Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 3831 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Диффузные заболевания соединительной ткани 301

митрального клапана). Описаны случаи развития адгезивного пери-

кардита.

Поражение почек при ССД клинически выявляется у

больных

и варьирует от острой склеродермической нефропатии (склеродер-

мический почечный криз, связанный с развитием кортикальных не-

крозов) до хронической субклинически протекающей нефропатии.

О системном и активном течении заболевания свидетельствует

поражение почек по типу очагового или диффузного гломеруло-

нефрита. Следует отметить, что даже минимальные признаки вов-

лечения почек в патологический процесс значительно отягощают

прогноз заболевания.

Острая склеродермическая почка диагностируется клинически

на основании внезапного появления злокачественной артериаль-

ной гипертензии с тяжелой ретинопатией и бурного развития по-

чечной недостаточности (резкое повышение уровня креатинина).

Эта патология обычно верифицируется на аутопсии и фигурирует

среди морфологических критериев диагностики.

При ССД возможно развитие «ятрогенного нефрита», так как

основой базисной терапии является D-пеницилламин, облада-

ющий нефротоксичностью. Вместе с тем адекватное назначение

D-пеницилламина (при остром течении ССД до появления реналь-

ной патологии) может предупредить развитие острой склеродерми-

ческой почки.

Поражение нервной и эндокринной систем при ССД. Централь-

ная нервная система поражается относительно редко, и ее патоло-

гия связана с вазоспазмом и органическим поражением сосудов:

головные боли, ишемические и геморрагические инсульты. Еще

реже наблюдаются энцефалиты, психотические расстройства. По-

ражение периферической нервной системы чаще проявляется по-

линевритическим синдромом, реже явлениями радикулоневрита.

Описано поражение тройничного нерва (n. trigeminus) при ССД.

Другие черепно-мозговые нервы поражаются редко.

Эндокринная патология также связана с сосудистыми фиброз-

ными изменениями желез внутренней секреции.

Диагностика. Лабораторная диагностика. Общепринятые ла-

бораторные тесты отражают воспалительную и иммунопато-

логическую активность болезни. Характерно увеличение СОЭ,

гамма-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, имму-

ноглобулинов; наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных

антител.

https://t.me/med1917

302 Внутренние болезни

Антинуклеарные антитела дают крапчатый и нуклеолярный

типы иммунофлюоресценции. Возможно определение криогло-

булинов, антифосфолипидных антител. Специфичным для ССД

является определение антинуклеарных антител к топоизомеразе-1

(анти-sсl-70), коррелирующих с диффузным вариантом ССД, и ан-

тител к центромере, встречающихся при лимитированной форме

ССД.

В общем анализе мочи могут быть изменения в соответствии

с выраженностью поражения почек при ССД, повышен уровень

оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Инструментальные исследования. ЭКГ — диффузные изменения

в миокарде, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикуляр-

ная блокада. Дополнительные инструментальные исследования ССС

включают суточный мониторинг ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулографию,

сцинтиграфию миокарда и могут способствовать ранней диагно-

стике поражения сердца, выявлению дефектов перфузии, в том чис-

ле при нормальной ЭКГ, прогностически неблагоприятных форм

нестабильности миокарда, скрытой сердечной недостаточности.

Рентгенография органов грудной клетки — диффузный и кис-

тозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров

сердца.

Рентгенологическое исследование суставов — участки кальци-

ноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов

пальцев рук, реже — стоп, области локтевых, коленных и других

суставов. Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дис-

тальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер.

Околосуставной остеопороз.

Биопсия кожно-мышечного лоскута: фиброзная трансформа-

ция тканей, патология сосудов.

Биопсия почек: морфологически, помимо сосудистой патоло-

гии и поражения клубочков, выявляются умеренные изменения

канальцев и стромы.

Метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: при ССД

отмечаются расширение и извитость капиллярных петель, уменьше-

ние числа капилляров («аваскулярные поля»), геморрагии и др.

Диагностические критерии ССД. При диагностике ССД необ-

ходимо учитывать основные проявления, клиническую форму и

характер течения заболевания. При разработке диагностических

критериев ССД выделены основные и дополнительные признаки

заболевания (Гусева Н.Г., 1993).

https://t.me/med1917

Диффузные заболевания соединительной ткани 303

Основные признаки:

i склеродермическое поражение кожи;

i синдром Рейно;

i дигитальные язвочки / рубчики;

i суставно-мышечный синдром с контрактурами;

i остеолиз;

i кальциноз;

i базальный пневмофиброз;

i крупноочаговый кардиосклероз с нарушениями ритма и про-

водимости;

i склеродермическое поражение пищеварительного тракта;

i острая склеродермическая нефропатия;

i наличие специфических антинуклеарных антител (анти-sсl-

70 и антицентромерных антител);

i капилляроскопические признаки (аваскулярные поля, де-

формация капилляров) по данным широкопольной капил-

ляроскопии.

Дополнительные признаки:

i гиперпигментация кожи;

i телеангиэктазии;

i трофические нарушения;

i полиартралгии;

i полимиалгии, полимиозит;

i полисерозит (чаще адгезивный);

i хроническая нефропатия;

i полиневрит, тригеменит;

i потеря массы тела (более 10 кг);

i увеличение СОЭ (выше 20 мм/ч);

i гиперпротеинемия (выше 85 г/л);

i гипергамма-глобулинемия (более 23 %);

i наличие антител к ДНК или антинуклеарный фактор;

i наличие ревматоидного фактора.

Интерпретация диагностических критериев: Для постановки

достоверного диаг ноза ССД достаточно наличия трех основных кри-

териев или сочетания одного основного признака (если им являет-

ся склеродермическое поражение кожи, или остеолиз, или скле -

родермическое поражение пищеварительного тракта) с тремя до-

полни тельными признаками.

Американской ассоциацией ревматологов предложены сле-

дующие диагностические критерии ССД (1980). Главный крите-

https://t.me/med1917

304 Внутренние болезни

рий — склеродермическое поражение кожи проксимальнее пяст-

но-фаланговых или плюснефаланговых суставов. Малые критерии:

склеродактилия, рубчики на дистальных фалангах пальцев, двусто-

ронний базальный фиброз легких. Для установления диагноза ССД

требуется наличие главного и двух малых критериев. Использова-

ние данных критериев для распознания ранних стадий заболевания

невозможно.

Пример формулировки диагноза. Системная склеродермия, ли-

митированная форма, стадия III, хроническое течение, активность

степени (синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, легочная гипер-

тензия II степени). Осложнения: дыхательная недостаточность II.

Дифференциальная диагностика проводится с системной крас-

ной волчанкой, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, а так-

же с рядом заболеваний склеродермической группы: диффузным

эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, паранеопласти-

ческим склеродермическим синдромом.

Для диффузного эозинофильного фасциита характерны более

острое начало, связь с предшествующим физическим перенапря-

жением, наличие индуративных изменений в области предплечий

и голеней, развитие сгибательных контрактур при отсутствии син-

дрома Рейно и висцеральных поражений. Для склередемы Бушке

присущи индуративные изменения в области лица и шеи; для па-

ранеопластической склеродермии — атипичное и торпидное к ле-

чению течение заболевания.

Наиболее частый и ранний симптом ССД — феномен Рейно,

одним из основных направлений дифференциальной диагностики

является: 1) подтверждение или исключение вторичного характера

синдрома Рейно; 2) дифференциация заболеваний, сопровожда-

ющихся синдромом Рейно.

Первичный синдром Рейно развивается у молодых женщин

и проявляется только приступообразным изменением цвета кистей

и их онемением. Для первичного синдрома Рейно характерно более

мягкое течение, отсутствие поражения кожи, внутренних органов,

признаков стойкой ишемии пальцев, трофических нарушений.

При капилляроскопии ногтевого ложа не выявляются аваскуляр-

ные поля, отсутствуют антинуклеарные антитела, в том числе анти-

scl-70 и антицентромерные антитела.

Вторичный синдром Рейно может развиваться при системной

красной волчанке, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите,

системных васкулитах (болезнь Бюргера и болезнь Такаясу), при

https://t.me/med1917

Диффузные заболевания соединительной ткани 305

лечении некоторыми лекарственными препаратами: бета-адре-

ноблокаторами, блеомицином, винбластином, клофелином, эрго-

тамином. Соответственно показано исключение этих заболеваний

и прием указанных ниже лекарственных препаратов.

Лечение. Комплекс лечебных мероприятий определяется тремя

основными патогенетическими механизмами при ССД (избыточ-

ное фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и имму-

нопатология).

Антифиброзные препараты. Наибольшим эффектом обладает

D-пеницилламин (купренил, бианодин), оказывающий много-

стороннее действие на метаболизм соединительной ткани и ак-

тивно подавляющий избыточное фиброзообразование. Антифиб-

розное действие препарата реализуется при длительном (не менее

6–12 месяцев) применении по схеме (250–500–750–1000 мг в день

с по следующим снижением) и использованием поддерживающих

доз (250–300 мг в день) в течение 2–5 лет.

Показан ежемесячный контроль за развернутой гемограммой

(исключить развитие лейкопении и тромбоцитопении), общим

анализом мочи (исключить развитие протеинурии, гематурии).

При протеинурии выше 0,3 г/сут показана отмена препарата. Ис-

следование функций печени необходимо осуществлять не реже

1 раза в 3 месяца.

Препараты, оказывающие более слабое антифиброзное дей-

ствие.

Мадекасол — экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует

синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани.

Назначают по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на область язв

в течение 1–3–6 месяцев.

Унитиол, являясь донатором SH-групп, препятствует созрева-

нию коллагена и фиброзообразованию. Применяют в виде 5 % раст-

вора по 5–10 мл внутримышечно, курс 20–25 инъекций 2 раза в год.

Диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противово-

спалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют

по 0,1–0,2 г 3 раза в сутки или 5 % р-р 4,0–5,0 мл внутримышечно.

При хроническом течении заболевания положительный эф-

фект оказывают ферментативные препараты: лидаза, ронидаза,

воздействующие на систему «гиалуроновая кислота—гиалуронида-

за». Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных

или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (разводится в 1 мл 0,5 %

раствора новокаина) через день, на курс 12–14 инъекций.

https://t.me/med1917

306 Внутренние болезни

Из других медикаментозных средств, обладающих потенциаль-

ной возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно

назвать колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интер-

ферон.

Глюкокортикостероиды (ГКС) при ССД включают в схему ле-

чения обычно в дозе в 15–20 мг/сут при наличии клинико-лабора-

торных признаков воспалительной активности и/или отчетливых

иммунологических сдвигов. ГКС способны воздействовать на кле-

точный и гуморальный компоненты воспаления, фибробласты.

Возможно локальное введение ГКС — при развитии фибрози-

рующего альвеолита — ингаляционно, артрита — внутрисуставно.

Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных

ССД при активности и выраженном прогрессировании заболева-

ния, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических

сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Приме-

няют циклофосфамид, хлорамбуцил, метотрексат, азатиоприн.

Имеется положительный опыт лечения больных ССД цикло-

спорином, однако его использование затруднено в связи с токси-

ческим влиянием на почки.

Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин)

применяют при выраженном суставном синдроме, непереноси-

мости Д-пеницилламина.

Сосудистая терапия проводится постоянно, начиная с ранних

этапов развития ССД — от синдрома Рейно и его висцеральных эк-

вивалентов до язвенно-некротических осложнений, острой скле-

родермической почки. Применяют весь комплекс «сосудистых»

препаратов: вазодилататоры, дезагреганты и ангиопротекторы.

Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда обладают

отчетливым антиишемическим эффектом в отношении перифери-

ческой и висцеральной симптоматики.

Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами (пен-

токсифиллин, дипиридамол), парентеральным введением реопо-

лиглюкина и другими ангиопротекторами. Для улучшения перифе-

рического кровообращения используют также ангинин, андекалин,

солкосерил, баротерапию.

Алпростадил (вазапростан) — препарат стабилизированного

простагландина Е

(PgЕ

), является средством выбора при про-

грессирующем распространенном синдроме Рейно и тяжелых со-

судистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук

(ног). Важное место в лечении больных ССД занимают ингибито-

https://t.me/med1917

Диффузные заболевания соединительной ткани 307

ры АПФ, существенно изменившие прогноз у больных с истинной

склеродермической почкой (с летальным исходом).

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов

рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагу-

лянтов прямого и непрямого действия — гепарина, низкомолеку-

лярных гепаринов (фраксипарин, фрагмин, клексан), фенилина,

малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Новым препаратом, содержащим ацетилсалициловую кислоту,

является препарат годасал, в 1 таблетке содержится 100 мг ацетил-

салициловой кислоты и 50 мг глицина, который способствует вса-

сыванию ацетилсалициловой кислоты в ротовой полости, препятс-

твуя ее негативному влиянию на слизистую ЖКТ.

Кетансерин — селективный блокатор 5-НТ

-рецепторов се-

ротонина, обладающий антиспастическим и дезагрегационным

эффектом, увеличивает деформацию эритроцитов, улучшает кро-

воток. В комплексной терапии не утратили значение препараты

никотиновой кислоты.

Экстракорпоральная терапия чаще применяется при остром те-

чении, поражении почек и, как правило, комбинируется с активной

фармакотерапией. В последние годы стали шире использовать ме-

тоды хирургической коррекции и пластики (в области лица и др.).

Физиолечение. В локальной терапии ССД используются элект-

рофорез с лидазой (гиалуронидазой) или с ронидазой в виде аппли-

кации на область контрактур и индуративно измененных тканей.

К другим физиотерапевтическим методам лечения ССД относятся

лазерная и ультразвуковая терапия, тепловые процедуры. В сис-

тему комплексного лечения больных ССД входят также лечебная

гимнастика и массаж.

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии актив-

ности в основном больным с хроническим течением ССД и вклю-

чает реабилитационные мероприятия с дифференцированным

использованием бальнеотерапии, грязелечения, физиотерапии и

других курортных факторов. При поражении кожи хороший эф-

фект дают сероводородные и углекислые ванны, опорно-двига-

тельного аппарата — радоновые ванны, при фиброзных контрак-

турах — пелоидотерапия. Лечение может проводиться на курортах

Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских Минеральных Вод.

Эффективность лечения ССД в значительной мере определя-

ется не только ранним началом терапии, но и фактически ее не-

прерывностью. При ССД особенно необходимо систематическое,

https://t.me/med1917

308 Внутренние болезни

комплексное, этапное, преемственное лечение в условиях стацио-

нара — поликлиники — курорта.

Экспертиза трудоспособности. Больные ССД при остром, по-

достром течении нетрудоспособны и должны быть направлены на

медико-социальную экспертизу. При хроническом течении отме-

чается ограничение трудо способности, что ведет к необходимости

освобождения от тяжелой физической работы, воздействия вибра-

ции, охлаждения, колебаний температуры и контакта с химически-

ми агентами.

Прогноз при ССД определяется главным образом характером

течения заболевания; имеют значение также пол, возраст начала

болезни, наличие висцеритов (поражение почек, сердца и легких),

клиническая форма заболевания. Ранняя диагностика и своевре-

менная адекватная терапия существенно улучшают прогноз боль-

ных ССД.

Профилактика ССД включает выявление факторов риска и тех,

кому угрожает эта болезнь, проведение активной профилактики

обострения и генерализации склеродермического процесса.

https://t.me/med1917

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболе-

вание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным

хроническим эрозивно-деструктивным артритом периферических

суставов и системным воспалительным поражением внутренних

органов.

В МКБ-10 соответствует рубрикам: М05 — Серопозитивный

ревматоидный артрит, М06 — Другие ревматоидные артриты.

Эпидемиология. РА одно из наиболее распространенных хрони-

ческих воспалительных заболеваний, частота которого в популяции

в среднем составляет 1 % (0,6–1,6 %), частота тяжелого РА — 0,23 %.

Болезнь развивается примерно в 2,5–4 раза чаще у женщин, чем у

мужчин. В течение 5 лет болезни, несмотря на лечение базисными

препаратами, трудоспособность теряют 16 % больных РА.

Этиология РА неизвестна. Роль «артрогенных» факторов могут

исполнить вирусные белки, бактериальные «суперантигены», кол-

лаген II типа, неспецифические факторы (травма, инфекция, ал-

лергия). К факторам риска относятся пол, возраст (пик заболевае-

мости приходится на 5-е десятилетие). Определенную роль играют

генетические особенности: так, у 70 % больных РА присутствует

антиген HLA DR4+, который имеет ревматоидный эпитоп (это

участок бета-цепи молекулы HLA DR4+ с характерной последова-

тельностью аминокислот с 67 по 74 позицию).

https://t.me/med1917

310 Внутренние болезни

Патогенез. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд

признаков: выявление ревматоидного фактора, различных ауто-

антител, иммунных комплексов, сенсибилизированных к компо-

нентам соединительной ткани лимфоцитов, сходство очаговых

патогистологических изменений с проявлениями иммунного вос-

паления, невозможность обнаружения инфекционного агента,

безрезультативность противоинфекционной терапии и эффектив-

ность иммуномодулирующих средств.

Клетки, имеющие рецепторы к собственным тканям, подлежат

уничтожению. Дефект в системе апоптоза приводит к дисбалансу

регуляции иммунного ответа, и Т-супрессоры «пропускают» клет-

ки с рецепторами к собственным тканям o Т-хелперы, восприни-

мая их как антиген, запускают и стимулируют иммунный ответ o

происходит антигенспецифическая активация СDR4+-Т-хелперов

и стимуляция гиперпродукции воспалительных цитокинов

. Этот

механизм реализуется на фоне ослабления синтеза эндогенных

ГКС и приводит к формированию и хронизации иммунного во-

спаления.

Классификация. На основании наличия ревматоидного фактора

в крови выделяют: серопозитивный и серонегативный РА.

Варианты активности РА. Легкий вариант (степень активности I)

характеризуется артралгиями, припухлостью и болезненностью ме-

нее 5 суставов, внесуставных проявлений нет. Рентгенологических

изменений в мелких суставах кистей и стоп не обнаруживают. Рев-

матоидный фактор в крови отсутствует или содержится в низких

титрах, концентрация CРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены.

Умеренно тяжелый вариант (степень активности II) проявля-

ется артритом 6–20 суставов, остеопенией, умеренным сужением

суставных щелей и небольшими единичными эрозиями при рент-

генологическом исследовании мелких суставов кистей и стоп, от-

сутствием внесуставных проявлений, высоким титром ревматоид-

ного фактора, стойким увеличением СОЭ и концентрации CРБ.

Цитокины — белки, запускающие и контролирующие на разных этапах каскад

воспалительных реакций любого генеза. К провоспалительным цитокинам относятся

фактор некроза опухолей-альфа (ФНО-D) — вызывает развитие лихорадки, боли, ка-

хексию, ускоряет развитие синовита и паннуса (грануляционной ткани, проникающей

в хрящ из синовиальной ткани и разрушающей его); интерлейкин-1 (IL-1) — играет

важную роль в развитии костных эрозий; интерлейкин-6 (IL-6) — стимулирует В-лим-

фоциты к синтезу ревматоидного фактора (РФ), а гепатоциты — к синтезу белков ост-

рой фазы воспаления (С-реактивный белок).

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 3831 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20262 Мб0Книга_3338_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3339_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3342_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3348_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3349_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3353_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3354_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3355_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3357_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_3366_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf