Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3351_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Заболевания суставов 311
Тяжелый вариант (степень активности III) характеризуется по-
ражением более 20 суставов, быстрым развитием нарушений фун-
кций суставов. Выражены внесуставные проявления. Отмечают
высокие титры ревматоидного фактора, стойкое значительное уве-
личение СОЭ и концентрации CРБ, анемию, гипоальбуминемию.
Функциональные классы:
I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки без ограничения;
II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежеднев-
ной нагрузки (несмотря на определенные трудности);
III — ограниченная возможность выполнения нормальной еже-
дневной нагрузки;
IV — полная потеря возможности выполнения нормальной
ежедневной нагрузки.
Рентгенологические стадии:
I — околосуставной остеопороз;
IIA — изменения, характерные для стадии I, и сужение сустав-
ных щелей;
IIB — изменения, характерные для стадии IIA, и немногочис-
ленные костные эрозии (до 5);
III — изменения, характерные для стадии IIB, и множествен-
ные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах;
IV — изменения, характерные для стадии III, и костный ан-
килоз.
Клиника. Среди общих симптомов чаще наблюдают слабость,
утреннюю скованность, артралгии, похудание, субфебрильную ли-
хорадку, лимфаденопатию.
Суставной синдром. Наиболее яркий признак воспаления сино-
виальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность, дли-
тельность которой обычно коррелирует с выраженностью синовита
и составляет не менее 1 ч. Отмечается симметричное поражение
(продольное и поперечное) проксимальных межфаланговых, пяст-
но-фаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых суставов, а так-
же постепенное вовлечение в процесс других суставов, включая ат-
лантоосевой, перстневидно-черпаловидный, мандибулярный.
Для РА характерны следующие поражения суставов.
Суставы кистей: ульнарная девиация в пястно-фаланговых
суставах, обычно развивающаяся через 1–5 лет от начала болезни;
поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в прок-
симальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (перераз-
https://t.me/med1917
312 Внутренние болезни
гибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация
кисти по типу «рука с лорнетом».
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, си-
новиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бей-
кера).
Суставы стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, ла-
теральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом сус-
таве, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или
позвоночной артерии.
Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одыш-
ка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в об-
ласти лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит, чаще в об-
ласти локтевого сустава, киста Бейкера.
Поражение связочного аппарата сопровождается развитием ги-
пермобильности и деформацией. Поражение мышц: гипо- и атфория
мышц, миопатии (чаще лекарственного генеза на фоне приема ГКС).
Внесуставные (системные) проявления. Кожа: ревматоидные
узелки, утолщение и гипотрофия кожи; васкулит, сетчатое ливедо,
микроинфаркты в области ногтевого ложа. Ревматоидные узел-
ки — плотные подкожные образования, чаще локализованные в
областях, наиболее подверженных травматизации (локтевой сус-
тав, предплечье); редко обнаруживаются во внутренних органах
(легкие).
Поражения ССС: перикардит (сухой, реже выпотной), грану-
лематозное поражение клапанов сердца (очень редко), васкулит,
раннее развитие атеросклероза.
Поражения дыхательной системы: плеврит, интерстициальный
легочной фиброз, синдром Каплана (облитерирующий бронхио-
лит, ревматоидные узелки в легких, легочный васкулит).
Нарушения мочевыделительной системы: амилоидоз почек,
васкулит, мезангиальный или (реже) мембранозный гломеруло-
нефрит.
Нервная система: компрессионная нейропатия (синдром за-
пястного канала), симметричная сенсомоторная невропатия, мно-
жественный мононеврит (в результате васкулита), миелит.
Офтальмологические проявления: сухой кератоконъюнктивит,
эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная
кератопатия.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 313
Поражение сосудов: васкулит — дигитальный артериит с раз-
витием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого
ложа.
Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтро-
пению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение сус-
тавов, внесуставные проявления (васкулит, невропатия, легочный
фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних ко-
нечностей и высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся
рецидивирующей гектической лихорадкой, артритом и макулопа-
пулезной сыпью.
Синдром Шегрена (аутоиммунная экзокринопатия) — сухой
кератоконъюнктивит, ксеростомия.
Остеопороз — прогрессирующий на фоне терапии ГКС.
Системный амилоидоз.
Диагностика. Лабораторные исследования. Общий анализ кро-
ви: гипохромная анемия, увеличение СОЭ (у тяжелых больных до
60–80 мм/ч), умеренный лейкоцитоз в период выраженных обо-
стрений и лейкопения при длительном течении, нейтропения (при
синдроме Фелти).
Общий анализ мочи: возможны протеинурия и снижение плот-
ности (удельного веса) мочи. При отсутствии амилоидоза или ин-
фекции мочевых путей изменений в общем анализе мочи не отме-
чается.
Биохимический анализ крови: увеличение концентрации CРБ.
Повышение СРБ коррелирует с активностью РА и информативно в
плане развития системного амилоидоза. Обязательно исследуются
следующие показатели: АЛАТ, АСАТ, креатинин, мочевина, про-
теинограмма, холестерин.
Иммунологические исследования: ревматоидный фактор (анти-
тела к Fc-фрагменту собственного IgG) обнаруживают у 70–90 %
больных.
В целях дифференциальной диагностики проводят определе-
ние антинуклеарных антител (АНА), циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК), LE-клеток (нейтрофильные лейкоциты, фаго-
цитировавшие ядерный материал, появившийся в результате пов-
реждения клеток антителами).
Исследование синовиальной жидкости: выявляют снижение вяз-
кости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6 u 10
9
/л),
увеличение числа нейтрофилов (до 90 %).
https://t.me/med1917
314 Внутренние болезни
Определение антител к цитруллин-пептидам (anti-CCP) пре-
восходит ревматоидный фактор по специфичности, позволяет диаг-
ностировать заболевание у некоторых серонегативных лиц, а также
спрогнозировать течение и исход заболевания.
Инструментальные исследования. Рентгенологическое исследо-
вание суставов: обнаруживают околосуставной остеопороз, нечет-
кость контуров суставных поверхностей, эрозии (или узуры) на
суставных поверхностях (чаще всего в области пястно-фаланговых
и плюснефаланговых суставов, особенно головки V плюсневой
кости), остеолиз (обширное разрушение суставных поверхностей,
вплоть до полного исчезновения головок костей мелких суставов
кистей и стоп), анкилоз, подвывихи суставов.
Ультразвуковое исследование суставов: выявление выпота, не-
которых его характеристик, кисты Бейкера.
МРТ проводят для определения остеонекроза. УЗИ суставов
в целях диагностики периартикулярных изменений, оценки толщи-
ны хряща. Денситометрию применяют для диагностики остеопороза.
ЭКГ позволяет выявить наличие признаков ишемии миокарда,
аритмии, ЭхоКГ — перикардита.
Диагностические критерии РА. Для диагностики РА используют
критерии Американской ревматологической ассоциации (1987).
1. Утренняя скованность в области суставов или околосустав-
ных тканей, сохраняющаяся не менее 1 ч.
2. Артрит 3 или более суставов: припухание или выпот, уста-
новленные врачом, по крайней мере в 3 суставах. Возможно
поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланго-
вых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья,
локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей: припухлость как минимум одной
из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых
и проксимальных межфаланговых.
4. Симметричный артрит: сходное, но без абсолютной симмет-
рии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых,
проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки (установленные
врачом), локализующиеся преимущественно на выступаю-
щих участках тела, разгибательных поверхностях или в око-
лосуставных областях.
6. Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора
в крови любым методом.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 315
7. Рентгенологические изменения, типичные для РА: эрозии
или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп,
наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.
Диагноз РА выставляют при наличии четырех и более критери-
ев (при этом критерии с первого по четвертый должны сохраняться
как минимум в течение 6 недель). Чувствительность критериев со-
ставляет 91–94 %, а специфичность — 89 %.
Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит. Серопо-
зитивный. Степень активности II. Рентгенологическая стадия IIА.
Функциональная недостаточность II.
Дифференциальная диагностика. Диагноз РА необходимо подоз-
ревать при развитии симметричного эрозивного серопозитивного
олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней ско-
ванностью. Для подтверждения диагноза устанавливают наличие
диагностических критериев РА, определяют ревматоидный фактор
в крови и проводят рентгенографию суставов кистей и стоп.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится с
другими заболеваниями суставов и ДЗСТ. В дифференциально-диа-
гностический круг входят: остеартроз, СКВ, подагра, псориатичес-
кий артрит, анкилозирующий спондилит, синдром или болезнь Рей-
тера, острая ревматическая лихорадка, инфекционный септический
артрит, вирусный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена.
Болезнь Бехчета проявляется рецидивирующими болезненны-
ми язвами на слизистых оболочках рта и половых органов, воспа-
лительным поражением глаз (увеит).
Первым и наиболее частым признаком является рецидивирую-
щий афтозный стоматит. Крайне болезненные, обычно множест-
венные афты локализуются на слизистой оболочке губ, щек, языка,
глотки. Язва заживает в течение нескольких дней или недель без
грубых рубцовых изменений.
В 50 % случаев болезни развивается моноартрит с преимущест-
венным поражением крупных суставов. Возможно развитие сино-
вита, кожного васкулита, поражение ЦНС (менингоэнцефалит).
Характерен положительный тест патергии (тест патергии — ре-
акция кожи на укол стерильной иглой, а именно в виде появления
в этом месте через 24–48 ч высыпания размером 3–10 мм).
Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — хрониче-
ское воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего
слюнных и слезных, с постепенным развитием их секреторной недо-
статочности в сочетании с различными системными проявлениями.
https://t.me/med1917
316 Внутренние болезни
Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду при-
знаков:
i сухой кератоконъюнктивит;
i ксеростомия и/или паренхиматозный паротит;
i заболевание, в патогенезе которого участвуют аутоиммун-
ные реакции.
Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз
«сухого» синдрома, болезни Шегрена, всех трех признаков — синд-
рома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Синдром Шегрена
распознается у 9–34 % больных РА, главным образом с системны-
ми проявлениями.
Для клинической картины болезни Шегрена характерно наличие:
i артралгий, реже неэрозивного артрита мелких суставов кис-
тей рук;
i рецидивирующего паротита или постепенного увеличения
слюнных желез;
i сухости слизистых полости рта (носоглотки) и быстрое раз-
витие множественного, преимущественно пристеночного,
кариеса зубов;
i рецидивирующего хронического конъюнктивита;
i проявлений синдрома Рейно.
Артрит отмечается примерно у трети пациентов с болезнью
Шегрена, по локализации поражения сходен с ревматоидным арт-
ритом, но выражен обычно слабее и редко приводит к деструктив-
ным изменениям суставов.
Увеличение околоушных слюнных желез (паренхиматозный
паротит) может сопровождаться болями, повышением температуры
тела. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-
дифузная или диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в
сочетании с атрофией железистой ткани. При лабораторных иссле-
дованиях отмечается стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/ч),
наличие РФ (у 70 % пациентов). Высокоспецифичны для болезни
Шегрена выявляемые методом иммунодиффузии преципитиру-
ющие антитела к ядерным антигенам (SS-B-антитела). Синдром
Шегрена распознается у 9–34 % больных РА, прежде всего с си-
стемными проявлениями.
Лечение. Основные цели терапии: уменьшение выраженности
симптомов; предотвращение деструкции, нарушений функции и
деформации суставов; достижение ремиссии и сохранение качест-
ва жизни; увеличение продолжительности жизни.
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 317
Показания к госпитализации: подбор базисных противовоспали-
тельных препаратов; наличие стойкого воспалительного процесса
в суставах (или обострение болезни), несмотря на лечение базис-
ными противовоспалительными препаратами; наличие и развитие
системных проявлений; подозрение на развитие интеркуррентной
инфекции; септический артрит, требующий проведения антибак-
териальной терапии; проведение реконструктивных операций на
суставах.
Немедикаментозное лечение. Диета. Необходимо включать
в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных
жирных кислот, например рыбьего жира (приводит к снижению
воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно
витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты
(снижение уровня гомоцистеина в крови). Пациенту желательно
иметь идеальную массу тела.
Лечебная физкультура — один из важных компонентов лечения
РА. Необходимо инструктировать больного о необходимости еже-
дневных упражнений.
Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности за-
болевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение
проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии
ремиссии. Применение естественных лечебных факторов (грязи,
морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие
источники) проводят в санаториях средней полосы России или на
курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибал-
тики.
Ортопедические пособия — приспособления (преимущест-
венно из термопластических материалов), удерживающие сустав в
правильном положении (например, шины для запястья; корсет для
шеи), ортопедическая обувь.
Лекарственная терапия. Современный стандарт лечения РА тре-
бует ранней диагностики заболевания для быстрого назначения
агрессивной терапии (например, метотрексат в сочетании с ГКС).
Для лечения длительно текущего РА назначают высокие дозы или
комбинации базисных противовоспалительных препаратов.
Применение НПВС и ГКС является симптоматической тера-
пией и способствует быстрому уменьшению боли и воспаления
в суставах и улучшению их функции.
Отличительная черта базисных противовоспалительных препа-
ратов — непосредственное влияние на основные патогенетические
https://t.me/med1917
318 Внутренние болезни
механизмы, составляющие сущность РА, что приводит к устране-
нию воспалительных нарушений и торможению деструкции сус-
тавов.
Симптоматическая терапия. К основным средствам симптома-
тической терапии относятся НПВС, позволяющие уменьшить боль
и воспаление в суставах.
НПВС не влияют на прогрессирование поражения суставов
и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
Эффективность НПВС должна оцениваться в течение 2 недель
приема. Монотерапию НПВС можно проводить только в течение
короткого времени (не более 6 недель) до подтверждения диагноза
РА. После этого НПВС следует обязательно сочетать с базисными
противовоспалительными препаратами. Необходим тщательный
мониторинг побочных эффектов НПВС, особенно со стороны
ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции
тромбоцитов), АД.
НПВС существенно не различаются по эффективности, поэто-
му выбор конкретного лекарственного препарата должен основы-
ваться на профиле безопасности и стоимости.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 коксибы (целекоксиб, это-
рикококсиб), нимесулид (кокстрал, найз), мелоксикам (мовалис)
не уступают в эффективности неселективным ингибиторам ЦОГ-1
и ЦОГ-2 (ибупрофен, диклофенак), но реже вызывают поражение
ЖКТ. Ингибиторы ЦОГ-2 противопоказаны всем больным ИБС
или инсультом. Следует соблюдать осторожность при назначении
ингибиторов ЦОГ-2 больным с такими факторами риска заболе-
ваний сердца, как гипертензия, гиперлипидемия, диабет, курение,
также с заболеваниями периферических артерий.
Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата
весьма эффективный дополнительный метод лечения болевого
синдрома.
Выбор препарата и его лекарственной формы в этом случае
должен определяться с учетом локализации воспаления (синови-
альная оболочка или околосуставные мягкие ткани), механиче -
ского фактора (механический ритм болей при остеоартрозе, трав-
ма, дорсопатии), сосудистого и неврологического факторов.
Для лечения суставного синдрома, сопровождающегося синови-
том, ночными болями, кратковременной утренней скованностью,
миозитом и другими состояниями с воспалительной компонен-
той, рекомендуется использовать кремы, мази и гели, содержащие
https://t.me/med1917
Заболевания суставов 319
НПВС, например бутадион, индометацин, пироксикам, диклофе-
нак, кетопрофен, ибупрофен. Важно подобрать оптимальную те-
рапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противово-
спалительный эффект.
При назначении препарата необходимо учитывать концент-
рацию действующего вещества. В этой связи препаратом выбора
является долгит (5 % крем или гель ибупрофена). Концентрация
кетопрофена в формах для наружного применения (фастум гель,
быструм гель, флексен, феброфид) составляет 2,5 %. Лекарствен-
ные формы диклофенака (вольтарен эмульгель, дикловит, дикло-
бене, диклоран) и нимесулида (найз гель) для местного примене-
ния содержат активное вещество в концентрации 1 %.
Для усиления локального противовоспалительного эффекта
средство должно наноситься многократно. Минимальным являет-
ся четырехкратное нанесение локального средства в течение суток.
Активное воспаление с максимально выраженными болями тре-
бует нанесения препарата до 6 раз. Кожа, имеющая температуру
чуть выше физиологической, обеспечивает лучшее проникновение
лечебного препарата. Поэтому перед нанесением мази, геля реко-
мендуется в течение 3–5 мин согреть участок кожи над суставом,
особенно у лиц пожилого возраста, когда проницаемость кожи
снижена.
Количество наносимого препарата определяется как величи-
ной сустава, так и количеством пораженных суставов. Поражение
крупных суставов (коленных или плечевых) со средневыраженным
болевым синдромом требует нанесения мази или геля в виде полос-
ки до 10 см, тогда как поражение средних суставов (голеностопных,
лучезапястных и локтевых) — до 5 см. Средство для местного ле-
чения наносится на область мелких суставов кистей и стоп общим
количеством до 2–3 см.
При заболеваниях суставов, сопровождающихся выраженным
воспалением синовиальной оболочки (синовит), препараты, со-
держащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, кап-
сикам, эспол, эфкамон), не рекомендуются, так как они обладают
длительным согревающим эффектом, что может усилить выражен-
ность воспаления.
Глюкокортикостероиды (ГКС). Системная терапия ГКС. При
системном применении ГКС обычно быстро подавляют воспа-
ление при РА. Применение ГКС замедляет прогрессирование де-
струкции суставов.
https://t.me/med1917
320 Внутренние болезни
При отсутствии особых показаний доза ГКС при РА не долж-
на превышать 10 мг/сут в пересчете на преднизолон (2 таблетки).
Средние и высокие дозы ГКС применяют только при развитии тя-
желых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для
купирования некоторых побочных эффектов базисных противовос-
палительных препаратов. К низким относят дозы ГКС до 15 мг/сут
(в пересчете на преднизолон), средним — 15–30 мг/сут, высоким —
более 30 мг/сут (или более 0,5 мг/кг массы тела в сутки).
ГКС при РА следует применять только в комбинации с базисны-
ми противовоспалительными препаратами. В целях профилактики
остеопороза на фоне лечения ГКС обязателен прием препаратов
кальция и витамина D, а при высоком риске переломов антиостео-
поретических препаратов (бифосфонаты, кальцитонин).
Локальная терапия ГКС (инъекции в мягкие ткани и полость
сустава) имеет вспомогательное значение. Оказывает влияние
только на местное воспаление, причем временное. Показаниями
к внутрисуставным инъекциям ГКС служат признаки воспаления
в одном или нескольких суставах. В опорные суставы (коленный
и лучезапястный) не следует делать более 3 инъекций в год, в один
и тот же сустав — чаще одного раза в 3 месяца. Для внутрисустав-
ных инъекций используют триамцинолон, метилпреднизолон и
бетаметазон (дипроспан). Противопоказаниями для внутрисустав-
ных инъекций являются острый моноартрит (возможность бакте-
риальной этиологии), любые изменения кожи вблизи места пунк-
ции и нестабильность опорного сустава.
Базисная противовоспалительная терапия РА позволяет замед-
лить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потреб-
ность в НПВС и ГКС, улучшить качество и продолжительность
жизни. Рекомендуется раннее начало лечения базисными проти-
вовоспалительными препаратами (не позднее 3 месяцев от момен-
та появления симптомов или немедленно после постановки досто-
верного диагноза РА). Базисная противовоспалительная терапия
проводится длительно (часто практически постоянно) при условии
развития клинического эффекта и отсутствии побочных реакций.
Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью
лечения осуществляет врач-ревматолог или врач общей практики.
Базисные противовоспалительные препараты
1. Метотрексат. Доза составляет 7,5–20 мг 1 раз в неделю.
Эффект обычно развивается в течение первого месяца ле-
чения. При отсутствии эффекта дозу можно постепенно
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана