Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Инфекционный эндокардит 191
имеет часто решающее значение для диагноза и выбора терапии.
Обязательным условием является выделение одного и того же ти-
пичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум из
двух) раздельно взятых проб крови. При получении единичной
позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафило-
кокка, необходимо иметь в виду возможность контаминации (слу-
чайного загрязнения). Гемокультура может оставаться негативной
(до 30–40 %) из-за предшествовавшего применения антибиотиков
(даже в малых дозах), несоблюдения правил взятия образцов кро-
ви и их транспортировки, неполноценного бактериологического
исследования или особенностей возбудителя. В отдельных случаях
может потребоваться серологическое подтверждение активной ин-
фекции.
Инструментальная диагностика. Наиболее значимым инстру-
ментальным методом обследования, способствующим диагностике
ИЭ, является двухмерная ЭхоКГ с использованием допплеровской
техники. Визуализация поражения эндокарда с помощью ЭхоКГ в
сочетании с клиническими и лабораторными данными чрезвычай-
но важна для диагноза ИЭ.
Диагностическая разрешающая способность трансторакальной
двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при
ИЭ составляет 80 %. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повы-
шает чувствительность данного метода (до 94 %) для диагностики
ИЭ: устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ре-
бер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, обеспечивается
непосредственная близость от исследуемого участка, улучшается
качество визуализации при использовании высокочастотных дат-
чиков.
ЭхоКГ позволяет выявить вегетации при их размере не менее
4–5 мм. Более чувствительным методом выявления вегетаций счи-
тают чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций с помощью данно-
го метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрывы
синуса Вальсальвы. ЭхоКГ-исследования необходимы для наблю-
дения за динамикой процесса и эффективностью лечения.
В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспи-
щеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами
1–1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать аб-
сцессы миокарда и поражение клапанных протезов.
Следует отметить, что при развернутой клинической картине
ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований от-
https://t.me/med1917
192 Внутренние болезни
сутствие достоверных ЭхоКГ-признаков ИЭ (особенно у больных
с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не
является поводом для исключения данного диагноза. В подобных
ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через
7–10 дней.
Диагностика. Для диагностики ИЭ применяют критерии, раз-
работанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis
Service (США, 1994). Модифицированные критерии Duke широко
применяются в мировой клинической практике.
Клинические критерии. К большим критериям относятся пози-
тивная гемокультура и объективные доказательства поражения эн-
докарда.
Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители,
выделенные из двух раздельно взятых проб крови, — зеленящие
стрептококки, Streptococcus bovis, HACEK-группа (Haemophilus spp.,
Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
spp., Kingella kingae), Staphylococcus aureus или внебольничные энте-
рококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с
ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих ус-
ловиях: как минимум два положительных результата исследования
проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положи-
тельных результата из трех, или большинство положительных ре-
зультатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием
первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч) или
однократный высев C. burnetii, или титр IgG-антител выше 1 : 800.
Доказательства поражения эндокарда. Положительные ЭхоКГ-
данные (при наличии клапанных протезов, возможном диагнозе ИЭ
по клиническим критериям или предполагаемом паравальвулярном
абсцессе выполняется чреспищеводная ЭхоКГ): свежие вегетации,
или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или
вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или
изменение имевшегося сердечного шума не учитывается).
Малые критерии. Предрасположенность: кардиогенные факто-
ры или частые внутривенные инъекции лекарств (включая нарко-
манию и токсикоманию).
Температура тела выше 38 °С.
Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт
легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлия-
ния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, поврежде-
ния Джейнуэя.
https://t.me/med1917
Инфекционный эндокардит 193
Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера,
пятна Рота, ревматоидный фактор.
Микробиологические данные: позитивная гемокультура, не удов-
летворяющая большому критерию (исключая однократные пози-
тивные культуры коагулазоотрицательных стафилококков, обычно
эпидермального стафилококка, и микроорганизмов, не являющих-
ся причиной ИЭ), или серологическое подтверждение активной
инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ (бру-
целлы, хламидии, легионеллы).
Данная система критериев предусматривает диагностические
градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.
Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одно-
го из двух патологических критериев, выявляемых при исследова-
нии операционного или аутопсийного материала, либо определен-
ной совокупности клинических критериев. Клинические критерии
в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются
на большие и малые, аналогично критериям Киселя–Джонса для
диагноза острой ревматической лихорадки.
Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из
вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патомор-
фологические изменения вегетации, или абсцессы миокарда, под-
твержденные гистологически. Клинические критерии: два боль-
ших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять
малых критериев.
Возможный диагноз ИЭ (один большой и один малый критерий
или три малых критерия) ставится при наличии у больного мини-
мального набора критериев, позволяющих с определенной долей
вероятности предполагать наличие данного заболевания и, следо-
вательно, принять решение о целесообразности проведения анти-
бактериальной (большей частью — эмпирической) терапии.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии какого-либо
иного заболевания (точный альтернативный диагноз), имеющего
сходную с ИЭ клиническую картину, или при полном регресси-
ровании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее)
антибиотикотерапии, а также при отсутствии достаточного числа
критериев для диагностики «возможного» ИЭ.
Дифференциальный диагноз. Разнообразие форм и вариантов
течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симп-
томатики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики
ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится диффе-
https://t.me/med1917
194 Внутренние болезни
ренцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрез-
вычайно широк (табл. 28). К основным заболеваниям, с которыми
следует проводить дифференциальную диагностику, относятся:
i острая ревматическая лихорадка;
i системная красная волчанка;
i узелковый полиартериит;
i болезнь Кавасаки;
i геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха);
i первичный антифосфолипидный синдром;
i неспецифический аортоартериит;
i лимфопролиферативные болезни;
i опухолевые заболевания;
i хронический пиелонефрит.
Достаточно сложным может быть дифференциальный диагноз
ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц по-
жилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипер-
нефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы.
У пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум
митральной регургитации вследствие хронической ИБС или про-
тодиастолический шум аортальной регургитации атеросклероти-
ческого генеза. При наличии опухоли наблюдается анемия, увели-
чение СОЭ. Прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо
целенаправленно искать опухоль, применяя все современные диаг-
ностические методы. У больных пожилого и старческого возраста
возможно сочетание ИЭ и опухоли.
Определенные трудности представляет дифференциальная
диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обостре-
ния, в частности у пожилых больных. Развитие пиелонефрита с ха-
рактерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия,
ускорение СОЭ, иногда с бактериемией) может наводить на мысль
о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны,
у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно
развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встреча-
ющейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палоч-
ка, протей, энтерококки).
Необходимо помнить, что ИЭ обязательно должен быть вклю-
чен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорад-
кой неясного генеза.
Лечение. Основополагающим принципом лечения ИЭ являет-
ся ранняя, массивная и длительная (не менее 4–6 недель) антибак-
https://t.me/med1917
Таблица 28
Дифференциальная диагностика ИЭ
Заболевание Сходные с ИЭ проявления Отличия
Острая рев-
матическая
лихорадка
Стрептококковая этиология,
лихорадка, полиартрит, пора-
жение клапанов сердца
Меньшая выраженность ознобов, хронологическая связь со
стрептококковым тонзиллитом, полиартрит имеет симмет-
ричный и мигрирующий характер, преимущественно поража-
ется митральный клапан, порок формируется медленнее, на
фоне противовоспалительной терапии происходит обратное
развитие симптомов и лабораторных изменений
Системная
красная
волчанка
Поражение эндокарда, наличие
ревматоидного фактора
в крови
Преимущественно женский пол, молодой возраст, наличие
эритемы на щеках, фотосенсибилизация, наиболее часто
наблюдается перикардит, эндокардит имеет вторичный
характер
Неспеци-
фический
аортоарте риит
(болезнь
Такаясу)
Аускультативные признаки
аортальной недостаточности,
субфебрилитет
Женский пол, молодой возраст, преходящие парестезии,
перемежающаяся хромота, сосудистые шумы, асимметрия
или отсутствие пульса на верхних конечностях, характерные
данные ультразвукового сканирования сосудов и контраст-
ной ангиографии
Злокачествен-
ные новообра-
зования
Высокая лихорадка (при гипер-
нефроме, опухолях толстого ки-
шечника, поджелудочной желе-
зы), шумы митральной или аор-
тальной регургитации у пожилых
людей, анемия и ускорение СОЭ
Во избежание ошибки в подобных ситуациях необходимо
проводить тщательный онкологический поиск
Хронический
пиелонефрит,
обострение
Лихорадка с ознобом, анемия,
ускорение СОЭ, иногда бакте-
риемия
Длительный анамнез пиелонефрита, лейкоцитоз в моче.
Иногда ИЭ развивается в результате бактериемии при
обострении пиелонефрита
Продолжение °
https://t.me/med1917
Окончание табл. 28
Заболевание Сходные с ИЭ проявления Отличия
ТЭЛА Длительный субфебрилитет,
боли в грудной клетке, легоч-
ные инфильтраты на рентгено-
грамме
Обнаружение тромба в глубоких венах голени, выявление
ТЭЛА при пульмоносцинтиграфии
Опухоли
кроветворной
системы (ост-
рый лейкоз)
Лихорадка, тромбоэмболии,
спленомегалия
Характерные изменения в общем анализе крови
(гиперлейкоцитоз) и при исследовании пунктата
костного мозга
Миксома
левого
предсердия
Субфебрилитет, тромбоэмбо-
лии, эхокардиографическая
картина
Отрицательный результат посева крови
Нарушение
мозгового
крово-
обращения
Изменения сознания,
нарушение речи или
двигательной функции
Отсутствие вегетаций при ЭхоКГ, отрицательный результат
посева крови, длительный субфебрилитет наблюдается
крайне редко
https://t.me/med1917
Инфекционный эндокардит 197
териальная терапия с учетом чувствительности выделенного воз-
будителя к антибиотикам. Необходимо применять антибиотики,
оказывающие бактерицидное действие.
При наличии у больного остропротекающего ИЭ (выраженные
явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная ре-
гургитация, нарастание застойной недостаточности кровообраще-
ния) антибактериальная терапия назначается эмпирически сразу
же после 3-кратного (с интервалом 0,5–1 ч) взятия крови из вены
для исследования на гемокультуру. В случаях подострого ИЭ лече-
ние может быть отсрочено до 48–72 ч в целях получения данных,
необходимых для этиотропной антибактериальной терапии.
Основные подходы к антибактериальной терапии ИЭ в зависи-
мости от наиболее часто встречающихся патогенов включают при-
менение бета-лактамов (пенициллины, цефалоспорины, карбапе-
немы), аминогликозидов и гликопептидов.
Критерии эффективности антибиотикотерапии — стойкая нор-
мализация температуры тела, улучшение состояния и самочувствия
пациента, отрицательная гемокультура (после выявления положи-
тельной).
Следует отметить, что при грибковом ИЭ в подавляющем
большинстве случаев польза медикаментозного лечения невысока
и обычно требуется кардиохирургическая операция.
Весьма нередки случаи, когда у больного с клинической симп-
томатикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата.
В этих случаях врач должен принять достаточно нелегкое решение
о назначении эмпирической антибактериальной терапии на осно-
вании возможных возбудителей ИЭ с учетом возраста больного,
имеющихся предрасполагающих факторов, характера течения за-
болевания, наличия клапанных протезов и т.д. (табл. 29).
До начала эмпирической антибиотикотерапии необходимо
хотя бы дважды взять кровь на гемокультуру. Если возбудитель при
посеве крови не выявлен или необходимо неотложное начало тера-
пии, то применяются режимы эмпирической антибиотикотерапии
(табл. 30).
Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
i некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточ-
ность кровообращения;
i не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс;
i грибковый эндокардит;
i абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;
https://t.me/med1917
198 Внутренние болезни
Таблица 29
Наиболее вероятные возбудители ИЭ у различных групп населения
Характеристика
пациента
Наиболее вероятный возбудитель
(в порядке убывания частоты)
Пациенты
с протезированными
клапанами
В течение 2 мес. после операции —
коагулазонегативные стафилококки,
Staphylococcus aureus, грамотрицательные
палочки, Enterococcus.
Спустя 3–12 мес. после операции —
коагулазонегативные стафилококки,
Staphylococcus aureus, грамотрицательные
палочки, Enterococcus, грибки.
Позже 12 мес. после операции —
Streptococcus spp., Staphylococcus aureus,
Enterococcus, HACEK
Пожилые пациенты после
манипуляций на моче-
половых путях или ЖКТ
Enterococcus, Str. bovis, Listeria, Pseudomonas
aeruginosa, Neisseria
Пациенты с алкоголиз-
мом, ХОБЛ
Str. pneumoniae, Bartonella, Aeromonas, Listeria
Наркоманы, госпитали-
зированные пациенты с
внутривенными катетера-
ми и другими внутрисосу-
дистыми устройствами
Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., грибки,
Pseudomonas aeruginosa, полимикробные
ассоциации
Пациенты с иммуносуп-
рессивными состояни-
ями (сахарный диабет,
ВИЧ-инфекция, солидные
опухоли, трансплантация
органов, длительный
прием ГКС, цитостатиков)
Staphylococcus aureus, Aspergillus, Candida spp.,
Enterococcus, Salmonella spp.
i повторные эпизоды тромбоэмболии;
i ранний (до 2 месяцев от момента операции) эндокардит
клапанных протезов.
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному
лечению.
Выписку пациента следует планировать при нормализации ос-
новных жизненных показателей, разрешении или значительном
улучшении симптоматики, хорошей переносимости терапии. Пе-
ред выпиской необходимо провести трансторакальную ЭхоКГ для
https://t.me/med1917
Инфекционный эндокардит 199
Таблица 30
Антимикробная терапия ИЭ с негативной гемокультурой
или при наличии показаний для неотложного начала терапии
до выяснения вида микроорганизма
Препараты Дозировка Путь введения Длительность
ИЭ с поражением собственных клапанов и ИЭ
с поражением протезированных клапанов
(более 1 года после операции)
Ампициллин/
сульбактам +
12 г/сут в/в каждые 6 ч 4–6 недель
Гентамицин 3 мг/(кг u сут) в/в или в/м
каждые 8 ч
4–6 недель
или
Ванкомицин + 15 мг/кг
(не более 2 г/сут)
в/в каждые 12 ч 4–6 недель
Гентамицин
1
3 мг/(кг u сут в/в или в/м
каждые 8 ч
4–6 недель
ИЭ с поражением протезированных клапанов
(менее 1 года после операции)
Ванкомицин + 15 мг/кг
(не более 2 г/сут)
в/в каждые 12 ч 4–6 недель
Рифампицин + 900 мг/сут внутрь или в/в
каждые 8 ч
4–6 недель
Гентамицин
2
3 мг/(кг u сут) в/в или в/м
каждые 8 ч
2 недели
Подозрение на наличие Bartonella, отрицательная гемокультура
Цефтриаксон + 2 г/сут в/в или в/м
1 раз в сутки
6 недель
Гентамицин r 3 мг/(кг u сут) в/в или в/м
каждые 8 ч
2 недели
Доксициклин 200 мг/сут в/в или внутрь
каждые 12 ч
6 недель
1
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2005),
к этим препаратам необходимо добавить ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь
каждые 12 ч или 800 мг/сут в/в каждые 12 ч.
2
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2005),
к этим препаратам необходимо добавить цефепим 6 г/сут в/в каждые 8 ч.
контроля результатов терапии. Обязательно своевременное удале-
ние внутривенных катетеров. Рекомендовано направление паци-
ента к стоматологу для санации полости рта.
https://t.me/med1917
200 Внутренние болезни
В течение 6 месяцев после завершения терапии ежемесячно
проводят тщательное физикальное обследование пациента с упо-
ром на выявление признаков токсического действия антибиотиков
(ухудшение слуха при приеме аминогликозидов, диарея вследствие
псевдомембранозного колита). Затем осмотры проводят 2 раза в год
с обязательным проведением ЭхоКГ.
Прогноз. При ИЭ правых отделов сердца у наркоманов, вы-
званном Staphylococcus aureus, при своевременном начале антиби-
отикотерапии прогноз благоприятный (выздоровление более чем
в 85 % случаев). При грибковом эндокардите смертность достигает
80 %. При наличии признаков хронической сердечной недостаточ-
ности умирает каждый второй пациент с ИЭ.
Исходы: примерно 10 % больных умирают в больнице, у 50 %
пациентов требуется оперативное лечение, у 25 % больных развива-
ются неврологические осложнения, примерно у 15 % больных раз-
виваются эмболические осложнения.
К факторам риска повышенной внутрибольничной и ранней
(в течение 6 месяцев после выписки) смертности пациентов от-
носятся: сахарный диабет, выявление в качестве этиологического
фактора Staphylococcus aureus или стрептококков, не относящихся
к группе S. viridans; тромбоэмболические или неврологические ос-
ложнения; тяжелые сопутствующие заболевания; нарушения со-
знания; умеренные или выраженные признаки хронической сер-
дечной недостаточности; отсутствие оперативного вмешательства
при наличии показаний к нему; ИЭ протезированных клапанов.
Основные причины смерти при ИЭ: прогрессирующая сердеч-
ная недостаточность, септический шок, респираторный дистресс-
синдром, полиорганная недостаточность, эмболии в головной
мозг, сердце.
Профилактика. Несмотря на современные достижения в лече-
нии ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45 %) оп-
ределяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
При рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумева-
ется учет следующих факторов:
i степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фо-
новой сердечной патологией;
i степень риска бактериемии при определенных медицин-
ских вмешательствах;
i возможные нежелательные эффекты антимикробного
средства;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана