетилсалициловой кислотой
может быть начато только при адекватном контроле АД.
Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту,
является годасал, в 1 таблетке содержится 100 мг ацетилсалицило-
вой кислоты и 50 мг глицина, который способствует всасыванию
ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятствуя ее не-
гативному влиянию на слизистую ЖКТ.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных
АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или меди-
каментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уро-
вень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл)
и гликозилированного гемоглобина менее 6,5 %.
Показания к госпитализации больных АГ:
i неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще
инвазивных, методах исследований для уточнения фор-
мы АГ;
https://t.me/med1917
Артериальная гипертензия 95
i трудности в подборе медикаментозной терапии — частые
гипертонические кризы (ГК), рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации:
i ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
i ГК с выраженными проявлениями гипертонической энце-
фалопатии;
i осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и по-
стоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ,
субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нару-
шения зрения и др.;
i злокачественная АГ.
Лечение гипертонических кризов. Лечебные мероприятия при не-
осложненном гипертоническом кризе. В первую очередь пациент ис-
пытывает потребность в успокоении, особенно если криз вызван
стрессовой ситуацией. Внутрь можно дать корвалол (валокордин,
настойку валерианы или настойку пустырника). Целесообразно
предложить больному принять дополнительную дозу постоянно
используемого гипотензивного средства.
При лечении гипертонического криза начальная цель — сни-
жение АД (в течение 60 мин) на 25 %, затем в течение последу ющих
2–6 ч до 160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного сни-
жения АД, которое может спровоцировать ишемию миокарда, го-
ловного мозга или почек. АД следует контролировать с 15–30-ми-
нутным интервалом.
Если АД выше 180/120 мм рт. ст., можно дать пациенту в за-
висимости от уровня АД каптоприл (капотен) 25–50 мг внутрь или
клонидин (клофелин) 0,15–0,3 мг внутрь.
При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии по-
казан прием бета-адреноблокатора, обладающего свойствами вазо-
дилататора (карведилол 12,5–25 мг внутрь). Следует учитывать, что
у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных пре-
паратов при приеме внутрь могут значительно снизить АД и при-
вести к артериальной гипотензии.
После стабилизации состояния пациенту следует принять дли-
тельно действующий препарат. Для купирования гипертониче ских
кризов ранее широко использовали сублингвальный прием быст-
родействующих препаратов нифедипина. В настоящее время ши-
рокое неконтролируемое использование подобного подхода счи-
тают неприемлемым из-за риска осложнений и невозможности
контроля степени снижения АД.
https://t.me/med1917
96 Внутренние болезни
Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении не-
отложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиоло-
гического или терапевтического отделения. При наличии мозгового
инсульта (МИ) целесообразна госпитализация в палату интенсив-
ной терапии неврологического отделения или нейроре анимацию.
АД следует снижать постепенно, во избежание ухудшения крово-
снабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более
чем на 25 % за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необхо-
димо при расслаивающей аневризме аорты (на 25 % от исходного за
5–10 мин), а также при выраженной острой левожелудочковой не-
достаточности (отек легких). Пациенты с мозговым инсультом, це-
реброваскулярными болезнями требуют особого подхода, поскольку
избыточное и/или быстрое снижение АД способствует нарастанию
ишемии головного мозга. В остром периоде МИ вопрос о необходи-
мости снижения АД и его оптимальной величине решается совмест-
но с неврологом индивидуально для каждого пациента.
Используют следующие парентеральные препараты для лече-
ния ГК:
i вазодилататоры — эналаприлат (предпочтителен при острой
недостаточности ЛЖ); нитроглицерин (предпочтителен при
ОКС и острой недостаточности ЛЖ); нитропруссид натрия
(препарат выбора при гипертонической энцефалопатии, но
следует иметь в виду, что он может повышать внутричереп-
ное давление);
i бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол предпочти-
тельны при расслаивающейся аневризме аорты и ОКС);
i антиадренергические средства (фентоламин при подозре-
нии на феохромоцитому);
i диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
i нейролептики (дроперидол);
i ганглиоблокаторы (пентамин).
Профилактика АГ заключается в коррекции модифицируемых
факторов риска и выполнении следующих мероприятий: норма-
лизация массы тела, отказ от курения, ограничение употребления
поваренной соли до 5 г/сут, ограничение употребления алкоголя
(менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин), увеличе-
ние физической активности за счет аэробной физической нагрузки
(по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю).
В связи с высокой распространенностью АГ в популяции сле-
дует проводить скрининг заболевания в рамках рутинного обсле-
https://t.me/med1917
Артериальная гипертензия 97
дования по поводу других состояний. Скрининг особенно показан
лицам с наличием факторов риска (отягощенный семейный анам-
нез, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение). У лиц
без клинических проявлений необходимо ежегодно измерять АД.
Прогноз во многом зависит от состояния органов-мишеней.
Факторы, влияющие на прогноз, и оценка общего (суммарного)
сердечно-сосудистого риска — см. выше. Следует помнить, что
АГ — одна из основных причин развития хронической сердеч-
ной недостаточности. Повторим, что для РФ по системе SCORE
(Systemic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка ко-
ронарного риска) низкому риску соответствует вероятность смерти
в течение ближайших 10 лет менее 5 %, среднему риску — 5–9 %,
высокому — 10–14 % и очень высокому риску — более 15 %. Особо-
го внимания требуют пациенты с высоким и очень высоким рис-
ком развития сердечно-сосудистых осложнений как по «Фремин-
гемской модели», так и по системе SCORE.
В случае проведения своевременной и адекватной терапии ги-
пертонических кризов прогноз благоприятный. Смертельные ис-
ходы наблюдают при крайне тяжелом течении кризовых состоя-
ний, в запущенных случаях, когда развиваются упомянутые выше
фатальные осложнения.
https://t.me/med1917
РЕВМАТИЗМ.
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА
Длительное время под ревматизмом понимались все заболевания,
при которых страдали органы опоры и движения — суставы, мыш-
цы, мягкие ткани и др. В последние десятилетия понятие «ревма-
тизм» в этом значении заменило словосочетание «ревматические
болезни».
Другое значение термина «ревматизм» — самостоятельное за-
болевание, которое связано со стрептококковой инфекцией, с по-
ражением суставов, сердца, нервной системы и других органов.
Однако в современной медицинской литературе использование
термина «ревматизм» и в этом значении вытеснено общепринятым
во всем мире термином «острая ревматическая лихорадка».
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное
осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-
гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде
системного воспалительного заболевания соединительной ткани с
преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигри-
рующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема,
ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц
(главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным
ответом макроорганизма на антигены стрептококка группы А и пе-
рекрестной реактивностью АТ со схожими аутоантигенами тканей
человека (феномен молекулярной мимикрии).
Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, ха-
рактеризующееся поражением клапанов сердца в виде краевого
https://t.me/med1917
Ревматизм. Острая ревматическая лихорадка 99
фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность
и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой
ревматической лихорадки.
В МКБ-10 соответствует рубрикам I00–I02 — Острая ревмати-
ческая лихорадка, и рубрикам — I05–I09 — Хроническая ревмати-
ческая болезнь сердца.
Эпидемиология. Заболеваемость ОРЛ в России составляет
2,7 случая на 100 тыс. населения, хронической ревматической бо-
лезнью сердца — 9,7 случая на 100 тыс. населения (в том числе
ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 тыс. насе-
ления). Распространенность хронической ревматической болезни
сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на
100 тыс. населения. Лица мужского и женского пола заболевают
с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.
Настороженность врачей в отношении возможных вспышек ОРЛ
должна быть постоянной в связи с неснижающимися показателями
первичной заболеваемости хронической ревматической болезни
сердца. Подавляющее большинство в данной категории составля-
ют пациенты с приобретенными ревматическими пороками сердца.
К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно
диагностировалось на 2,5 тыс. больных хронической ревматической
болезнью сердца больше, чем в начале регистрации (1994 г.).
К причинам, предрасполагающим к возможным вспышкам
ОРЛ, относятся:
i недостаточное лечение больных с ангиной и фарингитом
стрептококковой этиологии;
i недостаточное знание клинических симптомов острой фазы
болезни в связи с ее редкой встречаемостью в настоящее
время;
i ослабление настороженности врачей в отношении этого за-
болевания;
i неполное обследование больных с подозрением на ревмати-
ческую лихорадку;
i изменение вирулентности «ревматогенного» стрептококка.
Этиология. Острая ревматическая лихорадка развивается после
заболеваний, вызванных «ревматогенными» штаммами бета-гемо-
литического стрептококка (М1, М3, М5, М18, М24), которые обла-
дают высокой контагиозностью, тропностью к носоглотке, индук-
цией типоспецифических антител. «Ревматогенные» стрептококки
содержат эпитопы, способные перекрестно реагировать с различ-
https://t.me/med1917
100 Внутренние болезни
ными тканями макроорганизма-хозяина: миозином и сарколем-
мальной мембраной, синовией и мозгом, т.е. теми структурами,
которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ.
Генетические факторы. В семьях больных ОРЛ и хронической
ревматической болезнью сердца склонность к гипериммунному
противострептококковому ответу и распространенность заболева-
ния и ревматических пороков сердца выше, чем в общей популя-
ции, особенно среди родственников первой степени родства.
Патогенез. В сложном патогенезе развития классических прояв-
лений ОРЛ наибольшее значение придается иммунному воспале-
нию, иммунопатологическим процессам, при которых стрептокок-
ковые антигены и антитела принимают активное участие, однако и
токсическая концепция вносит определенную лепту в понимании
начальных проявлений ОРЛ.
Таким образом, развитие ОРЛ определяется:
i прямым токсическим повреждением миокарда «кардио-
тропными» ферментами бета-гемолитического стрептокок-
ка группы А;
i иммунным ответом на АГ бета-гемолитического стрепто-
кокка группы А, приводящим к синтезу противострепто-
кокковых АТ, перекрестно реагирующих с АГ поражаемых
тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
Патоморфология. Выделяют 4 стадии патологического процесса
в соединительной ткани: мукоидное набухание, фибриноидные из-
менения, пролиферативные реакции, склероз. Пролиферативные
реакции сопровождаются образованием ревматической гранулемы
(Ашоффа–Талалаева).
Классификация
Клинические формы:
i острая ревматическая лихорадка;
i повторная ревматическая лихорадка.
Исходы:
i выздоровление;
i хроническая ревматическая болезнь сердца:
• без порока сердца;
• с пороком сердца.
Недостаточность кровообращения:
i по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (ста-
дии 0, I, IIA, IIБ, III);
i по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассо-
циации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана