Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
Наиболее часто встречающийся вариант у пациентов пожилого и
старческого возраста - прогрессирующая стенокардия напряжения. В этом
случае у больного происходит увеличение числа и тяжести имевшихся в
течение длительного времени приступов стенокардии напряжения,
увеличение частоты, интенсивности загрудинных болей, отмечают снижение
эффекта нитроглицерина, увеличение потребности в нем. К этому варианту
следует относить и случаи, когда к стенокардии напряжения
присоединяются приступы стенокардии в покое. На ЭКГ появляются
изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения
сердечного ритма.
Постинфарктная (возвратная, периинфарктная) стенокардия -
возникновение или учащение приступов стенокардии через 24 ч и до 8 нед
после развития инфаркта миокарда. Часто ее разделяют на раннюю и
позднюю постинфарктную стенокардию. Сроки ее возникновения условно
ограничены 2 нед от момента развития инфаркта миокарда. Частота
постинфарктной стенокардии у пациентов старших возрастных групп
колеблется от 20 до 60%.
На третьем месте у пожилых пациентов регистрируется инфаркт миокарда
без зубца Q (мелкоочаговый). Диагноз в этих случаях основывается на
наличии типичного болевого синдрома, у пожилых - атипичного болевого
синдрома. При этом отмечают умеренное повышение активности КФК,
снижение или повышение сегмента ST выше изолинии и инверсии зубца Т.
Ближайший прогноз у больных с инфарктом миокарда без зубца Q
благоприятнее, чем у больных с зубцом Q. Однако эволюция инфаркта
миокарда без зубца Q более нестабильна и характеризуется возможностью
распространения некроза, что может существенно ухудшить прогноз. За
рубежом давно признано, что инфаркт миокарда без зубца Q стоит ближе к
нестабильной стенокардии, чем к трансмуральному инфаркту миокарда.
К впервые возникшей стенокардии относят стенокардию в течение месяца
с момента ее появления. Начало болезни имеет несколько вариантов.
Первые приступы коронарной боли могут возникнуть при физической
нагрузке и оставаться относительно стереотипными. В следующем варианте
приступы нагрузочной стенокардии быстро нарастают по частоте,
интенсивности, зачастую сочетаются с болями за грудиной в покое. Третий
вариант стенокардии характеризуется появлением спонтанных приступов
коронарной боли от 5 до 15 мин, иногда сочетающихся с приступами
стенокардии при нагрузке.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72
Другие варианты нестабильной стенокардии в пожилом возрасте
встречаются реже.
• Спонтанная стенокардия - возникновение одного или нескольких
длительных (более 15 мин) приступов коронарной боли в покое, устойчивых
к приему нитроглицерина, сопровождающихся изменениями ЭКГ типа
кратковременного повреждения или ишемии миокарда, но без признаков
его некроза.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) - для нее типичны
приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся
преходящими изменениями ЭКГ. Характерными являются тяжесть и
продолжительность приступа 10-15 мин и более, появление их в одно и то
же время суток (в ранние утренние часы), нередко их сопровождают
желудочковые нарушения сердечного ритма. Важнейшим диагностическим
признаком стенокардии Принцметала является подъем сегмента ST на ЭКГ
во время приступа боли, что отражает распространенную трансмуральную
ишемию миокарда. В межпри-ступном периоде больные могут
выдерживать значительные нагрузки. В основе этого типа стенокардии
лежит спазм как неизмененных, так и в значительной степени пораженных
атеросклерозом коронарных артерий. Прогноз неблагоприятный.
• Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 мес после успешной операции
аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики.
В 1989 г. Е. Braunwald предложил классификацию нестабильной
стенокардии, которая имеет большое клиническое значение в
гериатрической кардиологии (табл. 3.2).
Таблица 3.2. Классификация нестабильной стенокардии (Braunwald Е.,
1989)
Класс тяжести нестабильной
стенокардии
Клинические обстоятельства
класс А
(вторичная)
класс В
(первичная)
класс С
(постинфарктная)
I. Недавнее начало тяжелой
или прогрессирующей
стенокардии; в покое
стенокардии нет
IА
IВ
IС
II. Стенокардия покоя в
течение предшествующего
месяца, но не в течение
IIА
IIВ
IIС
73
последних 48 ч (стенокардия
покоя, подострая)
III. Стенокардия покоя в
течение предшествующих 48 ч
(стенокардия покоя, острая)
IIIА
IIIВ
IIIС
Классификация Е. Braunwald основана на следующих положениях:
а) оценке тяжести клинических проявлений;
б) наличии или отсутствии внекоронарных условий для ее развития;
в) выделении вариантов с преходящими изменениями ЭКГ и отсутствием их;
г) необходимости применить интенсивную терапию в зависимости от
тяжести нестабильной стенокардии;
д) первичности или вторичности ее происхождения. Предложенная
классификация позволяет разделить больных
нестабильной стенокардией на подгруппы в зависимости от риска развития
острого инфаркта миокарда: часть больных с нестабильной стенокардией
класса I могут лечиться амбулаторно, тогда как больные с классами II и III
нуждаются в госпитализации в блок интенсивной терапии. В лечении
больных с нестабильной стенокардией класса А важное место занимают
мероприятия, направленные на устранение внекоронарной причины,
вызвавшей ишемию миокарда, у больных с нестабильной стенокардией
классов В и С в первую очередь требуется интенсивная антиангинальная
терапия.
Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии. К
этому классу относят:
• больных со стенокардией напряжения (менее 2 мес), у которых
ангинозные приступы тяжелые или частые (>3 в сутки);
• больных с хронической стабильной стенокардией, у которых возникла
прогрессирующая стенокардия (то есть приступы внезапно стали более
частыми, продолжительными или стали возникать в ответ на меньшую, чем
раньше, нагрузку), но у которых в течение предшествующих 2 мес не было
приступов в покое.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74
Класс II. Стенокардия покоя, подострая. Это больные с одним или
несколькими ангинозными приступами в покое в течение предшествующего
месяца, но не в течение последних 48 ч.
Класс III. Стенокардия покоя, острая. У больных возникает один или
несколько ангинозных приступов в покое на протяжении последних 48 ч.
Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых
нестабильная стенокардия возникла вследствие определенной
внекоронарной причины, которая привела к усилению ишемии миокарда.
Причины вторичной нестабильной стенокардии можно разделить на две
группы (табл. 3.3).
Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых
нестабильная стенокардия развилась при отсутствии внесер-дечных
обстоятельств, усиливающих ишемию миокарда (перечисленных в классе А).
Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых
нестабильная стенокардия возникла в первые 2 нед после
документированного острого инфаркта миокарда.
В тех случаях, когда у больных наряду с коронарной болью имеется подъем
сегмента ST или острая (свежая) блокада левой ножки пучка Гиса, показано
незамедлительное применение тромболитиче-ской терапии (ТЛТ).
Таблица 3.3. Причины вторичной нестабильной стенокардии (по
классификации Е. Braunwald)
Уменьшение доставки кислорода
Увеличение
потребности в
кислороде
Сердечные
Коронарный атеросклероз
Гипертрофическая
кардиомиопатия
Коронарный спазм
Аортальный стеноз
Аортальный стеноз
Дилатационная
кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия
Тахикардия
Несердечные
Интоксикации (кокаин)
Гипертермия
Повышенная вязкость крови
Гипертиреоз
75
Анемия
Артериальная
гипертензия
Гипоксемия: бронхиальная астма, пневмония,
хроническая обструктивная болезнь легких, легочная
гипертензия, интерстициальный легочный фиброз,
синдром ночного апноэ
Артериовенозная
фистула
Полицитемия: лейкоз, тромбоцитоз,
гипергаммаглобулинемия
-
Больным с депрессией сегмента ST тромболитики не показаны.
Таким образом, нестабильная стенокардия включает неоднородную группу
ишемических синдромов, имеющих непродолжительную фазу в течении
ИБС. В настоящее время в большинстве случаев удается достигнуть
стабилизации в течение 7-10 дней. Вероятность развития острого инфаркта
миокарда наиболее высока, по определению E. Braunwald, в первые 48 ч
после начала острой нестабильной стенокардии.
Диагностика
Диагностические критерии нестабильной стенокардии
1. Клинические. В диагностике нестабильной стенокардии определяющее
значение имеет правильный и детальный опрос больного, раскрывающий
синдром стенокардии и причинную связь заболевания. Уделяется большое
внимание оценке характера боли, ее локализации, частоты в течение суток,
продолжительности, иррадиации, условий (причины) возникновения,
эффективности нитроглицерина и других антиангинальных препаратов.
2. Электрокардиографические. Наличие на ЭКГ признаков ишемии
миокарда во время приступа боли, сохраняющихся в межпри-ступный
период. Они заключаются в депрессии сегмента ST или, реже, в его
подъеме выше изоэлектрической линии, появлении высоких зубцов Т в
грудных отведениях, их инверсии или сочетании указанных изменений.
Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения
приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Нередко ЭКГ остается в
пределах нормы.
Суточное мониторирование ЭКГ позволяет зарегистрировать эпизоды
преходящей ишемии, как связанной с болью, так и безболевой формой
ишемии миокарда, установить их число, распределение в течение суток,
направленность смещения сегмента ST, величину этого смещения,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
76
продолжительность каждого ишемического эпизода, выявить нарушения
сердечного ритма.
3. Лабораторные. В периферической крови у пациентов с нестабильной
стенокардией иногда регистрируется лейкоцитоз, но не более 10 тыс. в 1
мм
3
.
Уровень активности кардиоспецифических ферментов (КФК, мио-
кардиальной фракции КФК, лактатдегидрогеназы, аспартатамино-
трансферазы) остается нормальным или не превышает 50% верхней
границы нормы. Тропонин Т является маркером повреждения сердечной
мышцы у больных с нестабильной стенокардией. Повышение уровня
тропонина Т (0,55-3,1 мкг/л) может быть длительным или
кратковременным. Чаще всего он определяется в крови у тех больных, у
которых последний приступ в покое развился в течение ближайших 48 ч,
или у пациентов при наличии изменений конечной части желудочкового
комплекса ЭКГ, особенно - преходящих изменений сегмента ST.
4. Эхокардиография. При ЭхоКГ нередко выявляются нарушения
подвижности ишемизированных участков миокарда со снижением
сегментарной сократимости, причем степень этих изменений напрямую
зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. По мере
стабилизации течения ИБС нарушения сократимости исчезают или
уменьшается их выраженность.
5. Радионуклидные исследования. Сцинтиграфия миокарда с Тс99m
пирофосфатом дает возможность отдифференцировать острый инфаркт
миокарда и нестабильную стенокардию. Очаговое накопление
патогномонично для инфаркта миокарда, диффузное регистрируется при
нестабильной стенокардии с одинаковой частотой как после ангинозного
приступа, так и во внеприступный период, более чем у 80% пациентов.
6. Коронарная ангиография. Коронарная ангиография позволяет оценить
локализацию, степень и распространенность атеросклеротического
поражения коронарного русла, документировать спазм, тромбоз венечных
артерий, определить нарушение функции левого желудочка
(вентрикулография).
Наиболее неблагоприятны у пожилых пациентов в прогностическом плане
поражения ствола левой коронарной артерии и многососудистые
поражения. Особенностями рентгеноморфологии коронарных артерий при
нестабильной стенокардии у пожилых являются большое число
77
осложненных сужений, к которым относятся эксцентрические стенозы с
неровными и/или подрытыми контурами, интралюминальные дефекты
контрастирования, протяженные поражения с чередованием участков
сужения и патологического расширения сосуда, а также признаки
внутрикоронарного тромбоза: пристеночная задержка контрастного
вещества, ячеистый рисунок стенозированного отдела артерии или
неравномерность заполнения артерии, при наличии окклюзии - плохое
вымывание контрастного вещества с места. Обычно коронарную
ангиографию проводят после стабилизации состояния, с учетом согласия
больного, при необходимости проведения чрескожной транслюми-нальной
ангиопластики (ЧТКА) или операции аортокоронарного шунтирования.
Лечение
Все больные нестабильной стенокардией подлежат неотложной
госпитализации в палаты интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно
с лечением выполняют запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови,
определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности
ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда, проводят круглосуточное клиническое и
мониторное наблюдение.
Медикаментозное лечение
Главными задачами лечения являются купирование болевого синдрома,
предупреждение развития острого инфаркта миокарда и связанных с ним
осложнений, а также профилактика повторных приступов стенокардии,
поэтому лечение следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты.
Ацетилсалициловую кислоту назначают в первоначальной разовой дозе 325
мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения
раннего антитромбо-цитарного эффекта, который наступает через 10-15
мин. В последующие дни ацетилсалициловую кислоту принимают по 160
мг/сут после еды, запивают достаточным количеством воды. При раннем
назначении лекарственного средства число развившихся инфарктов
миокарда снижается более чем на 50% по сравнению с плацебо.
Ацетилсалициловая кислота используется у всех больных нестабильной
стенокардией при отсутствии противопоказаний. Известно, что наиболее
широкое применение ацетилсалициловой кислоты ограничивается ее
существенным недостатком - она способна вызывать поражение слизистой
оболочки желудка с воспалительной ее реакцией, образование эрозий и
язв; в этом случае рекомендованы препараты ацетилсалициловой кислоты,
покрытые энтеросолюбильной оболочкой (Аспирин кардио
♠
), которая
растворяется в кишечнике.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78
При лечении нестабильной стенокардии назначают низкомолекулярные
гепарины [надропарин кальция (Фраксипарин
♠
), далтепарин натрия и др.],
которые тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они
имеют ряд положительных характеристик по сравнению с обычным
гепарином. Их биодоступность после подкожного введения значительно
превышает биодоступность нефракциониро-ванного гепарина, они более
предсказуемы по антикоагулянтному действию, их использование требует
меньшего лабораторного контроля.
Возможно использование антитромбоцитарных агентов - бло-каторов
тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa (БГР IIb/IIIa) - в
лечении больных нестабильной стенокардией. БГР IIb/IIIa угнетают
агрегацию тромбоцитов на ее конечных этапах независимо от вызывающей
ее причины.
Для купирования болевого синдрома в гериатрической практике больному
назначают нитроглицерин в половинной дозе (1/2 от таблетки 0,5 мг под
язык), через 10-15 мин прием его можно повторить. Плохая переносимость
нитроглицерина у лиц старших возрастов связана с выраженным снижением
артериального давления.
В связи с этим важно объяснить пожилому пациенту необходимость
использования малой дозы нитроглицерина и для профилактики
ортостатического коллапса принять лекарство в горизонтальном положении.
При недостаточном эффекте проводят нейролептаналгезию, как и при
инфаркте миокарда. Одновременно назначают внутривенные инфузии
нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина
[1% раствор нитроглицерина (Перлинганита
♠
) или изосорбида динитрата
(Изокета
♠
)] составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин дозу
увеличивают на 10-15 мкг/мин, не допуская снижения систолического АД
менее 100-90 мм рт.ст. При исходной АГ снижение систолического АД
проводят в пределах 15-20%. Инфузии нитроглицерина делают в течение 1-
2 сут. Непрерывную инфузию гепарина проводят в течение 48-72 ч с
постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем
из расчета 1000-1300 ЕД/ч под контролем активированного частичного
тром-бопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от
кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭхоКГ, сцинтиграфия
миокарда. Проводят круглосуточное клиническое и мониторное
наблюдение.
79
При лечении нестабильной стенокардии у пациентов старших возрастов
применяют β-адреноблокаторы. Они способствуют устранению ишемии
миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения,
уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек,
являются профилактическими агентами по отношению к углублению,
расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других
бляшек, обладают антиаритмическим действием. Сочетание β-
адреноблокаторов с ацетилсалициловой кислотой, гепарином дает
надежный эффект. Исследования, выполненные в Институте геронтологии
Академии медицинских наук в 80-х годах прошлого века, показали
целесообразность использования малых и средних доз β-адреноблокаторов.
Особенно эти препараты показаны в случае, когда у больных с нестабильной
стенокардией имеется гиперактивность симпатической нервной системы,
проявляющаяся тахикардией, АГ, нарушением ритма.
Перевод больных из отделения интенсивной терапии в коечное отделение
осуществляется обычно на 2-3-и сутки, после стабилизации состояния. На
10-15-е сутки стабильного течения болезни и освоения общего
двигательного режима больным пожилого возраста назначают лечебную
физкультуру.
Хирургическое лечение
В случаях, когда в течение 48-72 ч, несмотря на активную терапию, приступы
стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, появляются
показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждается вопрос
о хирургическом лечении.
Операция аортокоронарного шунтирования показана при наличии стеноза
ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух
основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой
ветви; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с
дисфункцией левого желудочка (ФВ - 3550%). После хирургического
вмешательства у 80% больных улучшается клиническое состояние, а у 63%
исчезает синдром стенокардии. При этом периоперационные инфаркты
миокарда развиваются у 4,8-9,3% пациентов, летальность - 0,9-1,8%.
Альтернативой оперативному лечению нестабильной стенокардии в
настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с
использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее
выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50%
просвета сосуда. Поскольку у 3-9% больных во время ЧТКА может наступить
расслоение интимы, разрыв коронарной артерии, возникает срочное
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
80
показание оперативного лечения. В связи с этим одним из условий
выполнения ангиопластики является готовность кардиохирургической
бригады для выполнения экстренного аор-токоронарного шунтирования.
Необходимо предварительное согласие больного на оперативное лечение в
случае неудачи ЧТКА. Хорошие непосредственные результаты после ЧТКА
отмечаются у 85-90% больных, у 60% исчезают симптомы ИБС. В 5-7%
развивается инфаркт миокарда, летальность менее 1%.
3.6. Инфаркт миокарда у пожилых пациентов
Острый инфаркт миокарда - острое повреждение (некроз) миокарда
вследствие ишемии. Для диагностики острого инфаркта миокарда, не
связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или
операцией коронарного шунтирования, следует документировать
повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза
миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум
однократно должно превышать 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.
Критерии острой ишемии миокарда для диагностики острого инфаркта
миокарда (достаточно наличия хотя бы одного):
• симптомы ишемии миокарда;
• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические
изменения ЭКГ;
• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
• подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков
миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной
сократимости в виде изменений, характерных для ишемической этиологии;
• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или
на аутопсии.
Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда:
• остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в
двух смежных отведениях ЭКГ ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением
отведений V
2
-V
3
, где элевация сегмента ST должна составлять ≥0,2 мВ у
мужчин в возрасте 40 лет и старше, ≥0,25 мВ у мужчин моложе 40 лет или
0,15≥ мВ у женщин (при отсутствии ГЛЖ или блокаде левой ножки пучка
Гиса);
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана